肌少症性肥胖对肿瘤患者术后临床结局及生存率影响的研究进展

[摘要]肌少症性肥胖是指患者同时存在肌少症和肥胖的一种综合征。研究发现，肌少症性肥胖与肿瘤患者预后较差相关，可导致肿瘤患者术后并发症增多、住院时间延长、生活质量降低和生存期缩短等。重视肿瘤患者肌少症性肥胖的临床管理对于改善肿瘤患者术后临床结局、提高生存率有重要意义。本文就肌少症性肥胖对肿瘤患者术后临床结局及生存率的影响进行分析阐述，旨在提高人们对肿瘤患者合并肌少症性肥胖预防和诊治的认识。

[关键词] 肌少症性肥胖；肌少症；肥胖；肿瘤；术后并发症；生存率

[中图分类号] R685；R730[文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.031

肌少症性肥胖（sarcopenic obesity，SO）是指患者同时存在肌少症和肥胖的一种综合征，其临床特征包括机体脂肪量升高、肌肉质量下降、肌肉力量降低和肌肉功能低下等^[1]。SO可导致诸多不良事件的发生，如虚弱、骨折、跌倒、残疾和心血管疾病等^[2-4]。SO评估主要从骨骼肌功能（肌肉力量、机体功能）和机体成分两方面入手。肌肉力量可通过手握力予以评估，机体功能可通过步态分析及400m步行测试等予以评估；机体成分的改变则主要通过脂肪量的增加和肌肉质量的减少予以评估。肌肉质量可通过双能X射线吸收法、生物电阻抗法测定。脂肪量可通过体质量指数、体脂率和腰围等指标进行评估。SO的发生与年龄、机体成分的改变、生活方式的改变、胰岛素抵抗、慢性炎症、氧化应激和激素水平变化等因素密切相关^[5-6]。肿瘤患者是SO的高发人群之一。肿瘤本身、肿瘤治疗会导致肿瘤患者肌肉流失，而肌肉流失和脂肪量增加会增加肿瘤患者不良预后的风险。手术是肿瘤治疗的主要手段。近年来，SO与肿瘤手术治疗的相关研究受到学者广泛关注。本文探讨SO对肿瘤患者术后并发症、住院时间和生存率的影响，以提高人们对肿瘤患者合并SO的认识。

1肿瘤患者SO的患病率

近年来，SO的患病率有逐年升高的趋势。研究显示，全球老年人SO的患病率为11%，75岁及以上老年人SO的患病率为23%^[7]。由于各项研究纳入肿瘤的种类、分期和诊断标准不同，SO的患病率也有较大差异。Gao等^[8]对38项研究中的10 004名肿瘤患者的SO患病率进行分析发现，SO的合并患病率为20%；亚组分析结果显示，不同类型肿瘤的SO患病率不同，综上，SO的患病率不仅与年龄相关，亦与肿瘤类型和分期有关。

2 SO对肿瘤患者术后并发症的影响

肿瘤的主要治疗手段是手术切除，手术治疗效果不仅与肿瘤的部位、分期、手术切除时间等有关，还与患者的年龄、营养状况及是否合并其他疾病等密切相关。研究表明，肿瘤患者合并SO会增加肿瘤患者术后并发症的风险，这可能与慢性炎症相关。慢性炎症会导致伤口愈合时间延长，对手术的代谢反应有负面影响。研究发现，合并SO的多种类型肿瘤（如食管癌、胃癌、直肠癌、肝细胞癌、胆管癌和胰腺癌）患者术后易出现出血、感染、吻合口瘘、肺部、胃肠道等并发症^[9-18]。

Wang等^[19]对26项行手术治疗的胃肠道肿瘤患者相关研究进行Meta分及析，结果显示SO与胃肠道肿瘤患者并发症增加及低生存率有关。Yamagishi等^[20]对155例接受根治性胃切除术的胃癌患者进行回顾性研究发现，合并SO的胃癌患者为26例，占患者总数的16.8%，SO患者术后严重并发症的发生率显著升高。多因素分析显示，SO是患者术后严重并发症的独立危险因素。Lee等^[16]研究发现，SO患者主要并发症的发生率高于非SO患者。SO会增加肿瘤患者的术后死亡率。Kim等^[11]对840例胃癌患者进行研究发现，48例胃癌患者合并SO，SO是胃癌患者术后死亡率增加的独立危险因素。Kobayashi等^[13]对465例接受手术切除治疗的肝细胞癌患者进行研究认为，患者术前患有SO是患者术后死亡和肝细胞癌复发的独立危险因素。

SO与肿瘤患者术后肺炎的发生有关。在接受手术治疗的局部晚期食管癌患者中，SO患者术后发生肺炎的风险显著升高^[9]。肥胖与呼吸系统疾病有关；肌少症患者易出现呼吸肌和咬肌等肌肉质量下降的情况，所致吞咽障碍易使患者出现营养不良，而术后长期卧床易导致误吸，这些均会导致术后肺炎的发生率率升高。

SO与胆道肿瘤和胰腺肿瘤患者术后胆瘘、胰瘘的发生亦有关。术后胰瘘是胰十二指肠切除术的严重并发症，其中C级术后胰瘘是胰瘘中最为严重的情况。在诸多影响术后胰瘘的危险因素中，SO与胰腺癌患者术后胰瘘的发生密切相关。Ryu等^[17]研究发现，SO是胰头癌患者行胰十二指肠切除术后相关胰瘘发生的独立危险因素。近期研究指出，SO与B/C级术后胰瘘的发生相关^[18]。内脏脂肪和皮下脂肪的增加会刺激机体产生炎性细胞因子，其是手术伤口局部炎症的危险因素之一，胰管周围的脂肪组织可使吻合口复杂化，促使术后胰瘘并发症的出现。胆瘘是肝脏切除术后最常见的并发症之一，其可导致手术部位感染、肝脏衰竭等严重不良结局。Hayashi等^[14]对409例接受肝脏切除术的肝细胞癌患者进行研究发现，SO和术中失血≥370ml是肝脏切除术后胆瘘发生的独立危险因素。

3 SO对肿瘤患者术后住院时间和医疗费用的影响

在肿瘤患者的诊疗过程中，住院时间和医疗费用也是患者需要综合考虑的因素之一。一般而言，住院时间与医疗费用呈正相关，过高的医疗费用与过长的住院时间会增加患者的经济负担，间接影响患者的临床结局。SO与肿瘤患者术后住院时间的延长相关。Fehrenbach等^[9]通过对85例食管腺癌患者分析发现，肌少症和SO均会使患者术后住院时间延长的风险增加。Bocca等^[12]认为，在晚期直肠癌患者中，患者术前内脏脂肪的面积、内脏脂肪与皮下脂肪的比值、SO等均与住院时间的增加有关。Lou等^[10]对206例超重、肥胖胃癌患者（体质量指数≥23kg/m²）进行研究发现，接受胃部切除术的非肌少症性超重或肥胖、肌少症性超重或肥胖患者的平均住院费用分别为5.5万元和6.8万元，肌少症性超重或肥胖胃癌患者的术后住院费用更高。

4 SO对肿瘤患者术后生存率的影响

长期生存率是评价肿瘤治疗效果的重要指标。研究表明，SO是影响肿瘤患者术后长期生存率的不利因素。Meta分析研究发现，SO与肿瘤患者术后较差的总生存期和无病生存期相关^[19]。Kim等^[11]研究发现，在840例接受胃切除术的胃癌患者中，119例（14.2%）患者患有肌少症，48例（5.7%）患者患有SO，在中位随访的41个月内，SO组患者的生存率显著低于非SO组及Ⅰ/Ⅱ期胃癌患者。Kobayashi等^[13]在接受肝脏切除术的肝细胞癌患者中发现，非肌少症、非肥胖患者的中位生存期和中位无复发生存期比SO患者分别多45.6个月和13个月，SO肝细胞癌患者术后1年、3年和5年的总生存率分别为83.9%、45.6%和45.6%，其1年、3年无复发生存率分别为33.8%和19.3%，显著低于非SO肝细胞癌患者。Lurje等^[15]研究发现，合并SO的胆管癌患者的死亡率较非SO胆管癌患者高，非SO肝内胆管癌患者的中位生存期比合并SO的患者多20个月。

5 合并SO肿瘤患者的预防与治疗

合并SO肿瘤患者的主要治疗方案包括抗肿瘤治疗和抗SO治疗。对于SO患者，目前尚无普遍认可的最佳治疗方案，其主要治疗措施是营养干预联合运动训练。运动训练和营养干预可改善合并SO肿瘤患者的低肌肉质量和功能。目前，虽已有研究报道药物干预措施在SO中的应用，但尚缺乏有效的循证依据。

5.1 营养干预

营养干预在合并SO肿瘤患者的治疗及术后康复中十分重要。限制热量摄入可确保足够蛋白质和微量营养素的摄入，降低脂肪量，恢复肿瘤患者适宜的营养状态，减少肌肉流失^[21-22]。应将减体质量目标控制在初始体质量的5%～8%及以下^[23]。蛋白质、钙、维生素D、维生素K、脂肪酸等营养素对肿瘤患者营养状态的改善有一定的作用。Camajani等^[24]认为，摄入足够蛋白质并补充乳清蛋白和L-亮氨酸可维持肌肉质量并改善绝经后女性SO患者的肌肉力量。研究发现，多酚、寡醇、姜黄素、绿茶提取物、表儿茶素、绿豆蔻、大蒜粉、鸢尾素、睾酮的天然激动剂等营养保健品也是未来的有前途合并SO肿瘤患者治疗的替代品^[25-28]。

5.2 运动训练

运动训练可提高SO患者胰岛素的敏感度，减少氧化应激，诱导线粒体生物合成，改善炎症，消除肌肉细胞凋亡。阻力训练和一般运动干预（有氧运动、阻力运动和组合训练）可改善肌肉质量，并能减少合并SO肿瘤患者的脂肪量，从而达到减体质量的目的^[29]。

6 小结

SO在肿瘤患者中的患病率较高。SO与肿瘤患者术后的不良临床结局相关，是患者获得长期生存的不利因素。因此，应对肿瘤患者进行筛查和评估，以尽早识别SO，并给予有效的临床干预。目前，有关肿瘤患者SO的临床和基础研究不多，且均不够深入，特别是有效的干预方案仍不成熟。未来，需在上述研究领域开展更为深入的研究，以期改善合并SO肿瘤患者的临床结局，提高生存率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] DONINI L M， BUSETTO L， BISCHOFF S C， et al. Definition and diagnostic criteria for sarcopenic obesity： ESPEN and EASO consensus statement[J]. Clin Nutr， 2022， 41（4）： 990–1000.

[2] SILVEIRA E A， DA SILVA FILHO R R， SPEXOTO M C B，et al. The role of sarcopenic obesity in cancer and cardiovascular disease： Asynthesis of the evidence on pathophysiological aspects and clinical implications[J]. Int J Mol Sci， 2021， 22（9）： 4339.

[3] LEE K. Sarcopenic obesity and 10-year cardiovascular disease risk scores in cancer survivors and non-cancer participants using a nationwide survey[J]. Eur J Cancer Care （Engl）， 2021， 30（2）： e13365.

[4] GANDHAM A， MESINOVIC J， JANSONS P， et al. Falls， fractures， and areal bone mineral density in older adults with sarcopenic obesity： A systematic review and Meta-analysis[J]. Obes Rev， 2021， 22（5）： e13187.

[5] LI C W， YU K， SHYH-CHANG N， et al. Pathogenesis of sarcopenia and the relationship with fat mass： Descriptive review[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle， 2022， 13（2）： 781–794.

[6] PÉREZ-CRUZ E， CASTRO-MARTÍNEZ D， GONZÁLEZ-GUZMAN O P. Association between sarcopenic obesity with insulin resistance and metabolic syndrome[J]. Med Clin （Barc）， 2022， 159（1）： 1–5.

[7] GAO Q， MEI F， SHANG Y， et al. Global prevalence of sarcopenic obesity in older adults： Asystematic review and Meta-analysis[J]. Clin Nutr， 2021， 40（7）： 4633–4641.

[8] GAO Q， HU K， GAO J， et al. Prevalence and prognostic value of sarcopenic obesity in patients with cancer： A systematic review and Meta-analysis[J]. Nutrition， 2022， 101： 111704.

[9] FEHRENBACH U， WUENSCH T， GABRIEL P， et al. CT body composition of sarcopenia and sarcopenic obesity： Predictors of postoperative complications and survival in patients with locally advanced esophageal adenocarcinoma[J]. Cancers （Basel）， 2021， 13（12）： 2921.

[10] LOU N， CHI C H， CHEN X D， et al. Sarcopenia in overweight and obese patients is a predictive factor for postoperative complication in gastric cancer： A prospective study[J]. Eur J Surg Oncol， 2017， 43（1）： 188–195.

[11] KIM J， HAN S H， KIM H I. Detection of sarcopenic obesity and prediction of long-term survival in patients with gastric cancer using preoperative computed tomography and machine learning[J]. J Surg Oncol， 2021， 124（8）： 1347–1355.

[12] BOCCA G， MASTORIDIS S， YEUNG T， et al. Visceral-to-subcutaneous fat ratio exhibits strongest association with early post-operative outcomes in patients undergoing surgery for advanced rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis， 2022， 37（8）： 1893–1900.

[13] KOBAYASHI A， KAIDO T， HAMAGUCHI Y， et al. Impact of sarcopenic obesity on outcomes in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg， 2019， 269（5）： 924–931.

[14] HAYASHI H， SHIMIZU A， KUBOTA K， et al. Impact of sarcopenic obesity on post-hepatectomy bile leakage for hepatocellular carcinoma[J]. PLoS One， 2023， 18（10）： e0286353.

[15] LURJE I， CZIGANY Z， EISCHET S， et al. The prognostic impact of preoperative body composition in perihilar and intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. Hepatol Commun， 2022， 6（9）： 2400–2417.

[16] LEE O， SHIN Y C， RYU Y， et al. Adverse effects of sarcopenic obesity on postoperative complications after major hepatectomy in patients with hilar cholangiocarcinoma[J]. J Clin Med， 2022， 11（7）： 1860.

[17] RYU Y， SHIN S H， KIM J H， et al. The effects of sarcopenia and sarcopenic obesity after pancreaticoduodenectomy in patients with pancreatic head cancer[J]. HPB （Oxford）， 2020， 22（12）： 1782–1792.

[18] HAYASHI H， SHIMIZU A， KUBOTA K， et al. A new fistula risk score using sarcopenic obesity and subcutaneous fat area for predicting postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2023， 30（6）： 792–801.

[19] WANG P， WANG S， MA Y， et al. Sarcopenic obesity and therapeutic outcomes in gastrointestinal surgical oncology： A Meta-analysis[J]. Front Nutr， 2022， 9： 921817.

[20] YAMAGISHI TcAbgtXhKci3uSMqz6XeAjtlZrgBqcNdkoRSc0dNdMc=S， OKAMURA Y， KANG W， et al. Impact of sarcopenic obesity on severe postoperative complications in patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J]. Dig Surg， 2023， 40（5）： 143–152.

[21] BATSIS J A， VILLAREAL D T. Sarcopenic obesity in older adults： Aetiology， epidemiology and treatment strategies[J]. Nat Rev Endocrinol， 2018， 14（9）： 513–537.

[22] KOLIAKI C， LIATIS S， DALAMAGA M， et al. Sarcopenic obesity： Epidemiologic evidence， pathophysiology， and therapeutic perspectives[J]. Curr Obes Rep， 2019， 8（4）： 458–471.

[23] TROUWBORST I， VERREIJEN A， MEMELINK R， et al.Exercise and nutrition strategies to counteract sarcopenic obesity[J]. Nutrients， 2018， 10（5）： 605.

[24] CAMAJANI E， PERSICHETTI A， WATANABE M， et al. Whey protein， L-leucine and vitamin D supplementation for preserving lean mass during a low-calorie diet in sarcopenic obese women[J]. Nutrients， 2022， 14（9）： 1884.

[25] NIKAWA T， ULLA A， SAKAKIBARA I. Polyphenols and their effects on muscle atrophy and muscle health[J]. Molecules， 2021， 26（16）： 4887.

[26] BAGHERNIYA M， MAHDAVI A， SHOKRI-MASHHADI N， et al. The beneficial therapeutic effects of plant-derived natural products for the treatment of sarcopenia[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle， 2022， 13（6）： 2772–2790.

[27] DA SILVA W， MACHADO Á S， SOUZA M A， et al. Effect of green tea extract supplementation on exercise-induced delayed onset muscle soreness and muscular damage[J]. Physiol Behav， 2018， 194： 77–82.

[28] SABARATHINAM S， RAJAPPAN C S， SATHEESH S. Network pharmacology based pharmacokinetic assessment and evaluation of the therapeutic potential of catechin derivatives as a potential myostatin inhibitor： A special view on sarcopenic obesity[J]. Nat Prod Res， 2024， 38（5）： 856–860.

[29] DENT E， MORLEY J E， CRUZ-JENTOFT A J， et al. International clinical practice guidelines for sarcopenia （ICFSR）： Screening， diagnosis and management[J]. J Nutr Health Aging， 2018， 22（10）： 1148–1161.

（收稿日期：2024–02–22）

（修回日期：2024–07–04）