3D-PDUS评估胎儿肾脏对胎儿生长受限的诊断价值

[摘要]目的探讨三维能量多普勒超声（three-dimensionalpowerDopplerultrasound，3D-PDUS）对胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）的诊断价值。方法选取2021年9月至2023年12月于温州市人民医院产检并分娩的孕晚期孕妇120例为研究对象，经临床和超声证实的FGR孕妇50例纳入病例组，胎儿宫内发育正常的孕妇70例纳入对照组，比较两组胎儿的肾脏容积和肾脏血流参数，比较两组孕妇的妊娠结局和围产期情况。绘制受试者操作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线）并计算曲线下面积（areaunderthecurve，AUC），评价各血流参数对FGR的诊断效能。结果病例组胎儿的肾脏体积/孕周、肾脏血管化指数、血管化-血流指数、肾动脉收缩期峰值流速均显著低于对照组，肾动脉收缩期峰值流速/舒张末期血流速度比值、搏动指数、阻力指数均显著高于对照组（P<0.05）；两组胎儿的肾脏血流指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。ROC曲线结果显示，肾脏体积/孕周和肾动脉收缩期峰值流速的诊断效能较高，而联合应用的诊断效能最高，AUC为0.89。病例组的低出生体重儿发生率显著高于对照组，新生儿Apgar评分显著低于对照组（P<0.01）。结论使用3D-PDUS定量分析参数评估肾脏容积和血液灌注情况可预测FGR，有利于早期诊断FGR并指导临床干预，有效减少不良妊娠结局。

[关键词]胎儿生长受限；肾动脉；肾脏容积；肾脏血流参数；妊娠结局

[中图分类号]R445.1；R714.5[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.007

Diagnosticvalueof3D-PDUSassessmentoffetalkidneyforfetalgrowthrestriction

WANGQinxiao，ZHANGWen，YOULiyi，YANGSisi，CHENHaiying，JIAOYan

DepartmentofGynecologyandObstetricsUltrasound，WenzhouPeople’sHospital，Wenzhou325000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethediagnosticvalueofthree-dimensionalpowerDom9cmWiwIFVFAGlGRaj+qkw==pplerultrasound（3D-PDUS）infetalgrowthrestriction（FGR）.MethodsAtotalof120pregnantwomeninthethirdtrimesterwhoweregivenbirthinWenzhouPeople’sHospitalfromSeptember2021toDecember2023wereselectedasstudyobjects，50pregnantwomenwithFGRconfirmedbyclinicalandultrasoundwereincludedincasegroup，and70pregnantwomenwithnormalfetaldevelopmentwereincludedincontrolgroup.Therenalvolumeandrenalbloodflowparametersofthefetusesintwogroupswerecompared.Thepregnancyoutcomesandperinatalconditionsoftwogroupswerecompared.Receiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasplottedtocalculatetheareaunderthecurve（AUC），andthediagnosticefficacyofvariousbloodflowparametersforFGRwasevaluated.ResultsTherenalvolume/gestationalweek，renalvascularizationindex，vascularizationflowindexandrenalarterypeaksystolicvelocityofthefetusesincasegroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup，whilerenalarterypeaksystolicvelocity/enddiastolicvelocity，pulsationindexandresistanceindexweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinrenalflowindexbetweentwogroups（P>0.05）.ROCcurveresultsshowedthatthediagnosticefficacyofrenalvolume/gestationalweekandrenalarterypeaksystolicvelocitywerehigher，whilethediagnosticefficacyofcombinedapplicationwasthehighest，withanAUCof0.89.Therateoflowbirthweightinfantsincasegroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup，andneonatalApgarscorewassignificantlylowerthanthatincontrolgroup（P<0.01）.Conclusion3D-PDUSquantitativeanalysisparametersevaluatedrenalvolumeandbloodperfusioncouldpredictFGR，whichisconducivetoearlydiagnosisofFGRandguideclinicalintervention，andeffectivelyreduceadversepregnancyoutcomes.

[Keywords]Fetalgrowthrestriction;Renalartery;Renalvolume;Renalbloodflowparameter;Pregnancyoutcome

胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）在产科临床中常见，通常指胎儿在宫内生长发育指标未达到预期值的状态[1]。中国FGR的发病率约为6.39%，FGR可增加早产和产时窒息的发生率。FGR的治疗原则在于寻找病因、促进胎儿生长发育、加强胎儿监测或适时终止妊娠[2]。因此，早期诊断FGR至关重要，可针对性给予早期干预和处理，提高围生儿出生质量。既往多通过测量胎儿大小诊断FGR，但对某些月经周期不规律的孕妇常会导致误判。随着彩色多普勒超声和三维能量多普勒超声（three-dimensionalpowerDopplerultrasound，3D-PDUS）的日益普及，能否利用该技术诊断胎儿宫内发育状况成为新课题。正常胎儿各器官体积随孕周的增加而逐渐增大，肾脏亦是如此。胎儿肾脏血管发育程度对肾脏血液循环至关重要[3]。本研究比较孕晚期FGR胎儿与健康胎儿的肾脏容积、肾脏多血流参数，为临床提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2021年9月至2023年12月于温州市人民医院产检并分娩的孕晚期FGR孕妇50例纳入病例组。纳入标准：①妊娠28～36周；②单胎妊娠；③连续3周测量宫高和腹围低于第10百分位；④超声检查胎儿头围与腹围之比小于同孕周正常平均值的第10百分位，或胎儿双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨的综合评估小于同胎龄的两个标准差。排除标准：①胎龄范围超出临床研究者；②合并严重的全身性疾病；③孕前或孕期有不良药物使用史，暴露于辐射或其他有害因素者；④合并高血压、糖尿病等并发症；⑤不能参与整个过程者。选取同期70例正常孕妇纳入对照组，孕妇宫高、腹围与孕周一致；超声检查胎儿双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨的综合评价与孕周一致；孕妇身体健康，孕期无高血压、糖尿病等并发症。病例组孕妇年龄22～40（29.64±4.17）岁，孕周28～36（32.44±3.82）周；对照组孕妇年龄22～42（30.53±4.49）岁，孕周28～36（31.65±3.17）周；两组孕妇的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有孕妇均知情同意；本研究经温州市人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：2021-283）。

1.2研究方法

1.2.1超声检查仪器采用GEVolusonE8型超声诊断仪，探头选择二维腹部凸阵列（C1-5-D）和三维腹部凸阵列容积探头（RAB6-D），频率分别为3.5～5.0MHz和2.0～8.0MHz。

1.2.2二维超声检查孕妇仰卧位，对胎儿结构和附属物进行全面检查。测量胎儿生长相关指标，包括双顶径、头围、腹围、股骨和肱骨，并使用仪器的产科软件验证胎龄。以上操作均由一位具有多年工作经验的超声医生完成。

1.2.3各参数检测胎儿肾脏容积和肾脏能量参数的检测如下：使用3D-PDUS，调节增益及深度，直至清晰显示胎儿近场侧肾边界，应用3D预扫描功能观察并调节将三维容积感兴趣区域覆盖整个肾脏，最后通过虚拟器官计算机辅助分析软件，每30°选取一个切面，共6个切面，手动勾画病变区的包络线，计算机生成三维能量多普勒直方图，自动计算并记录肾脏体积（renalvolume，RV）、肾脏内血管化指数（vascularizationindex，VI）、血流指数（flowindex，FI）、血管化-血流指数（vascularizationflowindex，VFI）。胎儿肾动脉参数的检测：取胎儿肾脏的近场侧，多普勒声束与血管之间的角度应尽可能<30°，当界面出现5～6个一致且稳定的波形后冻结测量。测试指标包括收缩期峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）、收缩期峰值流速/舒张末期血流速度比值（peaksystolicvelocity/enddiastolicvelocity，S/D）、搏动指数（pulsationindex，PI）和阻力指数（resistanceindex，RI）。

1.2.4妊娠结局和围产期情况比较两组低出生体重儿、早产、产后出血、产褥期感染、Apgar评分等指标。

1.3统计学方法

采用SPSS26.0统计软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。绘制受试者操作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线）并计算曲线下面积（areaunderthecurve，AUC），评估有效参数在诊断FGR中的有效性。

2结果

2.1两组胎儿的肾脏容积及能量参数比较

由于RV随孕周增大而增大，为比较参数的准确性，故以RV与孕周的比值作为参数。病例组胎儿的RV/孕周、肾脏VI、肾脏VFI均显著低于对照组（P<0.05）；两组胎儿的肾脏FI比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组胎儿的肾脏容积及能量多普勒典型图像见图1。

2.2两组胎儿的肾动脉参数比较

病例组胎儿的肾动脉PSV显著低于对照组，肾动脉S/D、PI、RI均显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3各指标的诊断效能

使用ROC曲线计算AUC，单项指标以RV/孕周的诊断有效性最高，AUC为0.84，其次为肾动脉PSV，AUC为0.75，所有指标联合诊断的有效性最大，AUC达0.89，见表3、图2。

2.4两组孕妇的妊娠结局及围产期情况比较

病例组的低出生体重儿发生率显著高于对照组，新生儿Apgar评分显著低于对照组（P<0.01），见表4。

3讨论

FGR是指胎儿受多种病理性因素影响导致宫内发育不足、缓慢的情况，属于产科常见并发症，也是导致围产儿死亡的常见原因[4]。随着中国剖宫产、人工流产、高龄妊娠的增多，FGR的检出率也不断升高[5]。超声是诊断FGR最常用的方法。然而，如果仅基于产前检查和身体发育指标易出现误诊、漏诊。肾脏是出生前维持胎儿生长发育的重要器官，且胎儿肾脏血流丰富，是判断胎儿在子宫内健康状况的最重要器官之一。因此，本研究使用3D-PDUS评估FGR胎儿与正常胎儿在肾脏灌注和血管形成方面的差异，目的是评估该技术在诊断FGR胎儿中的价值。

3D-PDUS技术对低速血流的探测敏感度较高，可定量分析靶器官或组织的血流信息，获得客观、准确的数据[6]。近年来，3D-PDUS在妇科的应用越来越多，如子宫内膜容受性和卵巢功能评估等。一项前瞻性纵向研究显示，在孕32～36+6周阶段，VI和VFI对预测FGR有一定价值[7]。肾脏的血液供应是影响发育的重要因素之一，肾脏是微循环受损后最早被波及的脏器[8]。病例组胎儿的肾脏体积明显小于对照组，表明FGR胎儿组织灌注受影响，导致肾脏无法达到预期的生长速度，通过监测肾脏血流动力学变化可预测肾脏损害程度，因此孕期需加强对胎儿肾脏的血流监测，必要时及时终止妊娠，避免不良预后发生。病例组胎儿的VI和VFI显著低于对照组，表明肾脏内血管数量减少，肾血管化明显下降，导致肾脏血液灌注不足，与既往研究结果相符。然而，两组胎儿的FI并无显著差异，可归因于FI只反映血流强度，而非灌注程度。因此，3D-PDUS可有效反映血液循环和物质交换的状态，及时反馈胎儿宫内发育状态。

胎儿肾脏血流灌注丰富，肾动脉血流参数可反映肾脏血供情况[9]。肾动脉RI、PI及S/D作为评价妊娠晚期胎儿肾脏血流动力学的指标，可反映肾血管床的阻力状态[10]。当发生胎儿窘迫时，为优先保障心、脑等重要脏器的血流供应，肾血管收缩，血流量减少，导致阻力指标升高[11]。本研究显示，病例组胎儿的肾动脉PSV低于对照组，而S/D、PI和RI均高于对照组，与既往研究结果一致，表明当宫内缺氧发生时，出现胎儿血流再分配，舒张期肾动脉血流量和肾灌注量减少，阻力增加，随着缺氧的加重，可导致舒张末期血流消失或出现反向血流。ROC曲线显示单一指标中RV/孕周的诊断效能最高，说明随着孕周的增大，FGR胎儿肾脏容积的增长越来越慢，预示肾脏的血液和能量供应越来越差；其次肾动脉PSV也是相对较好的指标，且在没有三维容积探头情况下，通过测量肾动脉指标也是被推荐的方法之一。所有指标联合应用的诊断效能最高，AUC为0.89，故联合应用各有效指标可提高诊断效能，及时反馈宫内胎儿状况。

本研究发现，病例组低出生体重儿发生率高于对照组，新生儿Apgar评分低于对照组，表明FGR可增加不良妊娠结局，缺血缺氧不仅影响胎儿宫内生长，也影响新生儿出生质量，应加强对FGR孕妇的管理及新生儿的关注。两组孕妇的早产、产后出血和产后感染发生率无显著差异，表明FGR不会提前发动分娩，也不增加产后出血和感染的风险。

综上，3D-PDUS定量分析参数评估肾脏体积和血6DcN8OPvIFXcQFk/TAm8MsY7bQ1Rh+wrzWDY9ahXav8=液灌注可预测FGR，多个参数的联合应用具有更高的诊断价值，有利于FGR的早期筛查和诊断，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–07–04）

（修回日期：2024–08–29）