超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌的预后及影响因素

【摘要】 目的：探究超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌的预后及影响因素。方法：选取2018年4月—2020年4月上饶市立医院收治的132例甲状腺乳头状癌患者的病历资料进行回顾性分析，所有患者均行超声引导下微波消融治疗，收集并整理所有入组患者病历资料，收集患者3年内门诊复查资料，根据患者复查期间是否监测到淋巴结转移或复发为依据，分为复发转移组和非复发转移组。logistic逐步回归分析影响甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的相关因素。结果：132例甲状腺乳头状癌患者中复发转移26例（19.70%），非复发转移106例（80.30%）。复发转移组中男性、病灶多发、肿瘤最大径≥10 mm、紧贴包膜所占比例均高于非复发转移组，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic逐步回归分析结果显示，男[OR=3.356，95%CI（1.006，11.189）]、病灶多发[OR=18.435，95%CI（3.919，86.715）]、肿瘤最大径≥10 mm[OR=88.053，95%CI（10.965，707.112）]、紧贴包膜[OR=52.081，95%CI（9.975，271.929）]均是甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的危险因素（P<0.05）。结论：甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移率较高，男性、病灶多发、肿瘤直径增大、紧贴包膜与超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌术后复发转移有关。

【关键词】 甲状腺乳头状癌 微波消融 复发转移 影响因素

Prognosis and Influencing Factors of Ultrasound-guided Microwave Ablation in the Treatment of Papillary Thyroid Carcinoma/CHEN Shenghui， YU Ming， YE Jinping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -167

[Abstract] Objective： To investigate the prognosis and influencing factors of ultrasound-guided microwave ablation for papillary thyroid carcinoma. Method： The medical records of 132 patients with papillary thyroid carcinoma admitted to Shangrao Municipal Hospital from April 2018 to April 2020 were selected for retrospective analysis. All patients underwent microwave ablation under ultrasound guidance. The medical records of all enrolled patients were collected and organized， and outpatient follow-up data within 3 years were collected. Based on whether lymph node metastasis or recurrence was detected during the follow-up period， the patients were divided into the recurrence/metastasis group and the non-recurrence/non-metastasis group. The related factors affecting the recurrence and metastasis of papillary thyroid carcinoma after ablation were analyzed by logistic regression. Result： Among 132 patients with papillary thyroid carcinoma， 26 cases （19.70%） had recurrence/metastasis， and 106 cases （80.30%） had non-recurrence/non-metastasis. The proportion of male， multiple lesions， maximum diameter of tumor ≥10 mm， and close to the capsule in the recurrence/metastasis group were higher than those in the non-recurrence/non-metastasis group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of logistic regression analysis showed that male [OR=3.356， 95%CI （1.006， 11.189）]， multiple lesions [OR=18.435， 95%CI （3.919， 86.715）]， maximum tumor diameter ≥10 mm [OR=88.053， 95%CI （10.965， 707.112）]， and close to the capsule [OR=52.081， 95%CI （9.975， 271.929）] were risk factor for recurrence/metastasis of papillary thyroid carcinoma after ablation （P<0.05）. Conclusion： The recurrence and metastasis rate of papillary thyroid cancer after ablation therapy is relatively high， and male patients， multiple lesions， increased tumor diameter， and tight adherence to the capsule are related to ultrasound-guided microwave ablation therapy for postoperative recurrence and metastasis of papillary thyroid cancer.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma Microwave ablation Recurrence/metastasis Influencing factors

First-author's address： The Second Department of General Surgery， Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.037

甲状腺乳头状癌是人体内分泌器官中最常见的恶性肿瘤类型之一，发病率逐年上升。传统的甲状腺乳头状癌治疗方法包括手术切除、放射治疗及甲状腺激素替代治疗等，但均存在一定的缺陷[1-3]。近些年，随着医学技术的不断发展，超声引导下微波消融治疗作为一种新兴的非手术治疗方法在甲状腺乳头状癌的治疗中得到广泛应用，具有创伤小、恢复快、无需全身麻醉等优势[4-5]。然而，早期研究表明，甲状腺乳头状癌患者的术后复发风险高，尤其是颈部中央区淋巴结转移及残余腺体内的肿瘤复发，成为影响预后的关键[6-7]。目前，对于超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌的预后影响因素的深入研究还相对有限，鉴于此，本研究采用回顾性分析的方法，尝试浅析超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌预后的影响因素，以完善该治疗方法在甲状腺乳头状癌中的应用，并提供更好的临床决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2020年4月上饶市立医院收治的132例甲状腺乳头状癌患者的病历资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合甲状腺乳头状癌的临床诊断[8]，并经细针穿刺活检确诊，入院时TNM病理分期T1N0M0期；（2）年龄>18岁；（3）影像学显示最大直径≤20 mm且无被膜外侵犯，未见淋巴结转移及远处转移；（4）符合相关治疗适应证，行超声引导下微波消融治疗；（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）颈部外伤未愈或颈部手术史；（2）合并其他内分泌疾病；（3）凝血功能障碍；（4）精神状态异常或精神病史；（5）妊娠期或哺乳期女性；（6）治疗后定期复查时间<36个月；（7）经手术治疗后复发。该研究通过上饶市立医院院内医学伦理会审核。

1.2 方法

1.2.1 病历资料收集 整理所有入组患者病历资料，包括年龄、性别、体重指数、是否合并桥本甲状腺炎、吸烟、甲状腺癌家族史、病灶数量（多发、单发）、肿瘤最大径、是否紧贴包膜、是否钙化（或斑块）、治疗前及治疗6个月后（多次治疗患者以首次治疗为基准）血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、促甲状腺激素（thyrotropic hormone，TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平。

1.2.2 超声引导下微波消融治疗方法 术前，高分辨超声扫描检查确认病灶位置、大小等参数，并以此拟定最佳穿刺角度、消融入路。常规局部麻醉、建立消融隔离带。采用微波肿瘤消融设备实施消融治疗，微波输出功率为30 W，固定探头监测病灶回声，强回声覆盖整个病灶时停止消融，否则再次行消融治疗。术后复查超声造影，根据病灶填充效果评估消融效果。术后常规口服甲状腺激素抑制剂，并定期入院复查评估病灶消融及淋巴结转移或复发情况。所有手术均由同一手术团队操作。

1.2.3 随访及分组 收集患者3年内门诊复查资料，根据患者复查期间是否监测到淋巴结转移或复发为依据，分为复发转移组和非复发转移组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0分析研究数据，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率（%）表示，采用检验。等级资料比较采用秩和检验。影响因素的分析采用多因素logistic逐步回归模型，引入水准为0.05，排除水准为0.10。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发转移结局

截止随访结束，132例甲状腺乳头状癌患者中复发转移26例（19.70%），非复发转移106例（80.30%）。

2.2 影响甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的单因素分析

两组年龄、体重指数、是否合并桥本甲状腺炎、吸烟、甲状腺癌家族史、是否钙化、治疗前后iPTH、TSH、FT4及T3比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。复发转移组中男性、病灶多发、肿瘤最大径≥10 mm、紧贴包膜所占比例均高于非复发转移组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 影响甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的多因素分析

以甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移（Y）为应变量（是=1，否=0），性别（X1，男=1，女=0）、病灶数量（X2，多发=1，单发=0）、肿瘤最大径（X3，≥10 mm=1，<10 mm=0）、紧贴包膜（X4，是=1，否=0）为自变量。logistic回归分析结果显示，男性、病灶多发、肿瘤最大径≥10 mm、紧贴包膜是甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌的一种主要类型，其发病率较高，且具有一定的转移风险[9-11]。此外，甲状腺乳头状癌的生长可能会直接影响甲状腺毗邻喉返神经（喉返神经与声带运动相关）及喉返血管（对声带供血）的神经结构，间接损伤声带[12-13]。因此，对于甲状腺乳头状癌的诊疗及预后评估一直作为临床研究的重点。近几年，超声引导下微波消融治疗作为一种基于微波能量的热疗技术，逐渐应用于局部甲状腺乳头状癌的治疗中，通过将微波能量传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织受热凋亡而达到治疗的效果[14-15]。相比传统手术切除，超声引导下微波消融治疗更具创伤小及恢复快等优势，深受临床医学者及患者的青睐。祁怡等[16]研究报道，超声引导下微波消融治疗前与治疗后12个

月比较，甲状腺乳头状癌患者的肿瘤平均体积自（85.86±23.16）mm3，缩减至（21.17±6.74）mm3，疗效确切。然而，现阶段研究中鲜有报道甲状腺乳头状癌经超声引导下微波消融治疗后淋巴结转移性复发的问题，与传统外科手术后甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移的因素相比，差异性及共同性仍未可知，显然对于治疗后淋巴结转移或复发的预防性治疗是不利的。因此，筛查超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌预后的影响因素，更有助于对治疗后淋巴结转移或复发的针对性监测，改善患者预后。

本研究结果显示，甲状腺乳头状癌经超声引导下微波消融治疗后复发转移率为19.70%，提示超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌，术后复发转移率高，临床实践中仍需完善术后预防复发转移的监测管理方案。本研究结果发现，复发转移组中男性、病灶多发、肿瘤最大径>10 mm、紧贴包膜所占比例更高，后行多因素筛查确认男性[OR=3.356，95%CI（1.006，11.189）]、病灶多发[OR=18.435，95%CI（3.919，86.715）]、肿瘤最大径≥10 mm

[OR=88.053，95%CI（10.965，707.112）]、紧贴包膜[OR=52.081，95%CI（9.975，271.929）]是甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的危险因素，这一结果反映出男性、多发病灶、肿瘤直径大、紧贴甲状腺包膜的患者经治疗后的复发风险更高。研究分析，男性作为影响甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移的危险因素，这一结果与Amin等[17]针对高分化甲状腺癌术后复发的研究报道结果一致。而在Zahedi等[18]报道的文章中，虽同样提出男性可能是甲状腺癌术后复发的因素之一，但其指出入组的男性病理分期更高、淋巴管侵犯显著，从而认为导致男性术后复发率升高的病因依然无法脱离肿瘤病理而作为独立危险因素存在。但目前针对不同性别甲状腺乳头状癌术后复发的报道有限，尚无研究明确不同性别间是否存在病理生理机制层面的差异，仍待验证。病灶多发是甲状腺乳头状癌的一个常见特征，可能与肿瘤细胞在血液或淋巴途径上的转移有关[19]。由于甲状腺乳头状癌的特点，肿瘤细胞往往可以通过血液或淋巴途径迁移到甲状腺周围的组织或其他器官[20]。超声引导下微波消融虽然可以有效控制目标病灶，但对于微小的转移病灶可能缺乏敏感性，且诱导甲状腺乳头状癌发生的病因仍然存在，分析是导致多发病灶患者术后复发风险更高的原因。肿瘤直径大提示肿瘤生长速度更快，可能与肿瘤组织的异质性增加有关[21]。在肿瘤生长过程中，细胞分裂速度加快，导致细胞之间的遗传变异增加，较大直径的肿瘤由于体积较大，其内部可能存在更多的不同亚群的肿瘤细胞，不仅消除难度增加，且术后边缘肿瘤细胞可能存在残留，增加术后复发风险。这一结论李佳等[22]在分析外科手术切除甲状腺乳头状癌后复发的因素中同样提出，本研究与其结果相对一致。紧贴包膜是指肿瘤紧密贴附在甲状腺或周围组织的包膜上。在微波消融治疗中，高频微波能量主要通过热效应杀灭肿瘤细胞。然而，当肿瘤紧贴包膜时，微波能量很难穿透包膜达到深层的肿瘤组织，导致局部治疗效果不彻底。因此，紧贴包膜可能会降低微波消融治疗的有效性，增加残留病灶的风险。其次，紧贴包膜提示肿瘤细胞的浸润性生长程度[23]。乳头状癌具有较高的浸润性，即肿瘤细胞可侵袭、扩散至周围组织，当肿瘤紧贴包膜时，提示肿瘤细胞的浸润性生长程度及转移风险更高。

研究的不足及展望：本研究中虽筛出男性、病灶多发、肿瘤最大径≥10 mm、紧贴包膜是超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌术后复发转移的影响因素，但鉴于本研究样本量小，后续仍需完善多中心、大样本研究证实本研究结论。近几年针对甲状腺癌的基因检测研究不断取得突破，Zhang等[24]研究报道miR-200c对甲状旁腺激素样激素（PTHLH）中PTHLH3'-UTR的miR-200c结合位点具有负向调节作用，而miR-200c已被证实过表达时抑制间变性甲状腺癌细胞系的侵袭、增殖，而下调则达到相反的结果。因此超声引导下微波消融治疗术后PTHLH的表达可能提示甲状腺乳头状癌的复发，但仍是后续研究中不断验证的方向之一。

综上，甲状腺乳头状癌消融治疗后复发转移率较高，男性、病灶多发、肿瘤直径增大、紧贴包膜与超声引导下微波消融治疗甲状腺乳头状癌术后复发转移有关。

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（收稿日期：2024-01-31） （本文编辑：何玉勤）