进行性半侧颜面萎缩的研究现状

[摘要]进行性半侧颜面萎缩是一种常累及单侧面部的慢性萎缩性疾病，病因复杂尚不明确，具有一定自限性、病程多漫长，对面部外观改变明显，对患者的心理造成了巨大的压力，该病目前尚无根治方法，治疗主要依赖整形外科修复重建。但治疗手段各有利弊，多数患者很难一次治疗即取得满意疗效，本文就近年来进行性半侧颜面萎缩的研究现状进行综述。

[关键词]进行性半侧颜面萎缩；帕罗综合征；自体组织移植；脂肪移植；修复外科手术

[中图分类号]R622+.9 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）10-0195-04

Research Status of Progressive Hemifacial Atrophy

JIANG Zhengwan， CHE Dehui， CAO Dongsheng

（ Department of Plastic and Reconstructive Surgery， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230601， Anhui， China ）

Abstract： Progressive hemifacial atrophy is a chronic atrophic disease that often affects one side of the face. The etiology is complex and unclear. It has a certain self-limiting nature， a long course of disease， obvious changes in facial appearance， and great psychological pressure on patients. There is no radical cure for the disease， and the main treatment depends on plastic surgery repair and reconstruction. However， the treatment methods have advantages and disadvantages， and most patients are difficult to obtain satisfactory results after one treatment. This article reviews the research status of progressive hemifacial atrophy in recent years.

Key words： progressive hemifacial atrophy; Parry-romberg syndrome; autologous tissue transplantation; fat transplantation; reconstructive surgical procedures

进行性半侧颜面萎缩（Progressive hemifacial atrophy，PHA）是一种临床罕见的萎缩性疾病，病程进展缓慢，具有一定自限性，多累及单侧面部组织（包括皮肤、皮下组织、肌肉、骨与软骨）。PHA由Eulenberg在1871年首次提出这一名称，但早在1825年Parry便首次报道了该疾病，1846年，Romberg又再次详细描述了该综合征的临床特征，故该病又名帕罗综合征（Parry-Romberg syndrome）[1-3]。

1 临床表现

1.1 临床症状：患者多为左侧面部受累，萎缩开始于表皮，并可能继续进展，累及皮下组织、脂肪、肌肉、软骨和骨骼（颧骨、颞骨、上颌骨、下颌骨），萎缩组织上常发生瘢痕性脱发、色素沉着或色素脱失、局部秃顶、白发、面部毛发脱失、患侧唾液分泌减少，额部正中或稍偏部位常存在“军刀痕”样外观，即一与正常组织分界的凹陷痕[4-5]。偶可见对侧和同侧肢体受累的情况[6]。

1.2 伴随症状：PHA可伴有不同的全身性表现，多见于神经系统、口腔、眼科、免疫系统异常，例如癫痫、面部感觉障碍、面瘫、三叉神经痛、失语症、牙齿发育不全、萌牙延迟、牙根萎缩、颞下颌关节紊乱、眼球内陷、斜视、葡萄膜炎、视网膜血管炎、系统性硬化症、类风湿性关节炎、白癜风等[1，7-12]，有些并发症可在初次发病数年后发生[8]。

1.3 发病年龄与病程：PHA病程可分为进展期和稳定期，患者多于20岁之前的青春后期发病，此后可能需数年（2～20年）才能稳定下来，发病年龄越早（小于10岁），面部受累就越严重，出现面部骨骼畸形的风险就越高[13-14]。女性发病率高于男性，亦有70岁老年男性病例存在[15]。

2 鉴别诊断

PHA的诊断主要依赖于临床诊断，需与线性硬皮病，第一、二鳃弓综合征，三叉神经运动神经病变相鉴别。

2.1 线性硬皮病与PHA的鉴别诊断：线性硬皮病与PHA的争议较大，有时两者可同时存在，临床表现相似，但线性硬皮病萎缩多局限于前额，线样凹陷病变，且病变前期存在炎症期，PHA萎缩主要累及额部以下的面部。此外，病理学结果上可稍作区分，PHA的主要特征是皮下脂肪萎缩、附件结构减少，硬皮病的主要特征是胶原蛋白过度沉积致皮下组织硬化、附件萎缩[3，16]。

2.2 第一、二鳃弓综合征与PHA的鉴别诊断：第一、二鳃弓综合征，是一种先天畸形，与PHA的发病时间显著不同，此征为常染色体显性遗传，有明显的家族史，而PHA虽存在遗传假说，但家族遗传现象较为罕见，此征主要累及第一咽囊、第一鳃裂和第一、二鳃弓等所源起的组织和器官，表现为患侧下颌骨体发育不良，下颌骨升支及髁状突短小或消失，面横裂，耳部畸形等[17]。

2.3 三叉神经运动神经病变与PHA的鉴别诊断：三叉神经运动神经病变表现为仅限于三叉神经分布的肌肉无力和萎缩，但无感觉异常，与之相比，PHA的MRI表现出了更多的皮肤受累情况[3，5，18-19]。

3 病因

尽管从第一次认识此疾病至今已有数百年，PHA的发病机制仍不明确，目前存在多种理论如外伤学说、内分泌紊乱学说、三叉神经间质炎学说、交感神经系统功能障碍学说、自身免疫异常学说、感染学说、脂肪代谢脑障碍学说、神经嵴细胞发育迁移异常学说、硬皮病学说及血管运动营养神经学说等[1，12，16，20-21]。

3.1 CRB1基因突变假说：近年来，有学者对存在眼部异常的PHA患者进行基因测序，发现患者的CRB1基因存在突变情况，该基因与各种视网膜营养不良疾病有关，回顾性研究发现一些PHA患者存在与CRB1基因突变患者相似的临床表现，提出了CRB1突变可能与PHA相关[10]。

3.2 自身免疫异常学说：由于常有患者并发自身免疫性疾病的报道，自身免疫标志物如抗核抗体阳性结果常见，且多数患者在疾病进展期使用免疫抑制剂治疗可改善临床症状，所以有众多学者支持自身免疫异常学说[22]。

3.3 三叉神经间质炎学说：因临床表现上病变多影响三叉神经一个或多个分支所支配的区域，故三叉神经学说也广为流传，甚至有学者基于此提出了PHA的一种分型方法，即将萎缩范围仅累及三叉神经一个感觉支所支配范围且未累及骨组织的分为轻度，累及两个感觉支所支配范围的分为中度，累及三个感觉支所支配范围且累及骨组织的分为重度[23]。

3.4 神经嵴细胞发育迁移异常学说：PHA患者异常的眼科学表现符合一种神经嵴细胞异常迁移所致睫状体功能不完全和眼球发育异常的结果，这些发现也支持了PHA可能与神经嵴细胞异常迁移有关的理论[12]。

4 治疗

4.1 药物治疗：既往有文献报道使用类固醇、甲氨蝶呤、羟氯喹、霉酚酸酯、抗疟疾药、环孢素、四环素、环磷酰胺及利妥昔单抗等药物[23-24]，对其并发症的治疗取得了较好效果，但对于疾病自身的控制情况尚不明确。目前，接受度较高的药物治疗方法是在疾病进展期，面部组织尚未明显萎缩时应用甲氨蝶呤与全身类固醇结合治疗，以期达到减缓或停止疾病进展的目的。如患者对甲氨蝶呤治疗效果不佳，则可进一步尝试羟氯喹、霉酚酸酯、环孢素、环磷酰胺等药物治疗[8，24]。有些患者由于骨骼结构破坏和血管炎症损伤，加之可能并发有眼科和精神神经系统的并发症如头疼、癫痫发作、三叉神经痛等[25]，由此产生的慢性面部疼痛，可通过注射A型肉毒毒素或卡马西平以显著减缓疼痛[15，26]。此外，对于并发偏侧咀嚼肌痉挛的患者，注射A型肉毒毒素亦是一种有效的治疗措施，但目前对于已经存在面部萎缩的患者来说，该疾病的治疗还主要依赖于整形外科修复重建治疗。

4.2 治疗时机：近年来，对于PHA面部修复的治疗时机存在着一定的争议，既往的外科治疗多于患者病情稳定后1～2年再进行重建再造修复，以免因手术引起疾病暴发或恶化的可能[24]，故患者多于成年后才接受面部不对称矫正，此前面部的不对称多为患者的心理带来沉重负担，现有越来越多的学者提出可以在疾病尚未稳定时就开始进行修复治疗，虽然这种方法可能会带来修复次数的增多，但可以显著减少患者来自社会生活的压力，提高其生活质量[13]。更有学者发现，早期显微外科移植血管化组织可能会阻止疾病进展，尤其是对年幼的儿童可减少其骨骼畸形的恶化。所以，建议对3岁以上表现为进行性半侧颜面萎缩且仅有轻微面部畸形的幼儿在观察到疾病进一步发展时就考虑手术干预[27-28]。

4.3 外科治疗：对于不涉及严重骨骼畸形的患者，目前主要的治疗手段有自体脂肪填充[29]，游离皮瓣移植，或是将两者结合进行分期治疗。

4.3.1 自体脂肪填充及其改良方法：自体脂肪是非常理想的填充材料，具有廉价、完全生物相容性、随时可得、数量充足、自然融入宿主组织及必要时可取出等优点，PHA患者使用自体脂肪填充还可改善患侧肤质与肤色[24]，但脂肪液化吸收较多，常需多次填充方能达到满意效果是其最大的缺点，PHA患者较正常患者自体脂肪填充后脂肪生存率更低，研究发现，PHA患者的脂肪来源间充质干细胞增殖能力较差、凋亡率较高、细胞迁移能力较弱、衰老较早、自我更新和修复能力较弱，外泌体低表达CD63和TSG101[26]。因此，自体脂肪移植治疗，一直多用于轻中度半侧颜面萎缩患者[30-31]，但有学者通过对照实验发现，重度PHA患者使用自体脂肪移植治疗，可缩短手术时间及住院时长，提高总体疗效，且术后恢复状况良好[32]。此外，通过添加具有特异性细胞因子的外泌体、富血小板纤维蛋白、自体富血小板血浆、胰岛素样生长因子或脂肪来源间充质干细胞可以提高患者脂肪填充后的脂肪生存率[33-35]。近年来，姚尧提出了填充自体脂肪干细胞胶的治疗方法，通过简单的制备方法即可提高填充物中干细胞的浓度，填充效果优于传统自体脂肪，填充组织吸收率有明显降低，并且可以通过冷冻技术在3个月内进行多次填充，减少了重复吸脂的过程[36]。

4.3.2 皮瓣移植及其改良方法：皮瓣移植主要有大网膜瓣、腹股沟皮瓣、背阔肌皮瓣、肩胛旁肌皮瓣、大腿前外侧皮瓣、桡侧前臂皮瓣、颞浅筋膜瓣、带下部前锯肌的侧胸皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣[14，20]。大网膜瓣韧性高，拥有丰富的血供和独特的抗炎作用，且可以被分割成小部分用于小部位的重建。但术后移植物易下垂，且取材需行开腹手术并要求患者无腹腔炎症，部分患者难以接受；腹股沟皮瓣拥有丰富的组织体积和较低的下垂风险且供区位置隐蔽，但是需要分阶段的进行脱脂，并且不易裁剪。因此，一些较小的部位难以用此进行填充；背阔肌皮瓣血管恒定易解剖，组织量丰富，易塑形，血运丰富，血管蒂长，但与面部肤色不匹配，供区瘢痕明显，患者不易接受，且存在移植后肌肉失神经萎缩的可能；大腿前外侧皮瓣拥有较长的血管蒂，组织体积丰富，患者多可接受供区瘢痕情况，但血管解剖结构的不同带来了分离穿支血管的困难；肩胛筋膜瓣血管蒂长，且一般有2条伴行静脉可供吻合，成活率较高，但可供使用的组织量较少；带下部前锯肌的侧胸皮瓣有多个肌齿，易于塑形，可满足面部大、小缺损部位的修复，血运丰富，在设计皮瓣时有更大的灵活性，但切取过多肌齿（大于4个）后会增大造成翼状肩胛的风险[4，27，37-40]。

总之，各有利弊，尚无十全之法，因此后人不断探索改良方案，张丽霞等[41]提出利用颞浅筋膜瓣复合双侧真皮片移植来治疗中下部半侧颜面萎缩，较既往应用颞浅筋膜加单侧真皮脂肪修复半侧颜面萎缩而言，这种方法大大降低了组织吸收率，既往为了达到最终的填充效果，常需移植较厚的脂肪层，但移植区血供又不佳，导致脂肪液化吸收较多，组织生存率较低。而颞浅筋膜复合双侧真皮片的方法，可使所移植的真皮片每个面都充分接触到有血供的组织，这种方法不仅利用颞浅筋膜血运丰富的优点改善了受区血供，并且筋膜双面皆夹真皮层的设计可有效减少每侧真皮脂肪的厚度，显著提高术后组织的存活率；王文迪等[42]提出的微创序贯疗法拥有着损伤小，恢复快，患者满意度高的优点，运用3D打印技术与自体脂肪颗粒注射序贯治疗，尽可能在口腔、鼻腔内黏膜等隐蔽部位切口，以减少面部切口瘢痕，且3D打印技术的运用可以使术者更直观精确地看到萎缩的程度和范围，为开展更精准、微创的手术提供了良好条件；张明子等[43]提出游离股前外侧筋膜脂肪瓣联合人脱细胞异体真皮重塑半侧颜面萎缩畸形，利用脱细胞异体真皮对皮瓣移植术后仍存在面部亚单位凹陷的患者进行更精细的填充，这种方法较既往使用自体脂肪注射填充又有了高可塑性、低吸收性及诱导血管长入的优点。

5 小结和展望

近年来，通过整形外科治疗方法的不断改良，已显著减少了患者手术次数及住院时间，但只需一次治疗便能取得满意疗效的患者仍是少数，多数患者仍需二次治疗或存在优化空间。此外，对于治疗时机的抉择存在部分争议，需更完善的临床病例研究及基础研究指导临床治疗，如移植血管化组织对疾病进展的抑制是否存在统计学意义，与注射自体脂肪后疾病进展情况是否存在统计学差异等。希望未来会有更多更好的解决方案能为患者减轻痛苦。

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[收稿日期]2023-01-03

本文引用格式：蒋政婉，车德惠，曹东升.进行性半侧颜面萎缩的研究现状[J].中国美容医学，2024，33（10）：195-198.