“保胃气”在非结核分枝杆菌肺病诊疗中的应用

[摘要] 根据张仲景“保胃气”思想，“察胃气”可观察疾病发生、发展进程和顺逆证，“保胃气”行培土生金之治法并调畅中焦气机本研究基于“保胃气”和“察胃气”内涵探讨胃气在非结核分枝杆菌肺病治疗中的重要性及“保胃气”在辩证论治中的关键作用，并附验案一则以佐证。胃气的盛衰与正气的强弱和疾病的发生、发展及预后有着密切关系，在非结核分枝杆菌肺病的诊治过程中，通过舌脉观察胃气盛衰，运用“保胃气”思想从防损与增益两方面以培土生金、斡旋中焦为主旨的具体治疗疗效良好，值得在临床中推广。

[关键词] 非结核分枝杆菌肺病；保胃气；培土生金；斡旋中焦

[中图分类号] R259[文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.025

非结核分枝杆菌肺病（pulmonary disease，NTM–PD）在全球的发病率正在逐年增加^[1]，中国非结核分枝杆菌（，NTM）的分离率也在逐年增高^[2-3]。在治疗时，一般会根据患者的药敏报告选用多种抗分枝杆菌药物进行联合治疗，多数患者在用药过程中出现难以耐受的不良反应，且NTM对绝大多数抗分枝杆菌药物有耐药性，并有一定的复发率，患者最终无法坚持联合用药方案是导致该病病程久、预后较差的主要原因^[4-6]。从中医治疗角度，NTM-PD与肺脾关系密切，这与张仲景“保胃气”思想相契合。本文拟从“保胃气”思想出发，通过“察胃气”“护胃气”两方面论述中医药诊治NTM-PD，以复中焦之气机，通调肺胃之升降。

1 “保胃气”思想

1.1胃气的内涵

胃气狭义上是指胃本身受纳腐熟水谷功能，广义上是指运化气血津液水谷的脾胃之气^[6]。胃气与人体诸气之间有密切关系，同时诸气在对抗疾病过程中都起着不可替代的作用，胃气盛，则可化生鼓动卫气以抗邪温煦；充养化源营气以濡养机体；贯通供养宗气以宣畅气机，御邪于外；滋养充实元气以护正调气，激发推动人体的一般活动^[7]。若失去脾胃对诸气的滋养补充，机体易处于病理状态。《素问·平人气象论》^[8]记载“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。胃气的盛衰提示人体正气的强弱，也决定疾病的发生、发展及预后。

1.2 胃气的体现

在临床实证中可通过脉诊观察胃气盛衰对疾病进行评估^[9]。NTM-PD相比肺结核起病更隐匿，症状更轻，肺组织破坏程度更重，肺功能减退更明显且伴有更多并发症，病程更长，故在起病初期及诊治过程中应密切关注患者胃气的盛衰情况。第一，胃气与脉象。在中医理论中，脉搏由脾胃运化的精微物质存贮于血中，运行于脉管中，并通过一定的血流动力学而产生。《黄帝内经》中有“脉贵有胃气”，并指出脉象可反映脏腑气血盛衰变化，各脏腑功能又有赖于胃气的充养^[10]。右寸脉主肺系疾病，在临床实证中应结合脉象的虚实深浅掌握肺系疾病的发展阶段与疾病轻重深浅阶段^[11]。第二，胃气与舌象。“根据至于苔，乃胃气之所熏蒸”思想，认为舌苔是由胃气熏蒸胃阴与浊气后均匀分布于舌面而成，是脾胃运化、新陈代谢、病理产物的直观体现^[12]。舌苔的剥脱与恢复提示疾病的进展及渐复。舌苔是胃气盛衰的外在表现，胃气是反映脾胃功能的媒介，在临床实证中可通过苔象观察胃气的功能状态。

1.3“保胃气”的应用

“保”体现的是防损与增益两方面，包括防止胃气受损和增益胃气的双向治疗思路^[13]。“保胃气”思想始见于《黄帝内经》“五脏六腑皆禀气于胃”，说明五脏皆禀胃气浇灌行生化之机，若胃气不足则不能受纳腐熟，则脾失健运，气血化生无源，脏腑失养则衰而百病生。张仲景首次将“保胃气”思想应用于临床，并把该思想与肺系疾病相结合，将培土生金的思想作为肺系病诊治的主要思想^[14]。在中医理论中，脾为肺之母，母旺则子健，培土生金，脾肺同治。《外经微言·肺金篇》^[15]记载：“脾胃土旺而肺金强，脾胃土衰而肺金弱”。脾胃作为后天之本、气血生化之源在人体中起着重要作用。肺胃母子相及，肺为气之所，枢于脾胃，胃以通降下行为顺，胃气不降则反上逆致肺病。脾虚则津液不行，凝滞生痰，积聚于内，痰壅水道，气机不行，升降失调。NTM-PD作为慢性消耗性疾病，其病程迁延难愈，故在临床实证中更应着重从中焦调理，从而可养脾胃之气以生肺气。

2 NTM-PD的中医病因病机

中医学中并无与NTM-PD完全对应的病名，根据其临床症状归于肺痨范畴。《古今医统·痨瘵门》记载“凡此诸虫，着于怯弱之人，日久遂成痨瘵之证”^[16]。可见正气亏虚则无力御邪，肺为华盖亦为娇脏，当先受邪，痨虫蚀肺，发为肺痨。《黄帝内经》提出“因劳致虚，感邪而病”，意指痨病常表现为慢性消耗类虚劳疾病，故以咳嗽声低、痰白清稀、气短而喘、神疲乏力、食少纳呆、少气懒言，腹胀等本虚标实之肺脾气虚证在临床中最为常见。《景岳全书·杂证谟·脾胃》^[17]“凡欲察病者，必须察胃气。凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”，证实胃气在疾病进程中的重要地位。临床中应遵循人以胃气为本的理念，在论病释理、遣方用药方面将“保胃气”思想贯穿疾病的诊治过程。

3“保胃气”的诊疗思路

3.1诊病诊治，先察胃气

胃气是维持正常生命活动的物质来源，也是抗御病邪并恢复健康的自身能力。在疾病初期诊治及后期辩证论治中，“察胃气”之盛衰应贯穿始终。NTM-PD的临床表现与肺结核类似，全身中毒症状较结核轻，在临床中的症状差异较大。无症状患者或只出现少量咳嗽、咳痰，也有少数进展迅速的患者出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛胸闷、气喘、盗汗低热、乏力消瘦及萎靡不振等^[4]。根据研究及临床实证经验，若症见少咳无痰或痰少黏或痰中可见少量鲜红色血丝、潮热、口干咽燥、舌红苔薄少津、脉细数，提示患者处于感染NTM的初期，呈肺阴亏虚之象^[18-19]；若症见咳嗽气急、痰少质黏或黄稠、时咯鲜红色血、泡沫质地痰涎、潮热盗汗明显、纳差消瘦、舌干而红、苔薄黄而剥、脉细数，表明处于感染的急性期，以阴虚火旺证为主；若症见咳嗽声低、痰液清稀色白、气短乏力、痰中偶或夹淡红色血丝、自汗盗汗、纳少神疲、便溏、舌质光淡、或边有齿痕、苔薄、脉细弱而数，提示呼吸系统功能减退，肺脾气虚，久病耗气，疾病迁延难治，最终导致气阴皆损之象。因此可根据患者的临床症状，同时结合脉诊及舌诊判断疾病的病程阶段。通过“察胃气”，还可诊治NTM-PD顺逆证之关键。若元气未衰，胃气未伤，低热为主，咯血不多，脉来有根，则为顺证易治；若胃气大伤，高热难退，短气难续，动则气急，咯血量多，形容枯槁，汗出淋漓，脉浮大无根，或细而数疾等，则为逆证难治。除在诊病诊治方面需先“察胃气”外，在遣方用药时，药物也需中焦受气取汁发挥疗效，胃气旺，则药取效，邪可祛。

3.2遣方用药，顾护胃气

张仲景在运用“保胃气”思想治疗肺系病时，将胃气和、无犯胃气的原则贯穿辩证施治的全程^[14]。遵循NTM-PD病程缠绵难愈、迁延日久的疾病特点，可知子耗母气，致脾土亏虚，健运失司，脾胃亏虚，精气血生化失源，无法散精上输于肺，肺气失养，卫外失司，素体正气亏虚，外邪侵体，症状加重。目前多种抗菌药物联合治疗仍是临床治疗NTM-PD的首选方案；而因免疫力低下，肝肾功能减退导致的药物堆积产生的不良反应也是目前临床实证时发现的主要问题之一^[5]。故在辅以西医抗菌药物治疗方案治疗病程较长的肺系疾病时，当以虚则补其母的基本治疗原则，选培土生金治之。NTM-PD所致的中焦问题除脾气虚弱外，还有脾胃升降功能失司，故除陪土生金外，根据患者不同情况需要加用斡旋中焦、调顺脾胃气机之法。

在培土生金、斡旋中焦为主旨的具体治疗中，若疾病迁延、肺损及脾，或脾气虚损、母病及子，肺气不足之肺脾两虚证，方可多选参苓白术散或六君子汤等；药物重用佛手、党参、白术、山药、茯苓等健脾益气；若寒湿困脾、脾失运化、水停化痰、寒痰阻肺等寒湿困脾，肺失宣降，发为痰湿咳嗽，常予以二陈汤、平胃散等健脾化湿；若以痰少质黏而难咯为特点，则考虑痰热伤阴，予浙贝、鱼腥草等清热消痰，并辅以麦冬、五味子、北沙参等滋阴清肺之品，并加用桔梗使药性上升。如出现抗菌药物引起的脾胃功能紊乱，需加用斡旋中焦之法^[5]；其中作为培土生金代表方的参苓白术散有促进病灶吸收、缓解症状及加强患者免疫力等作用^[20]。在治疗NTM-PD及其兼证时，应将培土生金之顾护胃气贯穿治疗始终，并予以相关药物加减可获得更好的临床疗效，提高患者的生活质量。

4 医案举隅

患者，女，67岁，首次就诊时间为2023年4月12日，主诉为体检发现肺部阴影1年，咳嗽、咳痰2月余。患者1年前在体检时发现肺部阴影，于外院行肺CT检查提示右肺上叶、中叶见新发结节状病灶；右肺中叶支气管扩张。肺功能检查提示小气道受损。外院行支气管镜检查，肺泡灌洗液提示鸟分枝杆菌。因有胃肠道反应，患者拒绝采用抗分枝杆菌西医治疗方案。2月余，患者咳嗽、咳痰增多，以黄脓痰为主，伴纳差不适、夜寐不安；且近来上述症状呈进行性加重，既往体质一般，无烟酒史。刻下见：咳嗽、咳痰，以黄黏痰为主，咳声低微，偶有胸闷气促，视物模糊，纳差，时感腹胀，夜寐不安，二便无殊，舌淡苔薄黄腻，脉弦。西医诊断：非结核分枝杆菌肺病（鸟分枝杆菌肺病）。中医诊断：肺痨（肺脾两虚证兼痰热郁肺证）。中药拟以补脾益气、清肺安神为治。处方：炒白扁豆15g，麸炒白术12g，温山药30g，法半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，佛手10g，桔梗10g，麦冬10g，蜜百部9g，紫贝齿12g，炒酸枣仁10g，制远志10g，石菖蒲10g，干鱼腥草20g，蒲公英15g，仙鹤草12g，炙甘草10g。共14剂，日两剂，水煎服。并嘱患者平时避风寒，慎起居，清淡饮食，舒畅情志，适当锻炼。二诊时间：2023年8月9日。期间患者自行转方，患者诉前方进后，胃纳、夜寐较前明显改善，仍有少量黄痰，偶感乏力，去炒酸枣仁，加川芎10g，黄芪30g，黄芩10g，续服1个月。前方进后，1个月后复查肺CT提示病灶较前吸收，肺功能提示小气道功能有改善，患者自觉咳嗽、咳痰减少，纳寐改善，余诸症好转。

按语：患者为老年女性，形体瘦弱，本次因咳嗽咳黄黏痰、伴纳寐差为主要症状；根据其肺泡灌洗液培养结果及肺CT、肺功能辅助检查，排除其余肺内外疾病后诊断为非结核分枝杆菌肺病，结合患者舌脉以“察胃气”，辩证为肺脾两虚证兼痰热郁肺证。患者年老，平素体弱，脾胃虚弱，后天生化无源，正气不固，无力御邪，痨虫易袭，肺络受损，宣降失调，肺虚治节无权，肺气上逆，则见咳喘胸闷；子病及母，脾胃升降失和，胃气不和，中焦郁遏，则见纳差；根据脾胃一虚，肺气先绝，脾胃之气失和也同样导致肺气失宣而咳嗽；中焦虚弱，清阳不升，肺气不降则燥邪伤津，津伤则加重气逆，肺阴亏虚，阴火内炽，炼液为痰则咳黄黏痰；患者老年，肾精渐亏，加之久病及肾，肾气不荣，肝血不足，气血不荣，脏腑失养，阴阳失和，加之胃不和则卧不安，易醒寐浅。四诊合参，本案病机为痨虫袭肺，肺脾两虚，内生痰热，中焦气机失和，治以益脾补气，斡旋中焦，清肺安神，方中法半夏燥湿化痰，降逆和胃，一能开宣肺气，二可开胃行津，茯苓健脾渗湿，宁心安神，陈皮理气化痰，使以炙甘草调和诸药，四味组成二陈汤；辅以炒白扁豆、麸炒白术、温山药、佛手健脾益气，托举中气，进一步疏调中焦气机，升降相宜，不仅补益肺脾之不足，还能顺畅中焦之壅滞紊乱。麦冬甘寒滋阴，益胃生津，养阴润肺；桔梗开宣肺气，载药上行，补肺气而成培土生金之功；干鱼腥草、蒲公英清泄肺热化痰；紫贝齿、炒酸枣仁、制远志宁心安神，交通心肾，其中远志味苦温性燥，入肺经，有祛痰止咳之效；石菖蒲化湿醒脾和胃，同时也可镇静安神；佐以蜜百部润肺下气止咳，抗痨杀虫；仙鹤草补虚强壮。二诊时患者自诉夜寐改善，故去炒酸枣仁；患者仍有黄黏痰，加黄芩，配伍鱼腥草、蒲公英加强清热化痰；加黄芪以补益中气改善乏力，并布散津液，上润于肺；久病成瘀，加川芎活血通络，气血同复，并使全方补而不滞。

5 结语

近年来，中医药治疗非结核分枝杆菌肺疾病取得一定的疗效^[20-21]。通过结合NTM-PD的疾病特点，中医学中胃气在疾病发生、发展中的重要地位及肺脾关系引申出的培土生金法，以“保胃气”为中心对非结核分枝杆菌肺病的治疗进行论述，从“察胃气”明确疾病阶段和辩治疾病顺逆，从“顾胃气”在辩证论治中顾护胃气，健脾益气，斡旋中焦，从而改善症状。在临床中运用“保胃气”思想，并在中医药理论指导下，通过辩证施治，可缓解临床症状，提高患者生活质量，是一种经济有效的非结核分枝杆菌肺病防治手段，值得在临床中推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] ADJEMIAN J， DANIEL-WAYMAN S， RICOTTA E， et al. Epidemiology of nontuberculous mycobacteriosis[J]. Semin Respir Crit Care Med， 2018， 39（3）： 325–335.

[2] 王黎霞， 成诗明， 陈明亭， 等. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志， 2012， 34（8）： 485–508.

[3] 晏露宁， 汝触会， 何飞， 等. 49例非结核分枝杆菌肺病临床特征的回顾性分析[J]. 中国现代医生， 2023， 61（28）： 25–28， 45.

[4] 唐神结. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识解读[J]. 中国医刊， 2016， 51（3）： 21–24.

[5] 徐玙璠， 何飞. 何飞诊治抗结核药物相关性痞证临床经验[J]. 浙江中西医结合杂志， 2023， 33（4）： 379–381.

[6] 胡玲， 劳绍贤. 浅谈中医之保护胃气[J]. 新中医， 2008（11）： 104–105.

[7] 刘家楷， 储全根. 从胃气与部分诸气关系上探讨保胃气的重要性[J]. 世界中西医结合杂志， 2017， 12（1）： 23–25.

[8] 何永， 马君， 何敬华. 黄帝内经素问[M].北京： 中国医药科技出版社， 2022.

[9] 贾璐， 姜婧， 肖雅霖， 等. 《黄帝内经》胃气理论内涵及其对中医护理的指导作用[J]. 湖南中医药大学学报， 2023， 43（10）： 1902–1905.

[10] 王佳佳， 周杰， 冯建春， 等. 《黄帝内经》脉诊刍议[J]. 北京中医药， 2018， 37（3）： 243–245.

[11] 尹彤， 韩学杰， 王丽颖， 等. 中医脉诊关键技术要素的研究与思辨[J]. 中华中医药杂志， 2023， 38（10）： 4795–4798.

[12] 张思依， 吕文亮， 杨琼， 等. 基于消化系统探讨舌苔与胃气的现代内涵[J]. 中国中医药图书情报杂志， 2021， 45（5）： 51–53.

[13] 欧邦权， 赵云燕， 沈树超. 胃气理论在急性胃肠损伤中运用探析[J]. 中国中医急症， 2023， 32（6）： 1031–1034.

[14] 张朝宁， 李金田. 张仲景保胃气学术思想及其在肺胀病中的应用辨析[J]. 中国中医基础医学杂志， 2017， 23（3）： 303–304.

[15] 周润泽， 郜晓芹. 《外经微言》学术价值初探[J]. 浙江中医药大学学报， 2022， 46（2）： 157–160， 165.

[16] 崔仲平， 王耀廷. 古今医统大全[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1991

[17] 杨雪梅. 《景岳全书》与脏腑辩证[J]. 中华医史杂志， 2003（3）： 210.

[18] 丰银平， 郭净， 张尊敬. 102例非结核分枝杆菌肺病菌种分布与中医证候相关性分析[J]. 浙江中医杂志， 2023， 58（10）： 716–718.

[19] 徐静怡， 晏露宁， 汝触会， 等. 支气管扩张型非结核分枝杆菌肺病临床特点及中医证型分析[J]. 浙江中西医结合杂志， 2023， 33（3）： 236–239.

[20] 周婷， 尹良胜， 马晓卿， 等. 参苓白术散辅助治疗初治肺结核患者的效果观察[J]. 中国现代医生， 2020， 58（14）： 92–95.

[21] 张林芳， 何燕， 周小龙， 等. 非结核分枝杆菌肺病（肺肾阴虚证）基础治疗方案中加入百合固金汤加味临床增效作用观察[J]. 亚太传统医药， 2018， 14（5）： 152–154.

（收稿日期：2024–06–21）

（修回日期：2024–07–17）