青少年特发性脊柱侧弯患者肩部失平衡的美学评估特征及其评价标准探析

[摘要]目的：探讨青少年特发性脊柱侧弯（Adolescent idiopathic scoliosis，AIS）患者肩部失平衡的美学评估特征，并分析其评价标准。方法：纳入2020年2月-2023年4月笔者医院收治的48例AIS患者作为研究对象，并收集所有患者的术前背部照片，同期选取50名观察者对这些背部照片的肩部失平衡情况作出接受或者不接受评价；一名独立研究员将AIS患者背部照片划分为颈部、肩部以及腋窝3个区域，并测量出9个可能影响躯干肩部失平衡的美学变量；绘制ROC曲线分析上述数据的显著性。结果：50名观察者对48张背部照片的评价中，一致性≥80%的有31例（64.58%），其中19例（61.29%）评价为肩部失平衡，12例（38.71%）评价为肩部平衡。19例肩部失平衡组患者的ROC曲线分析显示：颈底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值均P＜0.05，截断值分别为7.35°、8.43°、4.68°、7.63°、7.01°及0.43。12例肩部平衡组患者ROC曲线分析显示：腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值均P＜0.05，截断值分别为3.98°、3.81°及0.39。结论：AIS患者背侧照片的颈部、肩部及腋窝3个区域中颈底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值6个变量可作为评估AIS患者肩部失平衡的美学特征变量，腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值3个变量可作为评估AIS患者肩部平衡的美学特征变量，并且每个区域都有一个特定的截断值来界限美学上的接受与不接受。

[关键词]青少年特发性脊柱侧弯；肩部失平衡；美学评估特征；评价标准

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）10-0097-04

Analysis of Aesthetic Evaluation Characteristics and Evaluation Criteria of Shoulder Imbalance in Adolescent Idiopathic Scoliosis Patients

TANG Ye， JIANG Lin， JIANG Chengming， WANG Weida， ZHOU Qian

（ Department of Spine Surgery， Changsha First Hospital， Changsha 410005， Hunan， China ）

Abstract： Objective To explore the aesthetic evaluation characteristics of shoulder imbalance in patients with adolescent idiopathic scoNxR04BaNTEwa9Jy1Ja2dXC4jIVkagbHzZgGg0GuM0G8=liosis （AIS） and analyze evaluation criteria. Methods 48 adolescent idiopathic scoliosis patients admitted to the author's hospital from February 2020 to April 2023 were included as the study subjects， and preoperative back photos of all patients were collected. At the same time， 50 observers were selected to evaluate the shoulder imbalance in these back photos， whether they accepted or not. An independent researcher divided the back photos of AIS patients into three regions： neck， shoulder and axillas， and measured 9 aesthetic variables that may affect the imbalance of the trunk and shoulder. Draw ROC curves to analyze the significance of the above data. Results Among the 48 back photos evaluated by 50 observers， 31 cases （64.58%） had a consistency of ≥80%， of which 19 cases （61.29%） were evaluated as shoulder imbalance and 12 cases （38.71%） were evaluated as no shoulder imbalance. The ROC curve analysis of 19 patients with shoulder imbalance group showed that the ratios of neck bottom angle， trapezius angle difference， shoulder horizontal angle， axillary fold angle， scapular angle and arm width were all P＜0.05， and their truncation values were 7.35°， 8.43°， 4.68°， 7.63°， 7.01° and 0.43 respectively. ROC curve analysis of 12 patients with shoulder balance group showed that the ratio of axillary plica angle， scapular angle and arm width was all P＜0.05， and their truncation values were 3.98°， 3.81°and 0.39 respectively. Conclusion Among the three areas in the patient's dorsal photos of the neck， shoulder， and armpit： the angle difference between the base of the neck， trapezius muscle， shoulder horizontal angle， axillary fold angle， scapular angle， and arm width ratio， six variables can be used as aesthetic characteristic variables to evaluate shoulder imbalance in AIS patients. The three variables of axillary fold angle， scapular angle， and arm width ratio can be used as aesthetic characteristic variables to evaluate shoulder balance in AIS patients. And each region has a specific cutoff value to define aesthetic acceptance and non acceptance.

Key words： adolescent idiopathic scoliosis; shoulder imbalance; aesthetic evaluation characteristics; evaluation criterion

青少年特发性脊柱侧弯（AIS）是一种可累及多个脊柱节段的三维平面畸形，目前其发病原因尚不明确，可能与激素水平、遗传以及脊柱生物力学等相关[1-2]。数据显示，全球AIS的发病率达到0.47%～5.20%[3]。AIS患者可表现为剃刀背、腰三角不对称、双肩不等高以及骨盆倾斜等畸形，对患者的身心造成极大的损害[4]。其中，肩部失平衡在AIS中受到研究人员和脊柱外科医师的广泛关注。目前，已有大量研究得出一系列测量肩部失平衡的放射学标准，且都声称为最优标准[5-6]。其中，Akel I等[7]指出锁骨角度和喙突高度差在评估肩部失平衡中意义显著。这看似比较矛盾，因为临床上医师在进行肩部失平衡的AIS手术治疗时，观看的是患者上半身的临床变形而非X光片。相关研究报道显示[8-9]，肩部失平衡的影像学、临床与患者满意度均存在密切联系。同时，也有研究指出[10]，X线参数可以体现AIS患者躯干中与肩水平相关的三维变形，但是大多数患者躯干上的美学特征在X线中容易被遗漏。近年来，临床照片研究员通过获取AIS患者不同平面的照片并记录其躯干的美学变形情况，但目前尚无明确的指标和评价标准。基于此，笔者将48例AIS患者作为研究对象，并同期选取50名观察员，以期寻找肩部失平衡的美学评估特征，并分析评价标准，为评估肩部失平衡提供依据和参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：经笔者医院医学伦理委员会审批后，纳入2020年2月-2023年4月收治入笔者医院的48例AIS患者作为研究对象，其中男25例，女23例，年龄12～18岁，平均年龄（15.12±2.35）岁。纳入标准：临床诊断为AIS[11]；接受手术治疗；对本研究知情并同意参与；术前接受摄影师拍摄背部照片。排除标准：不愿意配合者。

1.2 方法

1.2.1 患者背部图片收集：术前，嘱患者以放松的姿势面对白墙站立，手臂自然垂放于身体两侧，暴露背部、颈部、肩部、腰部及手臂；将摄像机定位距离患者背部1 m处，并将其调节至患者肩部水平的高度，并在“自动”模式下拍摄照片。

1.2.2 外观效果评价：同期选取50名观察员组成评估小组，其中男23名，女27名，包含8名脊柱外科医师，10名非外科专业的临床医师，12名脊柱侧弯患者的家长以及20名随机到访笔者医院的公众人员。所有观察员并不统一时间进行评估，在对48例患者的临床照片进行评估时，照片观察的顺序均相同，且照片隐藏了下躯干、骨盆部分，防止躯干与骨盆不对称等情况影响评估结果。评估后，观察员需给出“肩部美学可接受或不可接受”的评价。最后，研究人员将所有观察员的评价制成表格，将50名观察员评价肩部美学可接受或不接受的一致性达到80%及以上设为研究的分界点，肩部美学可接受或不接受低于80%的标记为不确定。

1.2.3 美学评估特征设立：由1名对前期调查结果不知情的独立研究人员，分析48例患者的背部图片，并确认3个区域（颈部、肩部以及腋窝）下9个可能影响躯干肩部失平衡的美学变量[12-13]。⑴颈部包含颈角、颈底角、颈部居中和斜方肌角差4个变量，具体如下。①颈角：为颈部垂直轴与长轴之间的角度；②颈底角：为水平面与颈底轴线之间的角度；③颈部居中：为两侧肩部外端至颈部中心距离的比值；④斜方肌角差：斜方肌鞋面拐点处与颈部侧面形成的角度为斜方肌角，分别测量两侧的斜方肌角，将两侧的差值作为斜方肌角差。⑵肩部包含肩水平角、腋窝皱襞角和肩胛角3个变量，具体如下。①肩水平角：将两侧肩峰突起的顶端连接起来，测量其与水平面的角度；②腋窝皱襞角：连接腋窝皱襞，测量其与水平面的角度；③肩胛角：为肩胛骨下级连线与水平线之间的角度。⑶腋窝区域包含手臂下垂角度差和手臂宽度比值2个变量，具体如下。①手臂下垂角度差：将测量手臂长轴与垂直线的角度，并计算两侧间的差值；②手臂宽度比值：于腋窝皱襞处水平测量两侧的手臂宽度，并计算两侧比值。

1.3 统计学分析：运用SPSS 23.0统计软件对相关数据进行处理，其中计量资料符合正态分布的以“x¯±s”表示，采用t检验，不符合正态分布的用中位数（四分位）表示，采用U检验；绘制ROC曲线分析变量的预测价值，检验水准为α=0.05双侧。

2 结果

2.1 外观效果评价情况：50名观察者对48张患者背部照片的评价中，一致性≥80%的有31例（64.58%），一致性＜80%的有17例（35.42%）；在一致性≥80%的有31例中，评价为肩部失平衡的有19例（61.29%），评价为没有肩部失平衡的有12例（38.71%）。48例患者的9个变量测量结果见表1。

2.2 19例肩部失平衡患者的ROC曲线分析：结果显示，颈底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值均P＜0.05。其中，颈底角的截断值为7.35°时，敏感性为100.00%、特异性为80.00%；斜方肌角度差的截断值为8.43°时，敏感性为77.80%、特异性为30.00%；肩水平角的截断值为4.68°时，敏感性为88.90%、特异性为80.00%；腋窝皱襞角的截断值为7.63°时，敏感性为77.80%、特异性为100.00%；肩胛角的截断值为7.01°时，敏感性为100.00%、特异性为70.00%；手臂宽度比值的截断值为0.43时，敏感性为88.90%、特异性为80.00%。见表2。

2.3 12例肩部平衡患者的ROC曲线分析：结果显示，腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值均P＜0.05。其中，腋窝皱襞角的截断值为3.98°时，敏感性为100.00%、特异性为83.30%；肩胛角的截断值为3.81°时，敏感性为100.00%、特异性为83.30%；手臂宽度比值的截断值为0.39时，敏感性为100.00%、特异性为83.30%。见表3。

3 讨论

AIS是一种好发于10～18岁且原因尚不明确的脊柱畸形，数据显示，其国内发病率为0.11%～2.5%[14-15]。疾病引起的肩失衡、冠状位躯干失衡以及剃刀背等外观异常是患者就诊的主要原因，同时也是影响患者治疗满意度的重要指标之一[16]。因此，针对AIS患者肩部平衡的研究意义重大。Akel I等[7]在一项正常青少年肩部平衡的评估及其与放射学参数相关性的研究中指出，在105名正常人群样本中，数码照片结果显示肩部水平者占18.7%，经放射学检测结果显示肩部水平者占9.9%～31.9%。显然，对AIS患者肩部失平衡的美学指标进行精准量化具有一定挑战性。本研究纳入48例AIS患者并于术前获取其背部照片，另选取同期50名观察者对照片进行肩部失平衡的美学评价，同时1名对评价结果不知情的独立研究员设定9个变量并进行仔细测量，随后评估9个变量可否作为肩部美学评价的指标并分析其评价标准，以期为提供患者术后满意度提高理论依据和参考。

本试验数据显示，颈底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值6个变量与数码照片上的肩部失平衡相关，上述变量的截断值分别为7.35°、8.43°、4.68°、7.63°、7.01°及0.43；腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值3个变量与数码照片上的肩部平衡相关，截断值分别为3.98°、3.81°及0.39。了解这些变量对于手术或者X线检查均有重要实际意义。其中，颈底角和斜方肌角度差与X线显示的T1倾斜相关，可在术中确保T1水平以调整相关参数至正常值。Ono T等[17]通过研究确定了两种在X射线上表现为肩部不对称的类型，即内侧与外侧肩不平衡；其中内侧肩不平衡可通过斜方肌评估，而外侧肩不平衡最好采取锁骨角度评估。由于实现内外与外侧肩部平衡的方式并不相同，将两者视为独立实体的概念更为重要和困难。相关研究指出[18]，导致术后颈部倾斜的内侧肩不平衡主要见于Lenke I型，可能与主胸弯过度矫正有关[19]。Chiu CK等[20]在颈椎仰卧位侧弯与颈椎仰卧位牵引X线片的研究中，证明了颈椎在决定肩内侧对称性中存在重要作用。手臂宽度比值是患者上部躯干轴向平面旋转的量度，只有上胸弯和主胸弯完成绕轴平面的显著反旋转，才能实现参数的校正。臂宽差异最有可能是因为一个肩膀向前旋转，另一个肩膀向后旋转，因此是上躯干轴向平面变形的替代测量[21]。西尔艾力·赛买提等[13]的研究显示，肩胛角是肩平衡的美学参数之一。肩水平角、肩胛角及腋窝皱襞角3个参数，想在术中实现有效校正，需要完成脊柱上的冠状面校正而非转化为肩部水平角度的校正。因此，笔者认为可以通过纠正T1倾斜来实现内侧肩平衡，通过纠正冠状面和轴面的胸壁畸形来改善外侧平衡。另外，当患者术后肩部失衡时，最好测量肩胛角和腋窝角来评估，而不是肩峰水平。

综上所述，AIS患者背侧照片的颈部、肩部以及腋窝3个区域中颈底角、斜方肌角度差、肩水平角、腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值6个变量，可作为评估AIS患者肩部失平衡的美学特征变量；腋窝皱襞角、肩胛角及手臂宽度比值3个变量可作为评估AIS患者肩部平衡的美学特征变量；并且每个区域都有一个特定的截断值来界限美学上的接受与不接受。但本研究仍存在一定缺陷：这项研究的第一步是根据观察者的评价将患者分为肩部失平衡和肩部平衡，存在较强的主观性；其次，第二步进行的变量测量后，未进行观察者内和观察者间的可靠性测试，且尚未对相关指标作主次之分，有待进一步改进完善试验。

[参考文献]

[1]王娇，罗政，陈丽华，等.美学期望及心理和社会因素与脊柱侧弯患者矫正治疗依从性的相关性分析[J].中国美容医学，2021，30（8）：159-162.

[2]Li Z， Li G， Chen C， et al. The radiographic parameter risk factors of rapid curve progression in Lenke 5 and 6 adolescent idiopathic scoliosis： A retrospective study[J]. Medicine （Baltimore）， 2017，96（52）：e9425.

[3]Peng Y， Wang S R， Qiu G X， et al. Research progress on the etiology and pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis[J]. Chin Med J （Engl）， 2020，133（4）：483-493.

[4]李东飞，刘建航，邓宇，等.青少年特发性脊柱侧弯治疗研究进展[J].广西中医药，2022，45（4）：69-73.

[5]Yang S， Feuchtbaum E， Werner B C， et al. Does anterior shoulder balance in adolescent idiopathic scoliosis correlate with posterior shoulder balance clinically and radiographically？[J]. Eur Spine J， 2012，21（10）：1978-1983.

[6]Nikouei F， Ghandhari H， Ameri E， et al. Shoulder imbalance in adolescent idiopathic scoliosis： a systematic review of the current state of the art[J]. Arch Bone Jt Surg， 2022，10（12）：992-1003.

[7]Akel I， Pekmezci M， Hayran M， et al. Evaluation of shoulder balance in the normal adolescent population and its correlation with radiological parameters[J]. Eur Spine J， 2008，17（3）：348-354.

[8]Kuklo T R， Lenke L G， Graham E J， et al. Correlation of radiographic， clinical， and patient assessment of shoulder balance following fusion versus nonfusion of the proximal thoracic curve in adolescent idiopathic scoliosis[J]. Spine （Phila Pa 1976），2002，27（18）：2013-2020.

[9]刘嘉，李虹成，潘志华，等.先天性半椎体畸形脊柱侧弯的不同体位影像检查结果差异研究[J].中国医学装备，2023，20（2）：53-57.

[10]Matamalas A， Bagó J， D'Agata E， et al. Reliability and validity study of measurements on digital photography to evaluate shoulder balance in idiopathic scoliosis[J]. Scoliosis， 2014，9（1）：23.

[11]Arima H， Ohba T， Kudo D， et al. Expert consensus on surgical treatment for adolescent idiopathic scoliosis in Japan[J]. J Orthop Sci， 2021，26（5）：765-773.

[12]Menon K V， Tahasildar N S. What constitutes shoulder imbalance in adolescent idiopathic scoliosis？ aesthetic threshold for surgical correction[J]. World Neuro Surg， 2020，138：e827-e838.

[13]西尔艾力·赛买提，买尔旦·买买提.青少年特发性脊柱侧弯肩平衡相关参数评价及术后肩失衡危险因素研究进展[J].中华骨科杂志，2020，40（14）：953-961.

[14]秦晓东，夏超，薛冰川，等.青少年特发性脊柱侧凸术后远端叠加现象的自然史研究[J].中华骨科杂志，2018，38（4）：220-227.

[15]王彦辉，陈学明，袁鑫，等.北京市通州区中学生脊柱侧凸流行病学调查[J].中国脊柱脊髓杂志，2018，28（7）：667-669.

[16]孙武东，蔡倩，郭建业，等.悬吊训练治疗青少年特发性非双弯型脊柱侧弯疗效观察[J].康复学报，2021，31（4）：317-322.

[17]Ono T， Bastrom T P， Newton P O. Defining 2 components of shoulder imbalance： clavicle tilt and trapezial prominence[J]. Spine （Phila Pa 1976），2012，37（24）：e1511-e1516.

[18]Kwan M K， Chan C Y. Is there an optimal upper instrumented vertebra （UIV） tilt angle to prevent post-operative shoulder imbalance and neck tilt in Lenke 1 and 2 adolescent idiopathic scoliosis （AIS） patients？[J]. Eur Spine J， 2016，25（10）：3065-3074.

[19]王其飞，杨军林，黄紫房，等.Lenke I型脊柱侧弯肩部平衡的2年随访研究[J].中国矫形外科杂志，2016，24（17）：1575-1580.

[20]Chiu C K， Bashir E S， Chan C Y W， et al. Cervical supine side-bending versus cervical supine traction radiographs： which is better in predicting proximal thoracic flexibility for lenke 1 and 2 adolescent idiopathic scoliosis？[J].Asian Spine J， 2018，12（4）：669-677.

[21]Menon V K， Tahasildar N， Pillay H M， et al. Axial plane deformity of the shoulder in adolescent idiopathic scoliosis[J]. Clin Spine Surg， 2017，30（4）：E351-E357.

[收稿日期]2023-07-05

本文引用格式：唐烨，蒋林，蒋成明，等.青少年特发性脊柱侧弯患者肩部失平衡的美学评估特征及其评价标准探析[J].中国美容医学，2024，33（10）：97-100.