百岁超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者行LC+LCBDE 1例报道

[摘要] 胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科最为多见的疾病，易发生黄疸、高热、寒战、腹痛等临床症状。患有胆囊结石合并胆总管结石的老年患者成比例上升，老年患者大多症状不典型且病情危重。本文深入解析1例百岁超高龄胆囊结石合并胆总管结石患者的病历资料，分析该患者详细的医疗记录、诊断过程、治疗方案及术后恢复情况，结合文献分析其术式选择。经手术治疗后患者恢复可，术后22d带T管出院，术后3个月返院复查，T管造影显示胆道未见充盈缺损及异常扩张表现，成功拔出T管；术后2年随访，未见胆道术后并发症及结石复发。对于超高龄老年患者，只有早期正确诊断、及时进行手术治疗，才能改善其预后。

[关键词] 超高龄；胆囊结石；胆总管结石；LC+LCBDE；病例分析

[中图分类号] R605 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.033

胆囊结石（gallbladder stone，GS）合并胆总管结石（common bile duct stone，CBDS）是常见的肝胆外科疾病，易发生黄疸、高热、寒战、腹痛等临床症状，具有起病急、病程短、症状重等特点，若不及时处理，易导致胆管梗阻、化脓性胆管炎等严重病变发生，重则危及患者生命。目前，超高龄（80岁以上）人群中出现GS合并CBDS患者数量正在逐渐增多^[1]。研究表明，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）成为近年来治疗GS合并CBDS最佳治疗方式，该手术治疗方法具备同步处理GS和CBDS的能力，为患者提供综合性解决方案，既降低手术风险，又缩短患者的恢复时间^[2-4]。相较于传统开腹取石手术，腹腔镜取石手术展现出微创优越性。因此，可采用腹腔镜技术稳妥且标准地实施腹腔镜胆囊切除、取出CBDS、胆道镜检查及结石清除、T管引流手术，尤其对超高龄患者，这种方法是安全、有效且切实可行^[5]。现对贵州中医药大学第二附属医院1例百岁超高龄GS合并CBDS患者的临床症状与治疗经过详细归纳总结。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，女，100岁。因“反复右上腹疼痛8余年加重1个月”于2020年11月22日9时34分入住贵州中医药大学第二附属医院。现病史：患者8年前过食脂餐后出现右上腹胀痛，呈间歇性，无放射痛，伴口干口苦，无恶心、呕吐、发热，无黄疸，无心慌、胸闷、头晕、头痛等症状，当时就诊于贵阳红十字医院行相关检查提示“胆囊炎”，予治疗（具体不详）后症状好转，此后上述症状未再发作。1个月前，患者因进食脂餐后出现右上腹部胀痛，呈持续性，无放射痛，伴口干口苦，无恶心、呕吐，无恶寒、发热，无心慌、胸闷、头晕、头痛等症状，遂就诊贵州省人民医院急诊科，腹部CT提示“胆囊炎”（未见报告单），输液（具体不详）后好转；患者10余天后上述症状再发，于外院行腹部CT示：①GS；②肝总管、胆总管扩张直径约1.5cm，胆囊增大，请结合超声。经予止痛、补液、抗感染、抑酸护胃等治疗后，症状未见好转；院外长期口服消炎利胆片及头孢呋辛治疗症状未见缓解，遂就诊于贵州中医药大学第二附属医院，门诊以“CBDS伴急性胆管炎”收入肝胆胰脾外科。入院症见：右上腹部疼痛，呈间歇性胀痛，无放射痛，伴口干口苦，肢软乏力不适，小便正常，大便稀；自述体质量减轻（具体数值不详）。既往史：无特殊。专科检查：全身皮肤巩膜无黄染；腹部稍膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及，莫非征（+），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（–），肠鸣音4次/min。入院后完善相关检查：腹部CT检查提示胆总管多发结石并胆道梗阻及胰管扩张，胆囊明显增大并GS及结石性胆囊炎征象，建议磁共振胰胆管成像进一步检查。肝左叶低密度微小结节，肝内胆管少量积气？请结合临床。血常规检查示：红细胞计数3.60×10¹²/L，红细胞容积102.5fl，红细胞分布宽度-标准差54.70fl，单核细胞百分比14.20%，单核细胞绝对值0.68×10⁹/L。凝血象：凝血酶原时间13.2s，纤维蛋白原1.06g/L。血生化检查：白蛋白29.9g/L，球蛋白39.8g/L，白球比例0.75，总胆汁酸27.3μmol/L，γ谷氨酰转肽酶5U/L，β2微球蛋白4.30mg/L，估算肾小球滤过率66ml/（min·1.73m²），高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L，钾2.55mmol/L，氯109.4mmol/L，二氧化碳结合力31.1mmol/L，葡萄糖6.30mmol/L。肝炎标志物检查结果：乙型肝炎表面抗体阳性（+），乙型肝炎核心抗体阳性（+）。磁共振胰胆管成像检查结果：胆总管腹壶段结石伴胆总管扩张、胆囊胆汁瘀滞。后复查血生化结果：总蛋白60.3g/L，白蛋白27.5g/L，白球比例0.84，总胆汁酸31.4μmo1/L，γ谷氨酰转肽酶3U/L，胆碱脂酶3104U/L，尿酸127μmol/L，胱抑素C 1.62mg/L，β2微球蛋白4.16mg/L，估算肾小球滤过率74ml/min·1.73m²，高密度脂蛋白胆固醇0.77mmol/L，载脂蛋白A1 1.06g/L，钠133mmol/L，氯113.3mmol/L，磷0.65mmol/L，二氧化碳结合力19.9mmol/L。

1.2诊疗经过

为确保手术顺利进行及患者良好恢复，术前准备阶段采取综合性对症支持治疗措施：予抗感染治疗预防手术感染；为缓解患者肌肉紧张状态予解痉止痛治疗；注重保护胃黏膜，施以护胃治疗，防止手术或药物对胃黏膜的潜在损害。此外，针对患者低蛋白血症进行针对性纠正治疗，提高患者血浆蛋白水平，提高其手术耐受性；并先后请麻醉科及重症医学科会诊协助诊治及评估手术风险。全身麻醉后行LC+LCBDE。手术过程中观察到大网膜与腹壁、肝脏及十二指肠之间存在广泛黏连，超声刀分离黏连并行肠黏连松解术。松解黏连后见胆囊约8cm×4cm，轻度充血水肿，胆囊与十二指肠中度黏连，分离黏连后解剖胆囊三角，并沿胆囊床将胆囊逐步分离直至完整切除。解剖肝十二指肠韧带、显露胆管，胆总管直径1.5cm，于胆总管十二指肠上段距肝门部约2cm处细针穿刺明确胆管后纵行切开约1.5cm切口，见暗褐色胆汁夹杂大量絮状物涌出。吸尽后插入胆道镜，于胆总管末端见一直径约0.5cm胆固醇类圆形结石，见图1。用一次性取石网篮未能将结石套住，改用取石球囊将结石推挤至胆管切口处随胆汁涌出。取出后未见结石残留。胆管下端不通畅，网篮不能顺利经过十二指肠乳头开口进入十二指肠，故予放置18号T管并用可吸收免打结倒刺线缝合。经仔细观察，确认术区无明显活动性出血迹象，胆总管缝合处未见胆汁渗漏。随后在温氏孔处妥善置放腹腔引流管，并使用可吸收线进行伤口缝合，术毕。术中麻醉可，术中出血量约20m1，术后安返病房。术中诊断：①CBDS伴急性胆管炎；②GS伴慢性胆囊炎急性发作；③肝囊肿；④低钾血症；⑤低蛋白血症。手术完成后，患者接受一系列综合术后治疗措施，旨在抗感染、缓解疼痛与出血、抑制胃酸分泌保护胃黏膜、补充必要蛋白质营养及维持水电解质平衡。同时为提升治疗效果和患者整体恢复质量，特别结合中医特色治疗方法，为患者提供全方位、个性化的术后康复支持。术后病理检查结果：慢性胆囊炎。术后恢复可，伤口愈合甲等，术后复查相关实验室检查，指标均回至正常范围内，术后22d患者带T管出院。

1.3 预后

术后3个月患者返院复查，行T管造影结果：对比剂可经T管排入胆道及十二指肠内，肝右胆管远端显示欠清，胆总管肝总管、余肝内胆管对比剂充盈良好，未见充盈缺损及异常扩张表现，胆总管下段变细呈鸟嘴样，胆道内对比剂可顺利排入十二指肠内，见图2。复查血常规、凝血象、血生化未见明显异常。全身麻醉下行胆道引流术后T管拔管，术后恢复可，予出院。术后2年随访未见结石复发及胆道术后并发症发生。

2讨论

GS是肝胆系统中一种普遍存在的疾病，发生率较高，同时伴发CBDS约占12%～21%^[6]。年龄增长与GS并发CBDS风险呈正相关，接受手术治疗的老年患者比例逐渐增高，老年患者尤其高龄患者通常对手术的承受能力较弱，这使得手术期间及术后并发症风险增加^[7-8]。为确保高龄患者接受LC+ LCBDE的安全性，全面而周密的术前评估和准备工作至关重要，包括详尽的病史询问、全面的身体检查及准确判别手术利弊和潜在风险，并积极管理和控制患者原发疾病^[9-10]。《2021年日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症》^[11]指出内镜取石对CBDS老年患者是首选治疗方案。尽管内镜取石具有诸多优点，并非所有患者都适合手术，一些年龄极高患者往往难以承受内镜取石手术相对较长操作时间，且并发症发生风险相对较高。因此选择治疗方案时必须全面评估患者健康状况，精准判断手术耐受性，个体化选择最佳治疗方案^[12]。

研究表明LCBDE对高龄老年患者是安全、有效的^[14-15]；对老年患者推荐T管引流，胆总管切开后放置T管^[16]。原因分析：①T管引流可防止胆总管因手术后压力变化引起的胆漏问题；②由于手术中无法确保一定能彻底清除所有CBDS，T管在6周后可通过窦道帮助清除剩余结石，减少二次手术的可能性；③T管还能提供胆道支撑，避免胆道狭窄发生。结合本病例放置T管引流可降低胆道压力，有效控制感染。老年GS合并CBDS患者大多症状不典型且病情危重，早期正确识别与诊断、对症支持治疗的同时个体化选择合适的术式及时手术，可大大改善患者预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–30）

（修回日期：2024–07–04）