堪萨斯分枝杆菌肺病的临床及CT影像特征

摘要：目的 "探讨堪萨斯分枝杆菌肺病患者的临床及CT特征，以提高对该病的认识及诊治水平。 方法 "回顾分析广州市胸科医院2021年1月～2022年12月收治的66例堪萨斯分枝杆菌肺病（堪萨斯组）患者的临床及CT影像资料，另选取80例活动性肺结核（结核组）患者，比较两组年龄、性别及CT特征。结果 "堪萨斯分枝杆菌肺病的主要症状为咳嗽咳痰、咯血、胸闷、发热、胸痛。堪萨斯分枝杆菌对常用抗分枝杆菌药物的耐药率分别为利福平、贝达喹啉1.5%，利福布丁3.0%，乙胺丁醇、氯法齐明4.5%，丙硫异烟胺9.1%，左氧氟沙星12.1%，莫西沙星15.2%，利奈唑胺25.8%，异烟肼、阿米卡星、卷曲霉素95.5%。堪萨斯分枝杆菌肺病患者γ-干扰素释放试验（IGRAs）阳性率为32.4%（12/37）。主要CT表现为小叶中心结节、空洞、支气管扩张、磨玻璃影、纤维条索影、实变、肺叶容积缩小。堪萨斯组病灶分布范围lt;3个肺叶的比例高于结核组，而肺叶容积缩小、实变、胸膜炎的比例低于结核组（Plt;0.05）。堪萨斯组空洞单发、空洞分布于右上肺、最大空洞位于肺外带的比例高于结核组，而最大空洞的壁厚值小于结核组（Plt;0.05）。结论 "堪萨斯分枝杆菌肺病的CT表现具有一定特征性，在与活动性肺结核的鉴别上具有重要价值。

关键词：堪萨斯分枝杆菌；肺部疾病；临床特征；X线计算机体层摄影术

Clinical and CT imaging features of Mycobacterium kansasii pulmonary disease

LIU Zengwei1， CHEN Pinru2， LI Huiru1， CHEN Hua2， XIE Zhien1， FANG Weijun1

1Department of Radiology， 2Department of Tuberculosis， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

Abstract： Objective To explore the clinical and CT features of patients with Mycobacterium kansasii pulmonary disease， so as to improve the understanding， diagnosis and treatment of this disease. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical and CT imaging data of 66 patients with Mycobacterium kansasii pulmonary disease （kansasii group） admitted to Guangzhou Chest Hospital from January 2021 to December 2022. An additional 80 patients with active pulmonary tuberculosis （tuberculosis group） were selected and compared in terms of age， gender， and CT features between the two groups. Results The main symptoms of Mycobacterium kansasii pulmonary disease are cough， sputum， hemoptysis， chest tightness， fever， and chest pain. The resistance rates of Mycobacterium kansasii to commonly used anti-mycobacterium drugs were 1.5% for rifampicin， 3.0% for Bedaquiline， 4.5% for ethambutol and clofazimine， 9.1% for protionamide， 12.1% for levofloxacin， 15.2% for moxifloxacin， 25.8% for linezolid， and 95.5% for isoniazid， amikacin， and capreomycin. The positive rate of γ-interferon release assays （IGRAs） in patients with Mycobacterium kansasii pulmonary disease was 32.4% （12/37）. The main CT findings include lobular central nodules， cavities， bronchiectasis， ground-glass opacities， fibrous cord opacities， consolidation and lung volume decreased. The proportion of lesions with a distribution range of less than 3 lobes in the kansasii group was higher than that in the tuberculosis group， while the proportion of lung volume decreased， consolidation， and pleurisy was lower than that in the tuberculosis group （Plt;0.05）. The proportion of solitary cavities， cavities distributed in the upper right lung， and the largest cavity located outside field of the lung in the kansasii group was higher than that in the tuberculosis group， while the wall thickness of the largest cavity was lower than that in the tuberculosis group （Plt;0.05）. Conclusion The CT manifestations of Mycobacterium kansasii pulmonary disease have certain characteristics and are of great value in distinguishing it from active pulmonary tuberculosis.

Keywords： Mycobacterium kansasii; pulmonary disease; clinical features; X-ray computed

非结核分枝杆菌（NTM）系指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，目前已发现的NTM超过200种，部分菌种可引起人类机会性感染［1-3］。NTM的发病率在全球范围内逐渐升高，在一些发达国家中甚至超过了MTB的发病率［4-5］，堪萨斯分枝杆菌是目前最常见的致病NTM之一［6］，在我国以高度城市化的东部和南部沿海地区发病率最高［7-9］。尽管有研究表明堪萨斯分枝杆菌的分离率有所下降［10］，但其通常被报道为第2或第3大最常分离到的NTM［11-13］。堪萨斯分枝杆菌可引起肺、淋巴结、皮肤、骨骼肌肉等多个部位的病变以及全身播散性疾病，以肺部病变最多见［7］，其感染在所有NTM感染中最类似于MTB感染［14］，肺上叶慢性空洞是其肺部感染的最常见表现，患者最初可能被误诊为肺结核［15］，而两者的治疗方案有所不同。由于临床医生对堪萨斯分枝杆菌肺病普遍缺乏认识，且明确诊断该病主要依赖于耗时较长的传统分枝杆菌感染诊断方法，故常常发生误诊误治。本研究针对66例堪萨斯分枝杆菌肺病患者的临床和CT表现进行总结报道，并与活动性肺结核对比CT特征，以期提高对堪萨斯分枝杆菌肺病的认识，减少误诊率，并利用CT检查在肺部疾病诊断上具有的快速、准确的优势，为临床早期诊断和治疗提供依据。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

选取广州市胸科医院2021年1月～2022年12月收治的66例堪萨斯分枝杆菌肺病患者（堪萨斯组）和80例活动性肺结核患者（结核组），收集其临床资料。其中男80例，女66例，年龄11～84岁。纳入标准：堪萨斯分枝杆菌肺病符合《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》［7］的诊断标准；活动性肺结核符合WS 288-2017《肺结核诊断》［16］的诊断标准；具有治疗前完整的临床和胸部CT检查资料。排除标准：心肝肾功能不全；既往有抗NTM、抗结核药物治疗史；合并糖尿病、 HIV感染/AIDS、肺部基础疾病、其它肺部感染；免疫功能异常。本研究经医院机构审查委员会批准（审批号：胸医伦理[2022]62号）。

1.2 "药敏试验

采用比例法药物敏感性试验对12种药物进行耐药检测，目前慢生长NTM的药敏试验尚未开展，临床上采用与MTB相同的药敏试验组合，12种药物分别为：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、利福布丁、左氧氟沙星、卷曲霉素、利奈唑胺、丙硫异烟胺、莫西沙星、贝达喹啉及氯法齐明。耐多药和多耐药参考结核病耐药相关定义：耐多药，即至少对异烟肼、利福平耐药；多耐药，即1种以上的一线药物耐药，但不包括同时对异烟肼和利福平耐药。

1.3 "影像检查方法

采用日本东芝Asteion 16排螺旋 CT机行胸部平扫。扫描取仰卧位，扫描范围为深吸气后在屏气状态下从肺尖扫描至肺底。扫描参数：管电压 120 kV，应用自动调节管电流，范围为80～150 mA；采集层厚为1 mm，螺距为1。

1.4 "CT影像分析

由2位经验丰富的高级医师对胸部CT扫描图像进行了深入研究，并共同达成了一致的观点。如果观点不一致，则由第3位具有27年工作经验的影像学专家进行评估，直至得出统一结论。观察的内容包括：病灶累及范围、形态、密度；有无小叶中心结节、空洞、支气管扩张、磨玻璃影、纤维条索影、实变、肺叶容积缩小、胸膜炎；空洞数量、分布叶段，最大空洞的位置、壁厚（最厚处与最薄处的平均值），周围有无卫星灶。分析病变分布时，左上肺叶舌段单独作为一个部分。

1.5 "统计学分析

采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验（符合正态分布）或Mann-Whitney U检验（不符合正态分布）。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 精确概率法。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 "临床表现

咳嗽咳痰56例（84.8%），咯血26例（39.4%），胸闷16例（24.2%），发热10例（15.2%），胸痛7例（10.6%）。

2.2 "实验室检查

利福平、贝达喹啉耐药均为1例（1.5%），利福布丁耐药2例（3.0%），乙胺丁醇、氯法齐明耐药均为3例（4.5%），丙硫异烟胺耐药6例（9.1%），左氧氟沙星耐药8例（12.1%），莫西沙星耐药10例（15.2%），利奈唑胺耐药率17例（25.8%），异烟肼、阿米卡星、卷曲霉素耐药均为63例（95.5%），其中同时耐呗达喹啉与氯法齐明0例。耐多药1例（1.5%）；多耐药3例（4.5%）。堪萨斯分枝杆菌肺病患者γ-干扰素释放试验（IGRAs）阳性率为32.4%（12/37）。

2.3 "影像检查

胸部CT主要表现为：小叶中心结节62例（93.9%）；空洞47例（71.2%）；支气管扩张34例（51.2%）；磨玻璃影26例（39.4%）；纤维条索影21例（31.8%）；实变17例（25.8%）；肺容积缩小15例（22.7%）。

2.4 "堪萨斯组与结核组的年龄、性别及CT特征比较

堪萨斯组病灶分布范围lt;3个肺叶的比例高于结核组，而肺叶容积缩小、实变、胸膜炎的比例低于结核组（Plt;0.05，表1）。堪萨斯组空洞（图1）单发、分布于右上肺、最大者位于肺外带的比例高于结核组（图2），而最大空洞壁厚值低于结核组（Plt;0.001，表2）。

3 "讨论

堪萨斯分枝杆菌肺病患者以中青年男性多见［17-18］，与肺结核的好发年龄相仿。堪萨斯分枝杆菌肺部感染通常表现为与肺结核难以鉴别的临床综合征，首诊症状可能是咳嗽、咳痰、体重减轻、呼吸困难、胸痛和咯血［19-20］，加之相似的影像学表现，堪萨斯分枝杆菌肺病患者最初往往被误诊为肺结核，明确诊断需要进行微生物学分离，包括分枝杆菌培养、菌种鉴定等，而这一过程需要数周到数月的时间。积极探究堪萨斯分枝杆菌肺病影像学特征性表现对于及早诊断具有重要意义。

本研究显示，堪萨斯分枝杆菌肺病患者的咯血发生率高达39.4%，与既往研究［14］报道的42%接近，考虑与堪萨斯分枝杆菌肺病好发空洞有关。咯血亦是肺结核的常见并发症，约1/3～1/2肺结核患者在疾病的不同阶段出现咯血［21］，但肺结核咯血的原因更为复杂，包括空洞形成、合并支气管扩张和慢性感染、支气管结核等［21-22］。

文献报道堪萨斯分枝杆菌肺病患者IGRAs阳性率较高［1， 23］，本研究结果与其相似。IGRAs是诊断MTB感染的重要手段之一，该方法是通过检测MTB特异性抗原（ESAT-6和CFP10）刺激T细胞产生的γ-干扰素，以判断有无MTB感染，但少数几种NTM（堪萨斯、海、苏尔加、转黄、胃）同样具备ESAT-6和CFP10的编码功能，因此当机体感染这几种NTM时，IGRAs检测亦可为阳性，这就意味着IGRAs对诊断MTB的特异性可能会有所下降［24］。

堪萨斯分枝杆菌是唯一一种以一线抗结核药物治疗为主的NTM菌种，其推荐的治疗方案包括利福平、乙胺丁醇和异烟肼等三种一线抗结核药物，疗程为至少一年；利福平耐药则推荐使用大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）、喹诺酮类（莫西沙星）和氯法齐明或利奈唑胺三药联合治疗方案［7］。目前认为对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌仅需进行利福平敏感性试验，如果利福平耐药则进行更广泛的耐药检测［25］。本研究药敏试验结果显示堪萨斯分枝杆菌对利福平大多敏感（耐药率仅1.5%），但异烟肼耐药率很高（95.5%），与既往研究［26］结果相似。从获取的数据来看，以利福平为基石的一线治疗方案取得了良好的疗效，治疗失败率和长期复发率均极低（约1%）［15］。但对于异烟肼的正确使用存在一定争议：异烟肼对堪萨斯分枝杆菌的最低抑菌浓度要比对MTB的MIC（MIC≤0.02 μg/mL）高100多倍，却仍低于异烟肼最高血药浓度，故依然可作为堪萨斯分枝杆菌的一线治疗药物［27］，然而也有研究［28］结果显示有20%的堪萨斯分枝杆菌菌株的异烟肼MIC值超过32 μg/mL，因此认为治疗前应同样对异烟肼进行常规药敏试验以避免无效应用。

本研究发现呗达喹啉和氯法齐明的耐药率均较低，同时耐两种药品者更是罕见，这在既往报道中鲜有提及。呗达喹啉和氯法齐明对多数NTM临床分离株具有很强的体外抑菌活性，展现出良好的治疗潜力而备受关注，但仍需更多高质量的临床试验证据证明其与疗效的相关性。既往对MTB的研究中发现，Rv0678基因突变可导致呗达喹啉耐药的菌株发生对氯法齐明的交叉耐药［29］，而部分NTM菌种也存在相似的交叉耐药现象［30］，此现象是否存在于堪萨斯分枝杆菌中有待进一步研究。

既往研究显示，堪萨斯分枝杆菌肺病的主要影像表现包括薄壁空洞、支气管扩张、结节、小叶中心结节和树芽征、实变，病灶好发于上叶［31-34］，而活动性肺结核常见影像表现为团块状影、多发结节影、单发或多发空洞影、合并胸腔积液和淋巴结肿大，病灶好发于肺上叶尖后段和下叶背段［16］，可见此两种疾病在影像表现上有许多相似之处，往往难以区分。但本研究发现，堪萨斯组病灶分布范围较小，空洞多为单发，而结核组病灶累及范围更大，空洞数量更多，实变、肺叶容积缩小、胸膜炎更为常见。分析其原因为：MTB的毒力较堪萨斯分枝杆菌强，引起机体的反应较强，其病变程度相对更强；研究数据显示，肺结核患者合并支气管结核的发病率在50%以上［20， 35］，支气管的病灶部位常因感染而引发肉芽组织增生、管腔狭窄、闭合等进而导致相应肺叶段容积缩小，而堪萨斯分枝杆菌对支气管的改变多以轻度扩张为主，因而少见肺叶容积缩小；堪萨斯分枝杆菌引起胸膜炎很少见［36］，而MTB可通过侵蚀患者脏层胸膜引发早期胸膜炎，进而导致胸膜增厚、胸腔积液，甚至穿透胸膜后感染胸膜腔诱发结核性脓胸。

另外，堪萨斯组与结核组的空洞位置和空洞壁厚存在显著差异。堪萨斯组空洞多位于右上肺、肺外带，而结核组空洞分布广泛且以肺内中带为主，与既往研究结果一致［37］。笔者推测可能的原因为右主支气管具有短粗直的解剖特点，病菌更易被吸入到右肺，并停留在作为悬浮物沉积区的呼吸性细支气管内，加之肺上叶血流相对较少，随血液到达肺上叶的巨噬细胞数量少，沉积于此的病菌不易被吞噬，故以吸入感染为主的堪萨斯分枝杆菌感染容易在右上肺、肺外带发生坏死形成空洞，而MTB感染除了吸入性还兼具支气管播散和血行播散分布的特点，因此病灶亦常见分布于肺内中带的血管支气管束周围，相应处空洞形成的概率也增加。堪萨斯组空洞壁较结核组空洞壁更薄，考虑与两种疾病空洞形成的机制不同有关。有研究认为NTM肺病空洞形成的机制可能是：NTM感染由支气管壁增厚开始，继而发展为支气管周围增厚，支气管壁结构进一步遭到破坏形成囊性支气管扩张，最后支气管壁及管腔中央的坏死物排出后便形成了空洞［38］。上述假设中，NTM所形成的空洞壁实为扩张支气管的管壁，所以较薄。而肺结核空洞是由干酪坏死组织发生液化、脱落和排出后形成，空洞壁往往由干酪坏死、肉芽组织和纤维组织3层结构构成，因此相对较厚。

综上所述，堪萨斯分枝杆菌肺病和活动性肺结核的临床和CT表现有较多相似之处，两种疾病在CT影像特征上的差异对鉴别二者具有一定意义。与活动性肺结核相比，堪萨斯分枝杆菌肺病的CT影像表现为病灶分布范围更小，空洞多为单发和分布于右上肺、肺外带，空洞壁更薄，而实变、肺叶容积缩小和胸膜炎相对少见。

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（编辑：郎 "朗）