急性后循环梗死机械取栓研究现状与进展

【摘要】 急性后循环梗死是一种常见的急性脑卒中，对于此类患者，应以血管迅速安全再通，血流灌注恢复正常为基本原则，应尽早采取有效的治疗措施，恢复血流灌注。以静脉溶栓为主的治疗方法，其耗时较少，但其再通比例较低，且在治疗过程中易发生出血等并发症；这会对患者的病情造成很大的影响。近年来，由于国内外医学科技及介入材料的进步，介入机械取栓（MT）得到了迅速的发展，其对后循环梗死患者有较好的疗效和较长的治疗窗口，而且还能增加血管的通透性，加速疾病的恢复，提前治疗效果。当前采用MT是一种很有前途的治疗方式，本研究通过对后循环取栓发展情况、急性后循环梗死采用的不同MT治疗方法，以及MT治疗应用中的问题进行分析，对MT现状与进展进行综述。

【关键词】 急性后循环梗死 机械取栓 研究进展

Research Status and Progress of Mechanical Thrombectomy in Acute Posterior Circulation Infarction/BIAN Yuan， TAN Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -181

[Abstract] Acute posterior circulation infarction is a common acute stroke. For such patients， rapid and safe vascular recanalization and normal blood perfusion should be taken as the basic principle， and effective treatment measures should be taken as soon as possible to restore blood perfusion. The treatment method mainly based on intravenous thrombolysis is less time-consuming， but its recanalization ratio is low， and complications such as bleeding are easy to occur during treatment. This can have a big impact on the patient's condition. In recent years， due to the progress of medical science and technology and interventional materials at home and abroad， interventional mechanical thrombectomy （MT） has been rapidly developed， which has a better effect and a longer treatment window for patients with post-circulation infarction， and can also increase the permeability of blood vessels， accelerate the recovery of the disease， and improve the therapeutic effect. At present， MT is a promising treatment method. This study reviewed the current status and progress of MT by analyzing the development of post-circulation thrombectomy， different MT treatment methods for acute post-circulation infarction， and problems in the application of MT therapy.

[Key words] Acute posterior circulatory infarction Mechanical thrombectomy Research progress

First-author's address： Cerebrovascular Disease Center， Guigang City People's Hospital， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.040

后循环以椎-基底动脉为主，它参与了枕叶、脑干及小部分丘脑、小脑的血液供应。一旦出现血管阻塞，就会导致中风，其发病率约占缺血性脑卒中的20%[1]。当基底动脉闭塞时，可能出现一些复杂的症状，可以是暂时的轻度或中度中风。急性基底动脉闭塞（ABAO）的核心是打开阻塞的动脉，主要有动脉溶栓、静脉溶栓和机械取栓（MT）三种方法。目前临床上常用的静脉溶栓方法是采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。而rt-PA治疗小动脉闭塞效果较好，但禁忌证较多，风险较高，使用时间窗相对较窄。近年来，随着取栓装置和技术的不断进步，MT逐渐成为一种有效的治疗方法[2]。美国中风协会（ASA）和美国心脏病协会（AHA）均有明确的前循环大动脉闭塞的诊疗指南，而后循环大动脉阻塞研究较少。本文就MT在这一领域的研究进展做一概述。

1 后循环取栓发展情况

相关研究显示，与静脉溶栓相比，动脉溶栓和MT对于ABAO的疗效无显著性影响[3]，由于上一代取栓设备相对陈旧，疗效不理想，而将导管取栓改成静脉溶栓桥接机械取栓效果更优。

1.1 第二代取栓器械

第一代机械式取栓器在临床上已有了一些疗效，但仍然存在一些不足，患者的再通率也相对较差。在出现了支架取栓等治疗工具之后，美国食品药品监督管理局（FDA）以有关的研究结果为依据，发现Solitaire取栓系统具有激光雕刻、自膨式、可回收等优点，它具有可塑性，在操作上的难度比较小，并且具有很强的递送的能力[4-5]。因此，常用于大脑动脉及颈动脉的取栓术，重建颈动脉的狭窄区域。Solitaire型取栓装置与Merci型取栓装置相比，具有更高的再通率及更好的预后，死亡率及并发症发生率更低的优势。相比于Merci，TREVO-2的复位率更高，术后的并发症也更少。

1.2 取栓器械使用情况

在进行MT治疗之前应对患者进行全面的检查和评估，并根据患者的实际情况做好相关准备。血栓清除器的使用适应证：脑损伤明显的患者可参考美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。如果得分大于10分，并伴有语言障碍等症状，则认为存在脑损伤[6-7]。既往研究表明后循环抢救时间窗为12～24 h，特殊情况下可适当延长时间窗[8]。在少数急性缺血性脑卒中患者的治疗中，给予MT治疗，取栓时间窗为24 h。对于大面积梗死合并后循环大血管闭塞的患者，静脉溶栓联合MT具有较好的治疗效果。

2 急性后循环梗死采用MT治疗方法

对于急性后循环梗死病灶，采用MT治疗具有较高要求，需要应用多种治疗方法，如抽吸血栓、球囊导管取栓、支架取栓等多种方式，不同机械取栓法各有优劣。

2.1 抽吸血栓

Penumbra抽吸系统是目前临床上最常用的治疗方式，包括分离器、再灌注导管、血栓移除器，可以针对不同的患者来确定不同的取栓方式，并可以确定其尺寸等。从取栓优势来看，Penumbra抽吸法的优势在于：一是方便，二是可以在近心端进行完整的操作，减少了操作盲目性，能更精确地对血栓进行抽吸操作；无需与其他溶解血栓的方式结合使用[9-10]。

2.2 球囊导管取栓

在MT手术中，应用球囊导引导管（BGC）可阻断取栓过程中的向前血流，有效减少血栓逃逸，稳定器械通路，减少取栓次数，缩短再灌注时间。释放血栓清除支架5 min后，BGC充盈，血流受阻。在BGC和中间导管的双重负压吸引下，依次将血栓清除支架、微导管、中间导管从体内取出。通过BGC清除血管阻塞，并通过影像学确定是否需要另一个血管内开口。对于使用三次取栓支架不能打开血管，椎基底动脉严重狭窄或闭塞的患者，应行球囊扩张和自扩张支架置入术[11]。

2.3 支架取栓

第二代取栓方法是一种用于血管成形的血管内支架取栓方法，其临床应用广泛，有关的试验表明，取栓治疗可以实现阻塞大脑动脉的完全再通；支架取栓装置弹性、柔软度相对较好；对于曲线的血管也可以进行再通，其成功率相对较高[12-13]。

刘艳峰等[14]探讨TREVO支架取栓对超时间窗后循环缺血性脑卒中（CIS）患者脑血流灌注及血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）、内皮型一氧化氮合酶（eNOS）水平的影响，结果显示治疗后观察组NIHSS评分、改良Rankin量表（mRS）评分均显著低于对照组（P<0.05），脑血流量（CBF）显著高于对照组（P<0.05），平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）均显著短于对照组（P<0.05）。观察组治疗7、14、30 d后NSE及MMP-9水平均显著低于同期对照组，eNOS水平均显著高于同期对照组（P<0.05），观察组总不良反应发生率著低于对照组（29.69％vs 61.90％，P<0.05），表明TREVO支架取栓治疗可有效改善超时间窗后循环CIS患者的脑血流灌注状况，并可有效降低血清NSE、MMP-9水平，提高血清eNOS水平，利于患者神经功能的进一步恢复，防止缺血再灌注损伤，预防血栓复发。

Solitaire AB型支架是一种自膨式镍钛支架，可完全回收，具有良好的柔韧性，其释放回收简便，置入血栓段后，依据血栓长度展开支架，对血栓予以完全覆盖，以径向支撑力将血栓向血管壁挤压，血栓内留置血栓数分钟后缓慢回收，可将血栓予以彻底取出，使闭塞段血流快速恢复，血管再通时间缩短[15]。Solitaire AB型支架可反复对同一患者进行取栓操作，对闭塞血管予以最大程度的开通，而术中脑出血发生风险下降。

2.4 经动脉接触溶栓

对患者双侧股动脉区域进行消毒，穿刺于腹股沟韧带中点以下2 cm处，采用改良Seldinger穿刺法（右侧股动脉穿刺失败，改为左侧）。取下并插入6F动脉鞘。行主动脉弓血管造影，根据临床症状确定病变血管，在微丝引导下，将微导管尽可能靠近血栓（大脑前动脉A2段、大脑中动脉M1端或椎基底动脉起始端）的病变血管内进行溶栓治疗。如果血管迂曲，难以获得安全的动脉通路，可将微导管尽可能留在颈内动脉或椎动脉的高位，取出微丝，将rt-PA（剂量为静脉溶栓剂量的1/3，最大剂量22 mg）溶解于20 mL生理盐水中，20 min内从微导管中缓慢注入。溶栓过程中，随时观察患者呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、语言、肢体运动等情况。溶栓后，再进行一次血管造影，以明确血管的通畅程度[16]。

2.5 临床选择和取栓方法

MT的方式有很多，在收治患者后，如何选择合理的治疗方法已成为临床研究的方向。直接吸栓或支架取栓是常见的方法，医生往往根据自身的操作经验选择合适的取栓方法。老年患者并发症的发生率较高，对其身体影响较大，对人体的损害程度因取栓方式的不同而不同[17]。一次性取栓与一次性支架取栓的血管通畅性差异不大，因此对老年脑梗死患者的预后影响较差。血管通畅程度可作为MT治疗效果及预后的主要评价标准。年龄与预后之间的关系尚不清楚。此外，相关研究表明，术后血流恢复程度对患者预后有一定影响，且随年龄差异较小[18]，这种方法要根据老年患者的实际情况，选择最适合自身情况的方法，遵循个体化原则，同时还要考虑医生的临床经验和技术水平。

董万亮等[19]探讨动脉内MT治疗急性后循环缺血性脑卒中临床效果与预后影响，其中30例患者采取静脉溶栓治疗（A组）；另外30例患者采用动脉内MT治疗（B组），结果显示B组血管再通率高于A组；两组治疗后3 d、3周的NIHSS评分较治疗前均有降低，B组评分均较A组低；B组90 d预后良好率显著高于A组（P<0.05），表明动脉内MT治疗急性后循环缺血性脑卒中的临床效果明显，可降低并发症发生率，改善患者神经功能，改善患者预后。

袁正洲等[20]研究比较抽吸取栓与支架取栓治疗急性后循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中效果的差异，依据患者首次采用的取栓方式，将所有患者分为抽吸取栓组（37例，抽吸取栓）及支架取栓组（45例，支架取栓）。结果显示与支架取栓组比较，抽吸取栓组穿刺至血管再通时间明显减少[45（33，54） min vs 63（46，78） min，P=0.01]；改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b、3级患者比例，差异无统计学意义[86.49％（32/37） vs 84.44％（38/45）]；操作相关并发症总体发生率明显降低[5.41％（2/37） vs 22.22％（10/45），P=0.03]，抽吸取栓组发生新发栓塞、血管破裂、动脉夹层分别为1、1、0例，支架取栓组分别为6、2、2例。抽吸取栓组患者预后良好比例与支架取栓组，差异无统计学意义[37.84％（14/37） vs 35.56％（16/45），P=0.83]，表明抽吸取栓可以获得与支架取栓相似的良好预后，在手术时间及操作相关并发症方面，抽吸取栓可能具有一定优势。

此外与抽吸取栓方法相比，直接取栓设备的一次性回收获得更高的血管再通率，然而对于大脑中血管迂曲等支架难以达到的部位，其颅内支撑导管达到的概率较小，在支架回撤时，增加血管破裂风险性；因此这两种取栓法各有利弊。

3 急性后循环梗死行MT治疗时应考虑的问题

3.1 对疾病预后的预测评价

后循环取栓患者的整体预后不佳，其具有较高的致残率和死亡率，因此在接受了手术之后，他们必须对患者的预后进行更加细致的评价，并根据患者的病情来评价其预后效果，针对不良预后患者需要更加注意，并做好最终工作[21]。

3.2 评估血管再通后血流情况

对于急性后循环梗死的患者，血流再灌注后需要对其进行评价，mTICI评分可以直接分析闭塞血管再灌注后远端血流再灌注情况。分级越高，再灌注程度越好[22]。动脉闭塞性疾病变量表评分用于评价介入治疗后闭塞段的通畅程度，其与其评分相关。0级为完全闭塞，3级为完全再灌注。

3.3 合理补救方法

重度动脉粥样硬化性狭窄伴有颅内急性大血管梗死，取栓操作的危险程度和困难程度均较高，在具体的处理过程中，要根据不同的情况来选择相应的处理方法。常见的处理方法有：急诊血管成形术、动脉内输注抗血小板药物等，要根据患者的具体状况，做好相应的紧急处理措施，提高患者的血管再通率[23-24]。针对患者而言，对其基底动脉狭窄情况予以改善，应用血管内支架植入或球囊扩张等疗法亦可作为一种安全的补救手段[25]。根据治疗效果分析，相对于Solitaire而言，Wingspan支架的径向支撑力更大，可辅助多次支架取栓操作，但血栓等相关并发症发生率会随之升高；因此，在治疗过程中，要注意对患者的预后进行分析，做好预防措施。

4 小结

综上所述，对于急性后循环梗死患者采用MT治疗效果明显，在治疗时间窗、血管再通率及患者预后等多个方面评估中，MT已经成为患者的首选治疗手段。在临床治疗中仍要注意针对闭塞血管需予以尽早恢复，这样才能提高治疗的效果，减少从发病到再通血管的时间。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文编辑：白雅茹）