三级综合医院等级评审实践与体会

[摘要] 医院等级评审工作是提高医院管理水平、促进医院高质量发展的重要行政手段，根据三级综合医院等级评审的实践经验，总结分析三级综合医院等级评审的方法及要点，从构建组织架构、分步实施工作、抓住重点内容等推进三甲复审工作；并就工作过程中出现的问题进行原因分析，提出相应解决举措，引导医院实现自我管理及健康可持续发展，为医疗机构等级评审提供参考借鉴。

[关键词] 等级评审；三级综合医院；医院管理

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.023

医院分级管理是依据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，将其划为三级十等标准化管理。医院等级评审则是按照医院分级管理标准，对医院质量开展评价^[1]。

为指导做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策一致性，推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，2022年12月国家卫生健康委制定下发《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则^[2]。广东省卫生健康委于2024年1月出台《三级医院评审标准（2022年版）广东省综合医院实施细则》^[3]。结合医院新一轮评审实践，就具体工作体会总结如下。

1 医院等级评审方法及要点

1.1uM6r/gJjppaGzL8ox4UueQ== 构建组织架构

构建三甲复审办公室–内审组–科室三级组织架构。医疗副院长任三甲复审办公室主任，负责全院三甲复审日常工作的组织协调工作，监督各内审小组开展工作，推动全院评审工作按进度要求执行。三甲复审办公室下设管理一组、管理二组、医疗一组、医疗二组、护理组、药事组、院感组等7个内审组；内审组为评审工作的主要推手，依照省评价体系负责具体监测数据收集及督导具体现场检查条款落实。此外，在全院行政职能部门、临床医技科室遴选出职业素养高、协调沟通能力强的骨干作为科室内审员，承担本科室评审工作的联络、协调及内审工作。

1.2 分步实施工作

建章立制：建立医院评审工作方案，对评审工作要求、工作职责、工作步骤等规划布置，通过例会制度，每周向医院领导小组汇报评审工作开展进度，保证评审工作顺利有序推进。对照评审细则将检查内容逐项分工，明确牵头科室及协作科室，形成科主任–内审小组–三甲办三级督导机制。

动员部署：在医院院周会、评审工作例会、动员专题会议上传达评审工作要求，增强员工使命感和责任感，以主人翁担当精神投入三甲复审工作中。同时签订科室责任状，明确科室主任为科室三级医院评审第一责任人，配套绩效政策，与干部考核聘任工作挂钩，压实管理职责任务。

培训辅导：根据评审条款结合医院实际工作，建立评审工作公共台账模板，指导临床台账准备；汇编医院等级评审应知应会题库，通过线上考核、纸质考核、现场访谈等多种方式，使全院员工掌握相关知识；组织心肺复苏等急救技能考核，确保全院员工人人过关；并多次邀请评审组专家开展专场培训及现场辅导，从条款解析、资料准备、现场辅导逐步理解评审内涵，掌握迎评方法。

模拟评审：参照医院等级评审模式，对全院所有科室进行模拟检查。确保各章节材料完整，各项指标数据相互对应。对模拟评审中发现存在的共性问题、关键问题、薄弱问题进行研究分析及通报整改，建立回头看工作机制，检验整改成效，实现闭环管理。

1.3 抓住重点内容

应急演练：应急演练是三级综合医院评审要求的重要内容之一，亦是提高医院应对突发事件处置能力的重要举措。根据等级评审工作要求，开展涵盖大型公共卫生事件、严重伤医事件、自然灾害、信息系统容灾、重大舆情事件等应急演练，内容包括演练场景、应对措施和流程、人员分工等，通过实践操作检验预案的可行性和流畅性，基于演练问题对应急预案加以完善，确保应急预案切实可执行；并将应急工作作为长期性和系统性工作，不断健全应急队伍，持续提升医务人员的医疗卫生应急响应能力。

PDCA管理：PDCA循环是医院等级评审过程中的重要质量管理体系，通过建立持续质量改进体系，制定针对性的整改措施优化医疗流程、降低医疗风险，提高患者满意度和医疗服务水平^[4-6]。围绕医院存在的医疗质量与安全、医疗服务等问题，医院定期开展PDCA案例比赛。比赛过程中，督促各科室掌握帕拉图、鱼骨图等质量管理工具，真正将PDCA管理体系与科室医疗工作相结合，实现医院医疗质量与安全不断提升。

2 问题及举措

2.1 科间联动沟通不足

由于各部门间存在工作交叉问题，科室间沟通不足，在专家现场辅导及模拟评审中反映出责任不清、问题回答不全面等问题。在此次迎评工作中，根据条款责任分工，要求科室应对所负责条款均熟悉掌握，主要负责科室应汇总整合条款涉及的所有科室资料，做到能合理解释负责条款的工作完成情况，避免因工作交叉出现此条款部分内容由其他部门进行汇报迎评情况。

医院行政管理涉及多个领域，行政管理人员是负责医院管理运营的重要角色。可考虑通过部门间轮转，参与各行政部门管理工作。在实际工作中负责或辅助具体工作开展和实施，学习不同部门和岗位职责内容，既可提高行政管理人员综合管理水平，也有利于培养团队合作意识和协调沟通能力^[7]。探索构建行政科室职责清单及服务流程，以清单形式将各行政科室职权项目名称、责任主体、对应管理制度等加以明确，在全面梳理基础上，可查找制度缺陷、运行流程不规范等管理漏洞，实现以管理制度为依据、知责明责，有效监督^[8]。

2.2 标准解读缺乏同质化

由于对条款的理解能力参差不齐，前期准备工作中出现标准不统一、准备材料形式不统一等问题。医院等级评审工作开展前期，虽然参加过多场次理论培训，但缺少现场评审相关经验，对评审标准理解不到位，开展院内辅导时存在随意性和片面性，导致前期自评及自查质量不高，与医院等级评审的要求存在明显差距。

理论学习与现场辅导要相结合，理论学习是基础，通过理论学习熟悉条款内容并掌握评审规则，明确检查模式及检查形式；现场辅导是关键，结合评审专家意见，对评审标准实施细则进行分析解读，对被督查科室进行现场检查、访谈及辅导，寻找差距，明确工作要求及工作方向。同时在多次辅导中查找薄弱环节和重点区域，如医疗技术管理、应急演练、输血管理及重症医学科、麻醉科、介入室、急诊科、妇产科等重点科室，进行专项辅导及联合督查，有效提升管理质量和管理水平。

3 讨论

在医院等级评审迎评过程中，建立健全医院规章制度，对欠缺制度进行新增，对失效制度进行修订和废止，形成以管理制度为依据的长效工作机制。对标评审标准，查找医院服务质量和实践活动中的差距，促进医院信息化建设，优化医疗服务能力，进一步改善医疗服务质量，提升医院综合实力，实现改善患者的就医体验。

3.1 促进信息化建设

医院等级评审通过国家医疗质量控制数据收集系统、国家单病种质量监测平台等抓取医院日常工作数据，以客观量化数据作为医院等级评审考评依据，对数据采集的有效性、真实性提出要求；医院等级评审工作可促进医院信息化建设，推动多项信息系统升级改造，通过信息化手段获取数据，使数据可追溯，确保数据获取口径一致性，提高数据客观性和可靠性，为管理者提供决策支撑，推动医院管理实现高效性、规范化。

3.2 优化医疗服务能力

在医院等级评审及公立医院绩效考核导向下，医院日间手术进入发展上升阶段。本院日间手术起步于2019年，同年占择期手术比例仅为1.37%，2024年上半年持续增长至11.70%，医院平均住院日下降7.37%，从而提高医院服务效率，实现改善患者就医体验的理念。医院多学科协作诊疗模式得到推广运用，目前多学科协作诊疗开展覆盖全院73%的临床和医技科室，2024年上半年诊疗量明显增长，促进学科之间协同发展，提升疾病综合诊治水平，减少患者在多个学科反复多次就诊，亦是实现改善医疗服务的重要模式^[9]。

3.3 改善医疗服务质量

围绕质量与安全目标制定标准、优化流程、评估检查、反馈改进等一系列医疗质量规范化管理手段，是医院质量持续改善的原动力^[10]。结合医院等级评审，量化医疗质量安全年度综合考评，制定43个临床专科质量控制指标。PDCA循环在医院各项工作中得到运用，三级质量管理体系持续优化，进一步巩固全院质量安全意识和“以患者为中心”的服务理念，建立医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

3.4 提升医院综合实力

结合医院等级评审工作要求，以评促建，以评促改，医院临床专科能力和学科综合实力迈上新台阶：医院入选中国国家队合作医院，骨科入选“十四五”国家临床重点专科建设项目，运动医学科、肾内科、泌尿外科、妇科入选“十四五”省临床重点专科建设项目，获评6项市高新重大技术项目。

医院等级评审过程，就是以患者为中心，对医院管理、医疗、护理、药事、院感、后勤等工作的规范性、科学性、全面性检阅。等级评审不是一项临时性工作，评审办也不应是一个临时成立部门，评审观念要从突击检查、主观定性转变到日常流程、客观评价的定式。用《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则指导医疗管理工作，建立评审指标动态追踪机制，实现管理方式向规范化、精细化、数据化转变^[2]。在日常管理中推进医疗质量、医疗服务、医学教育、临床科研、医院管理质效协同发展，提高患者满意度，充分发挥《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的推动作用，引导医院实现自我管理和健康可持续发展^[11]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[2] 国家卫生健康委医政司.《三级医院评审标准（2022 年版）》及其实施细则解读[EB/OL].（2022-12-15） [2024-06-10]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/202212/e3e6f4819a094ab5835b7fe1315c7733.shtml，2022， 12， 15/2024， 6， 10.

[3] 广东省卫生健康委. 《三级医院评审标准（2022年版）广东省综合和专科医院实施细则》的通知[EB/OL].（2024-01-22）[2024-06-10]https：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/content/4/4338/mpost_4338032.html#2523， 2024， 01， 22/2024， 6， 10.

[4] 黄青青， 陈洪. 运用PDCA循环持续推进科室质量规范化建设[J]. 中国现代医生， 2021， 59（11）： 154–157.

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（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–18）