多角度观察腔静脉异常胎儿的产前诊断及预后影响因素

摘要：目的" 多角度观察腔静脉异常胎儿的产前诊断及预后分析，为母胎一体化管理提供经验。方法" 回顾性分析中国科学技术大学附属第一医院2021～2023年行超声心动图检查并在该院出生的胎儿共105例，根据腔静脉是否发育异常将胎儿分为腔静脉异常胎儿组（n=51）和腔静脉正常胎儿组（n=54），分析两组胎儿的常规产前资料、妊娠结局，探讨腔静脉异常胎儿不良妊娠结局的影响因素。结果" 腔静脉异常胎儿与正常胎儿的不良妊娠结局差异有统计学意义（Plt;0.05），腔静脉异常胎儿不良妊娠结局发生率高于正常胎儿；孤立性腔静脉异常胎儿、合并心内异常胎儿、合并心外异常胎儿三者不良妊娠结局的差异有统计学意义（Plt;0.05），孤立性腔静脉异常胎儿与合并心内异常胎儿不良妊娠结局的差异有统计学意义（Plt;0.05），孤立性腔静脉异常胎儿与合并心外异常胎儿、合并心外异常胎儿与合并心内异常胎儿不良妊娠结局的差异无统计学意义（Pgt;0.05）；孕妇年龄，妊娠期常见并发症与腔静脉异常胎儿不良妊娠结局无相关性（Pgt;0.05），合并心内畸形是腔静脉异常胎儿不良妊娠结局重要影响因素（Plt;0.05）。结论" 腔静脉异常胎儿与腔静脉正常胎儿的不良妊娠结局有差异，合并心内畸形是腔静脉异常胎儿不良妊娠结局危险因素。

关键词：腔静脉异常胎儿；不良妊娠结局；影响因素

Prenatal diagnosis and prognostic analysis of fetuses with vena cava anomalies observed from multiple perspectives

LI Zhuqin， YANG Dongmei， HUANG Xiangyang， WANG Yuting， HE Xiaoyan， WANG Chunlin

Echocardiography Room， The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei 230000， China

Abstract： Objective To observe the prenatal diagnosis and prognosis analysis of vena cava anomalies fetuses from multiple perspectives， and to provide experience for integrated maternal-fetal management. Methods A total of 105 fetuses born in the first affiliated Hospital of University of Science and Technology of China from 2021 to 2023 were retrospectively analyzed. According to the abnormal development of vena cava， the fetuses were divided into two groups： abnormal vena cava group （n=51） and normal vena cava group （n=54）. The routine prenatal data and pregnancy outcome of the two groups were analyzed to explore the influencing factors of adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava. Results There was significant difference in adverse pregnancy outcome between abnormal vena cava fetus and normal fetus （Plt;0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava fetus was higher than that of normal fetus. There was significant difference in adverse pregnancy outcome among isolated vena cava abnormal fetus， intracardiac abnormal fetus and extracardiac abnormal fetus （Plt;0.05）. There was significant difference in adverse pregnancy outcome between isolated vena cava abnormal fetus and intracardiac abnormal fetus （Plt;0.05）. There was no significant difference in adverse pregnancy outcome between isolated vena cava abnormal fetus and extracardiac abnormal fetus， extracardiac abnormal fetus and intracardiac abnormal fetus （Pgt;0.05）. There was no significant correlation between maternal age， common complications during pregnancy and adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava fetus （Pgt;0.05）. Intracardiac malformation was an important influencing factor of adverse pregnancy outcome of abnormal vena cava fetus （Plt;0.05）. Conclusion The adverse pregnancy outcomes of fetuses with vena cava anomalies differed from those of normal fetuses， and the combination of intracardiac malformations was a risk factor for the adverse pregnancy outcomes of fetuses with vena cava anomalies.

Keywords： abnormal vena cava fetus; adverse pregnancy outcome; influencing factors

我国腔静脉异常发病率占胎儿先天性心血管畸形的5%～8%［1］。腔静脉异常是胚胎时期胎儿主静脉系统发育异常所致，包括上腔静脉异常连接和下腔静脉异常连接[2]。产前筛查下腔静脉异常对患儿以后术前指导、肿瘤分期，以及对可能导致一些特发下肢深静脉血栓的提示有重要作用［3-5］；产后对永存左上腔静脉的新生儿进行外周静脉穿刺中心静脉置管时可避免导管异位于永存左上腔静脉内，从而降低外周静脉穿刺中心静脉置管相关并发症的发生风险［6］。不同类型腔静脉异常胎儿预后差异较大，有研究发现孤立性下腔静脉异常预后良好［7］，但要密切随访［8］。对此，有研究提出适当增加胎儿超声心动检查频次，以免漏诊心内畸形［9］。但这些研究大部分集中于胎儿产前超声诊断，忽略了孕妇可能对胎儿造成的影响。有研究发现随着孕产妇年龄及产次的增加，妊娠期并发症及妊娠不良结局的风险随之增加［10］，有研究发现妊娠期糖尿病会增加胎儿不良妊娠结局风险［11］，而妊娠期并发症、年龄是否对腔静脉异常胎儿的妊娠结局有影响并未有进一步研究。基于此，本研究收集孕妇及胎儿的产前资料，多角度观察腔静脉异常胎儿的产前诊断及预后影响因素，为母胎一体化管理提供经验。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

选取中国科学技术大学附属第一医院2021～2023年行超声心动图检查并在该院出生的胎儿共105例，根据腔静脉是否发育异常将胎儿分为腔静脉异常胎儿组（n=51）和腔静脉正常胎儿组（n=54），腔静脉异常胎儿组孕妇年龄24～39（30.1±3.2）岁，正常胎儿组孕妇年龄24～40（30.6±3.4）岁；均为单胎。纳入标准：妊娠20～32周；临床资料完整；胎儿心脏超声图像质量清晰。排除标准：双胎及以上妊娠；临床资料不详；胎儿心脏超声图像质量不佳；产前致死性畸形。本研究通过医院伦理委员会批准（审批号：2024-RE-55），所有病例均经产后证实。

1.2" 仪器与方法

采用GE E10彩色多普勒超声诊断仪，选用凸阵探头，根据国际妇产科超声学会胎儿心脏筛查操作指南要求检查胎儿心脏［12］。病例收集方法：通过超声报告系统收集在中国科学技术大学附属第一医院行胎儿超声心动图检查的超声图像资料，通过HIS系统病历查询胎儿产检资料及胎儿妊娠结局。腔静脉发育异常超声诊断：腔静脉异常通常采用四腔心切面、三血管切面、腹部横切面、腹部冠状切面进行诊断。上腔静脉异常连接包括永存左上腔静脉和右上腔静脉连接到左心房；下腔静脉异常连接包括下腔静脉离断并奇静脉或半奇静脉异位连接、肾后段左下腔静脉及双下腔静脉。妊娠结局：分为正常妊娠和不良妊娠；不良妊娠结局判定：流产、引产、死胎、早产儿、胎儿窘迫、巨大儿［13］；余则正常妊娠。妊娠期常见并发症：妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、妊娠期肝病、妊娠期甲状腺疾病、妊娠期高血压、胎盘异常。

1.3" 统计学分析

采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示。腔静脉异常胎儿组与正常胎儿组孕妇年龄比较行t检验；腔静脉异常胎儿与正常胎儿妊娠结局的比较行Pearson χ2检验；孤立性腔静脉异常、合并心内异常及合并心外异常胎儿妊娠结局的比较在χ2检验的基础上采用Bonferroni方法进行多重比较；腔静脉异常胎儿不良妊娠结局影响因素采用多因素Logistic回归分析法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 腔静脉异常产前超声诊断及产后妊娠结局

永存左上腔静脉：三血管切面可见肺动脉左侧多一条血管，追踪探查可见汇入右房。下腔静脉离断并奇静脉或半奇静脉异常连接：四腔心切面及腹部横切面显示腹主动脉右前方无下腔静脉，右后方可显示扩张奇静脉或左后方显示扩张半奇静脉，三血管切面显示扩张奇静脉（半奇静脉）汇入右上腔静脉或左上腔静脉内。肾后段左下腔静脉：下腔静脉冠状切面肾段以上下腔静脉位于腹主动脉右侧，肾段以下可见下腔静脉斜横跨腹主动脉前方，呈“S”形。双下腔静脉：下腔静脉冠状切面肾段以上下腔静脉位于腹主动脉右侧，肾段以下可见2条下腔静脉位于腹主动脉两侧，呈“H”形（图1）。腔静脉异常胎儿产后妊娠结局（表1）。

2.2" 腔静脉异常胎儿与正常胎儿妊娠结局比较

腔静脉异常胎儿不良妊娠结局发生率高于正常胎儿，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

2.3" 孤立性腔静脉异常胎儿、合并心内异常胎儿及合并心外异常胎儿妊娠结局比较

孤立性腔静脉异常胎儿、合并心内异常胎儿、合并心外异常胎儿三者不良妊娠结局的差异有统计学意义（Plt;0.05），孤立性腔静脉异常胎儿与合并心内异常胎儿不良妊娠结局的差异有统计学意义（Plt;0.05），孤立性腔静脉异常胎儿与合并心外异常胎儿、合并心外异常胎儿与合并心内异常胎儿不良妊娠结局差异无统计学意义（Pgt;0.05，表2）。

2.4" 腔静脉异常胎儿妊娠结局影响因素

纳入年龄、是否合并心内异常、是否合并妊娠期并发症等构建多因素Logistic回归方程，结果显示合并心内异常增加不良妊娠结局风险具有统计学意义（Plt;0.05，表3）。

2.5" 腔静脉异常胎儿合并心内结构异常的类型

左心发育不良综合征2例，右室双出口3例（其中1例伴发肺静脉异位引流），室间隔缺损1例，血管环3例。

3" 讨论

腔静脉异常是胎儿时期主静脉系统发育异常导致的，在胚胎发育过程中，不同时期、不同部位的管腔退化或存留均可造成不同畸形和异常连接［14］。产前超声对双下腔静脉检出率较低，对永存左上腔静脉和下腔静脉近心段缺如的漏诊率较高［15］。提升腔静脉异常产前诊断准确率可以做到以下几点：熟悉复杂畸形的解剖及血流动力学；针对不同的畸形不仅限于常规筛查切面，多应用特殊切面；有意识针对腔静脉进行扫查，从腹主动脉分叉点开始序贯向上扫查，显示三支肝静脉及静脉导管汇入膈下前庭后继续向上显示汇入右心房，显示完整下腔静脉，从四腔心切面继续向上显示三血管气管切面观察上腔静脉，最后显示上、下腔静脉长轴切面。

本研究显示腔静脉异常胎儿与正常胎儿的不良妊娠结局有差异性，原因可能是腔静脉异常胎儿较正常胎儿易合并其他畸形或染色体异常，从而导致不良妊娠结局，这与既往研究相符：有学者通过分析1676例永存左上腔静脉胎儿，发现其合并心内外畸形866例（51.7%），单纯永存左上腔静脉胎儿736例（43.9%）［16］。在对34例肾后段左下腔静脉胎儿及16例双下腔静脉胎儿研究发现，18例肾后段左下腔静脉胎儿中有8例合并心内外畸形，16例双下腔静脉胎儿中9例合并心内外畸形［17］。11例下腔静脉离断胎儿，2例合并心内外畸形，6例左侧异构，5例单纯性下腔静脉离断［18］。

本研究中孤立性腔静脉异常胎儿与合并心内异常胎儿不良妊娠结局有差异，并且合并心内异常是导致腔静脉异常胎儿不良妊娠结局的影响因素，这与既往的研究一致。有学者对32例永存左上腔静脉胎儿做了回顾分析发现孤立性永存左上腔静脉预后良好，合并心内畸形易导致不良预后［19］；另有学者对14例不合并心内结构异常的下腔静脉离断胎儿做回顾性分析发现预后良好［20］。有研究对12例不合并心内畸形的肾后段左下腔静脉胎儿随访发现11胎儿预后良好，1例因孕妇个人原因要求引产［21］。合并心内异常是导致腔静脉异常胎儿不良妊娠结局的重要危险因素，可能原因有以下几方面：第一，合并心内畸形常提示有染色体异常的风险，这有可能导致不良妊娠结局。有研究发现心脏结构畸形的胎儿应建议行染色体微阵列分析检测排除致病性染色体异常［22］。本次研究合并的心内畸形主要是圆锥动脉干畸形，其次是血管环异常，这些畸形常伴发染色体异常［23-24］。因此，针对腔静脉异常胎儿合并心内畸形时，羊水细胞核型分析和染色体微阵列分析具有重要价值。第二，合并心内畸形有可能导致胎儿血流动力血改变，从而导致不良妊娠结局。有研究发现，与一般人群相比，患有严重胎儿先心病的患者流产的风险更高［25］。第三，孕妇的干预导致不良妊娠结局。孕妇对发育异常胎儿未来生存的担忧及经济压力等社会因素有可能导致不良妊娠结局。有团队对患有先天性异常儿童生后10年护理做了研究发现患有严重心脏异常的儿童较无异常儿童住院时间延长了20倍［26］，这也可能是导致不良妊娠结局重要原因。当腔静脉异常胎儿合并心内畸形时，提倡对胎儿进行围产期危险度评分分级，实现产前诊断、产后治疗一体化。有研究对先天性心脏病胎儿在围产期危险度进行评分分级，产前预测围产期风险与出生后实际围产风险一致性为0.874，同时根据风险分级进行管理， 患儿存活率为99.22%，死亡率为0.78%［27-28］。

本研究发现腔静脉异常胎儿中孕妇年龄、妊娠期常见并发症并不是不良妊娠结局的危险因素，这与既往部分研究结果不符。有学者通过对29 227例高危妊娠调查发现，孕产妇年龄、妊娠合并症、分娩方式是不良妊娠结局的危险因素［29］；另有研究发现高龄经产妇妊娠的临床特点包括早产及妊娠期并发症较多，其不良妊娠结局发生率较高［30］。与既往研究有差异原因可能是研究的群体不同导致的。

本研究的局限性包括：纳入的样本为单中心样本，纳入腔静脉异常胎儿的病例未包括所有腔静脉异常的病例种类，病例种类较局限；合并心内异常中部分病例未能进一步进行核型分析供孕妇和临床参考。今后将扩大样本量，详实临床资料，开展前瞻性研究。

综上，腔静脉异常胎儿与正常胎儿的不良妊娠结局有差异，合并心内畸形是腔静脉异常胎儿不良妊娠结局危险因素，正确识别危险因素，精准评估意义重大。

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（编辑：郎" 朗）