改良去骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者脑血流及脑氧代谢的影响

【摘要】 目的：探讨改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的疗效及对脑血流及脑氧代谢的影响。方法：选择2020年1月—2022年1月在监利市中医医院治疗的重型颅脑损伤患者120例按照其接受治疗方法的异同将其分组，60例患者接受传统去骨瓣减压术，将其划分为对照组；60例患者接受改良去骨瓣减压术，将其划分为观察组，对比两组患者的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平、脑血流动力学指标、脑氧代谢指标及并发症发生率。结果：术后，两组的NIHSS评分、NSE水平、双侧颈内动脉搏动指数（PI）、颈内动脉血氧含量（CaO2）均降低，观察组均低于对照组，收缩期最大血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、脑氧摄取率（CERO2）、颈内静脉血氧含量（CjvO2）及颈静脉球部氧饱和度（SjvO2）均上升，观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率（1.67%）低于对照组（11.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑损伤患者行改良去骨瓣减压术治疗，能够减轻神经损伤，改善脑血流动力学、脑氧代谢能力，减少并发症，安全有效。

【关键词】 重型颅脑损伤 改良去骨瓣减压术 神经功能 脑血流动力学 脑氧代谢

Effect of Modified Decompressive Craniectomy on Cerebral Blood Flow and Cerebral Oxygen Metabolism in Patients with Severe Craniocerebral Injury/TANG Yiren， ZHANG Wei， HUANG Yongfeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-061

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of modified decompressive craniectomy in severe craniocerebral injury and its impact on cerebral blood flow and cerebral oxygen metabolism. Method： A total of 120 patients with severe craniocerebral injury who received treatment at Jianli Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to January 2022 were selected and grouped according to their similarities and differences in treatment methods. Sixty patients underwent traditional decompressive craniectomy and were divided into the control group; sixty patients underwent modified decompressive craniectomy and were divided into the observation group. The national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， serum neuron specific enolase （NSE） levels， cerebral hemodynamic indicators， cerebral oxygen metabolism indicators and incidence of complications were compared between the two groups of patients. Result： After surgery， the NIHSS score， NSE level， bilateral internal carotid artery pulsatility index （PI） and internal carotid artery oxygen content （CaO2） of both groups decreased， those of the observation group were lower than those of the control group， and the maximum systolic blood flow velocity （Vs）， average blood flow velocity （Vm）， cerebral oxygen uptake rate （CERO2）， internal jugular vein oxygen content （CjvO2） and jugular bulb venous oxygen saturation （SjvO2） all increased， those of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （1.67%） was lower than that in the control group （11.67%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Modified decompressive craniectomy in patients with severe craniocerebral injury can alleviate nerve damage， improve cerebral hemodynamics and oxygen metabolism， reduce complications， and be safe and effective.

[Key words] Severe craniocerebral injury Modified debridement decompression Neurological function Cerebral hemodynamics Cerebral oxygen metabolism

First-author's address： Emergency Department of Jianli Traditional Chinese Medicine Hospital， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.014

*基金项目：湖北省卫生健康委科技计划项目（20193589）

①监利市中医医院急诊科 湖北 监利 433300

②监利市人民医院神经外科 湖北 监利 433300

通信作者：唐逸人

重型颅脑损伤是临床常见的暴力作用的外伤性疾病，多数患者发病后出现持续性昏迷[1]。该病起病急、病情进展快、治疗难度大、死亡率可达60%[2]。临床对于重型颅脑损伤患者主要采用手术治疗，主要术式为去骨瓣减压术。传统去骨瓣减压术虽治疗效果显著，但易导致迟发性颅内血肿甚至是脑膨出，损伤神经功能，严重影响预后恢复[3]。目前临床医师在传统去骨瓣减压术基础上进行优化改良，得出的改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤的治疗中显示出优异疗效。基于此，本文开展一项研究，探讨改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的治疗效果并研究其对脑血流及脑代谢的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年1月—2022年1月于监利市中医医院诊治重型颅脑损伤患者120例为研究对象。纳入标准：（1）经CT或MRI确诊为重型颅脑损伤；（2）具有手术指征；（3）格拉斯哥昏迷评分<8分。排除标准：（1）合并脊髓损伤；（2）合并心肝肾功能异常；（3）合并恶性肿瘤；（4）存在既往脑部手术史；（5）合并凝血机制异常或免疫系统功能异常；（6）合并感染性疾病。按照其接受治疗方法的异同将其分组，60例患者接受传统去骨瓣减压术，将其划分为对照组；60例患者接受改良去骨瓣减压术，将其划分为观察组。本院医学伦理委员会审核通过此研究。患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组接受传统去骨瓣减压术。常规消毒铺巾，全身麻醉，取仰卧位。作一弧形切口，后方在顶结后部3 cm，前方至额部的发际线，在离同侧中线2 cm处，进行减压开窗，面积为12 cm×15 cm。确保脑膜中线动脉完整，缓慢释放部分血液，以放射状方式剪开脑膜，随后取出骨瓣，清除挫伤的脑组织，以及血肿，在硬膜下留置引流管，减压缝合硬脑膜。

观察组接受改良去骨瓣减压术治疗。常规术前准备（消毒、麻醉），在颞弓上缘耳屏前作切口，长度约1 cm，自耳廓上方，避开浅动脉向后越过顶结节，至顶骨中线，和正在中线距离2～3 cm，与矢状线相平行，后方至额部发际线，开始游离骨瓣，在顶骨瓣正中2～3 cm部位咬除蝶谷嵴、颞骨磷。进行减压开窗，面积为12 cm×15 cm。充分暴露颅窝底、前颅，切除骨瓣。再自颅底将硬膜剪开，以T型剪开，清除血肿、挫伤组织，观察无活动性出血后，应用0.9%氯化钠溶液冲洗，留置引流管。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 神经功能评分及血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平 于术前及术后7 d，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能，评分范围0～42分，分数越高，神经功能受损越严重。采集空腹静脉血3 mL，离心处理后取上清液，使用酶联免疫吸附法检测NSE水平。

1.3.2 脑血流动力学指标 于术前及术后7 d，使用经颅多普勒血流分析仪检测两组患者的双侧颈内动脉搏动指数（PI）、收缩期最大血流速度（Vs）和平均血流速度（Vm）。

1.3.3 脑氧代谢指标 于术前及术后7 d，使用血氧饱和度监测仪检测两组患者的脑氧摄取率（CERO2）、颈内动脉血氧含量（CaO2）、颈内静脉血氧含量（CjvO2）、颈静脉球部氧饱和度（SjvO2）水平。

1.3.4 并发症发生率 观察两组患者术后并发症的发生情况，计算发生率。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0进行数据分析，以率（%）表示计数资料，使用字2检验；以（x±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组的60例患者中男32例，女28例；年龄区间23～75岁，平均（46.54±3.29）岁；致伤原因：高处坠落11例、交通事故28例、重物打击16例、其他5例；受伤至入院时间1～7 h，平均（4.02±0.97）h。观察组的60例患者中男31例，女29例；年龄区间24～76岁，平均（46.65±3.21）岁；致伤原因：高处坠落12例、交通事故27例、重物打击17例、其他4例；受伤至入院时间1～7 h，平均（4.05±0.89）h。两组的基线资料相较差异均无统计学意义（P>0.05），可比。

2.2 NIHSS评分及NSE水平

术前，两组的NIHSS评分及NSE水平相较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组的NIHSS评分及NSE水平均降低，观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 脑血流动力学指标

术前，两组的PI、Vs和Vm相较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组的PI均降低，观察组低于对照组；Vs及Vm均上升，观察组均高于对照组；差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 脑氧代谢指标

术前，两组的CERO2、CaO2、CjvO2及SjvO2水平相较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组的CaO2均降低，观察组低于对照组；CERO2、CjvO2及SjvO2均上升，观察组均高于对照组；差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 并发症发生率

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.821，P=0.028），见表4。

3 讨论

重型颅脑损伤由暴力直接或间接作用于脑部所致，病情复杂，治疗难度大，预后不理想。脑部损伤发生后，血肿逐渐扩大、脑组织自我调节功能受损、局部缺血等因素共同导致颅内压升高，甚至诱发脑疝[4-5]。临床治疗重型颅脑损伤的主要手段为手术，去骨瓣减压术为首选术式。传统去骨瓣减压术虽可应对脑挫伤或血肿，但无法充分暴露脑表面；改良去骨瓣减压术能够充分暴露脑表面，不仅可有效清除血肿，且释放出血性脑脊液；还能够暴露静脉和基底层，改善脑部血液循环，减少脑疝对脑干的压迫，从而有效保护脑功能[6-7]。

神经功能损伤是重型颅脑损伤的常见合并症，损伤发生后，脑组织的缺氧、缺血及坏死会导致中枢神经系统紊乱[8-9]。NSE是神经内分泌细胞分泌的一种酸性蛋白酶，当脑组织受到严重损伤时，其会大量分泌并进入血液，在血液中呈现高表达。改良去骨瓣减压术可充分解除脑肿胀对裂侧脑血管的压迫，确保血流通畅，降低脑水肿的发生率，以促使患者神经功能尽快恢复[10-11]。本研究结果显示，接受改良去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的NIHSS评分及NSE水平均低于接受传统去骨瓣减压术的患者，提示改良去骨瓣减压术有利于促进重型颅脑损伤患者的神经功能恢复。

脑血流动力学可反映重型颅脑损伤的病理变化情况。颅脑损伤后，脑部血管受到压迫而萎缩，增加血管活性物质的释放；同时损伤可破坏脑血管的调节功能，降低血管阻力，导致脑血流速度加快[12-13]。相较于传统去骨瓣减压术，改良去骨瓣减压术可减轻对侧裂血管的压迫，增加有效代偿颅腔空间，改善脑组织的血液循环[14-15]。本研究结果显示，接受改良去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的PI降低，Vs及Vm均上升，优于接受传统去骨瓣减压术的患者，提示改良去骨瓣减压术有利于促进重型颅脑损伤患者的神经功能恢复。

重型颅脑损伤会导致脑组织缺血、缺氧，降低脑组织中的血氧饱和度，脑氧代谢能力下降，可进一步加重神经系统损伤[16-17]。相较于传统的去骨瓣减压术，改良去骨瓣减压术可有效降低颅内压，通过调节脑容积和降低液体静力压来改善脑组织微循环，进而改善患者的脑氧代谢能力[18]。本研究结果显示，接受改良去骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者的CaO2降低，CERO2、CjvO2及SjvO2均上升，优于接受传统去骨瓣减压术的患者，提示改良去骨瓣减压术可显著改善重型颅脑损伤患者的脑氧代谢能力。

综上所述，改良去骨瓣减压术可减轻重型颅脑损伤患者神经功能损伤、改善脑血流动力学及脑氧代谢能力，减少并发症，安全有效。

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（收稿日期：2024-07-23） （本文编辑：占汇娟）