DRG付费改革背景下公立医院精细化管理实践

[摘要] 2019年，国家医疗保障局正式启动按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费改革，西安交通大学第一附属医院（以下简称笔者医院）积极申请为全国30个DRG付费试点城市之一，是西安市第一批DRG付费试点医院。夯实改革基础后，笔者医院持续从优化医疗运行管理、构建DRG行政管理多学科诊疗机制和加强医疗行为监管等方面探索公立医院精细化管理。经实践，笔者医院的次均费用、平均住院日和病例组合指数等各项指标均有较大程度的改进，促进了医疗资源的合理配置，提高了医疗服务效率和服务能力。

[关键词] 医保支付；多学科团队；加速康复外科；医疗监管；精细化管理

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.022

自证实按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费的医保付费改革以来，DRG付费改革成为引领医院管理模式转型的重要抓手和绘制医院高质量发展蓝图的关键^[1]。作为西安市第一批DRG试点医院，西安交通大学第一附属医院（以下简称笔者医院）高度重视，明晰发展环境，厘清战略核心，适应短期的改革氛围和夯实改革基础后，不断提升精细化管理水平，由结果管理向过程管理转变，促进管理流程优化，提升服务效率、管理质量和管理能力，全面深化医院DRG综合管理，推动实现公立医院高质量发展。

1 优化医疗运行管理

1.1 组建多学科诊疗团队

笔者医院以患者为中心，建立常态化多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）机制，基于MDT程序为患者提供全方位诊疗服务^[2]。以疾病为链条，从单一专科思想向疾病系统思维转变，组建胃癌、结直肠癌、食管癌、乳腺癌等全癌种MDT团队、疑难危重联合门诊及最优MDT团队，涉及50余个医疗医技科室。同时构建MDT数据库，通过MDT信息化建设加强患者随访及诊疗质量监管，进一步完善笔者医院MDT体系建设。MDT团队的“协同作战”可充分发挥学科间的优势互补作用，提高医疗服务水平，降低医院成本和时间消耗指数。

1.2 开展日间医疗服务

笔者医院大力推进日间手术、日间化疗等服务。根据日间手术准入标准，结合医院实际确定日间手术目录和术式、医生和患者的准入标准。同时持续优化患者出入院、日间手术信息化和日间手术预排等流程，积极探索“日间手术、共管床位”等日间诊疗新模式。通过一站式服务、闭环式诊疗和信息化管理，日间诊疗不仅提高患者满意度，也缩短平均住院日、时间消耗指数和费用消耗指数，住院费、护理费等显著降低，次均费用比普通病房减少20%^[3]。开展日间手术也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的表现，对外科手术甚至整个医院管理理念的转变都有催化作用^[4]。

1.3 推广ERAS

随着多版《加速康复外科中国专家共识及路径指南》^[5]的出台，ERAS理念上升到国家层面，有利于提高患者就医体验、降低时间消耗指数和费用消耗指数^[6]。笔者医院ERAS工作的开展分为3个阶段：第一阶段的ERAS工作是从护理领域开展ERAS在围术期的实践；第二阶段积极探索高效推进围术期ERAS，设立胸外科、骨科等具有代表性的首批5个ERAS推进科室，从麻醉手术室与胸外科的合作中摸索建立标准化ERAS流程；第三阶段将ERAS工作在全院铺开。临床一线人员提高认识，转变思想，坚持以技术为核心、镇痛为基础、协作为灵魂的工作模式，对标先进，提升全院ERAS规范化诊疗水平。同时，各职能医技科室全力配合，通过医务引领、信息化助力、绩效撬动和临床路径协同等方式形成MDT合作模式，推动ERAS工作走深走实。

2 构建DRG行政管理MDT机制

2.1 信管融合，搭建DRG信息平台

在大数据时代，医院精细化管理需要全面精准地掌握经营发展过程的动态，借力大数据瞄准精细化管理靶点^[7]。笔者医院医疗保险管理办公室、网络信息部等多部门协作推进，搭建病案首页三级质控平台和DRG数据三级分析平台并不断迭代升级；同时打通病案首页三级质控平台与DRG数据三级分析平台互联互通的“高速公路”，使两个系统相衔接，实现数据的整合和共享。借助智能化平台挖掘医院经营数据价值，全方位体现医保数据动态和运行总体情况，为领导层的管理决策提供数据支持，为临床科室落实DRG综合管理提供抓手，以智能化数字化赋能医院精细化管理。

2.2 联抓共管，开展三级DRG付费数据分析

借力DRG数据三级分析平台，开展院级、科室、医师组三级数据分析，深入挖掘结算数据、病种结构和费用结构，为进一步有效规范控费提供数据支撑，将积极主动进行成本管控的观念落实到临床一线的每位医生。药学部、病案室和医疗保险管理办公室等多部门协作，走进临床一线进行多轮沟通，协助临床精准掌握数据背后的医疗行为本质，根据不同学科、不同病区的特异化需求解决各临床科室在DRG付费改革背景下的“卡脖子”问题^[8]。同时，在各临床科室设立DRG专员，专门负责本科室DRG工作，医保DRG助理和临床科室DRG专员保持密切沟通，随时答疑解惑，共同对科室DRG运行数据进行深入分析。

2.3 优化结构，强化药品耗材合理使用

首先，建立药品合理使用处方点评制度，由医务部牵头每月通过合理用药管理系统随机抽取全院10%的处方，对用药适应证、药物选择、用法用量、给药途径和药物相互作用等进行点评。其次，引进SPD耗材管理系统，借助信息化方式优化医用耗材申领、配送和出库等流程，加强医用耗材精细化管理^[9]。最后，实时关注药占比、耗占比变化，重点关注变化幅度较大的科室和病组，结合临床路径优化费用结构，提升基本药物、集采药耗使用比例，减少辅助性用药，进而减少医疗成本^[10]。经过精细化管理，笔者医院药占比持续下降，抗菌药物使用强度保持在40以下。

2.4 绩效引领，重构临床绩效考核

为充分激发临床一线提质、控费、增效的内生动力，笔者医院将DRG纳入绩效考核体系，建立新版临床绩效考核体系，覆盖技术难度、质量安全、运行效率等6个一级指标；其中，外科进一步细化成13个二级指标，内科细化成11个二级指标。结合临床路径建设不断探索病种成本核算方式，从重点关注事后的成本核算延伸至事前成本预算和事中成本管控，完善全流程成本管控体系^[11-12]。

2.5  DsEsFZbx8Jy1s2RQH6dxi4hU5sMO27R25x9jKV1QaK8=;及时反馈，建立良性沟通机制

基于深入政策研究，以数据为驱动，笔者医院医疗保险管理办公室积极与省市医保局沟通，保持长期、良性的协商谈判机制，基于临床实际与大数据反映笔者医院的实践经验、优化分组建议和实际诉求^[13]。为促进医保、医疗协同发展，笔者医院组建由44个学科的专家教授共计66人组成专家协商谈判组，为DRG支付标准调整和付费政策优化等献言献策，使各病组权重更能体现医疗难度和医疗风险，推动政策调整更加精准合理。

3 加强医疗行为监管

DRG付费医保改革可催生分解住院、费用转嫁和低码高编等异化医疗行为，隐匿性更高，因此医院管理要进一步加强医疗行为监管，共筑医保基金“防护墙”，守牢人民群众“救命钱”^[14]。

3.1 智能监管

笔者医院实行医保质控，在上传医保结算清单前由医保管理办公室负责进行第二次质量控制。针对医保结算清单填写过程中可能存在的诊断操作漏填、低码高编和高码低编等问题，重视第三方赋能，依据政策规范要求结合医院临床实际情况需求，引进院内医保智能监管平台，建立医保结算清单质控规则库^[15-16]。笔者医院邀请临床、药学、病案和医保等多领域专家参与质控规则库的建立。规则库现有两千余条具体的质控规则，将患者的诊疗经过和诊断、住院费用明细和诊断等进行一致性检验，通过内涵质控解决漏编多编等问题。

3.2 人工稽核

为减少仅由系统根据规则筛查带来的误差，提升医保基金监管的精细化程度，笔者医院将人工审核与信息系统相结合，依据二八原则重点关注DRG核算结余及超支前20%的病例，加强对医保结算清单主要诊断、手术操作和费用关联的审核监督，通过初审、复审、特殊病例集体讨论等多个环节实现线上专业智能识别和线下精准高效稽核相结合，通过多轮质控有效提升医保结算清单质管效率，帮助医院获取合理的医保基金补偿。

4 小结

通过优化医疗运行管理、构建DRG行政管理MDT机制和加强医疗行为监管等精细化管理，笔者医院探索出一条既尊重医学规律又尊重经济规律的医保支付路径，各项指标均有较大程度的改进，实现医保控费与临床质量管理的双赢。

笔者医院2023年医疗总收入持续增加；DRG组数提升至600组，医疗服务广度提升；医院病例组合指数持续提升，在中国三级公立医院2022年度绩效考核中位列第20名，环比提升7名，同时诊疗行为更加规范，患者就医体验和患者满意度切实提升。

2019年笔者医院成为西安市DRG付费首批试点医院之一，2021年10月西安市正式实行DRG实际付费。通过一系列精细化管理，2022年西安市医保患者住院次均费用较2021年四季度实现负增长；2023年住院次均费用较2022年下降近10%，医疗成本管控效果良好。笔者医院甲级病案率达到99%，时间消耗指数和费用消耗指数持续降低，促进医疗资源的合理配置、提高医疗服务效率。

通过管理部门与临床科室多部门协同推进，笔者医院DRG综合管理取得较好的改革实效，形成交大一附院管理实践经验。2022年医院被西安市医疗保障局确定为“西安市DRG支付方式改革示范单位”，2023年被陕西省医疗保障局确定为“陕西省医保支付方式改革示范医院”，先后接待全国各地医院同行、医保经办中心和医保局交流学习80余家，接收关于DRG支付方式改革医保、病案等管理进修人员50余人，为全国各地提供DRG支付方式改革医院示范，收获良好反响和社会效应。

今后，笔者医院将继续提升内部精细化管理水平，持续加强医疗保障基金使用监管，努力实现价值医疗和价值医保，推进医院高质量发展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–18）