基于问题的学习法联合行为导向学习法在腹部肿瘤内科实习教学中的应用

[摘要]目的探讨基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）法联合行为导向学习（behavior-orientedlearning，BOL）法在腹部肿瘤内科实习教学中的应用效果。方法选取2023年1月至2024年4月在赣州市肿瘤医院腹部肿瘤内科实习的106名实习生作为研究对象，将其随机分为观察组（PBL+BOL法，53名）和对照组（基于讲义的学习法，53名）。比较两组实习生的考核成绩、对教学的满意度、各项能力评分和综合能力评分。结果实习教学活动结束后，观察组实习生的理论知识成绩得分、实践技能成绩得分、总成绩得分及成绩优良率均显著高于对照组（P<0.05）；观察组实习生对教学的满意度显著优于对照组（P<0.01）；观察组实习生的各项能力评分和综合能力评分均显著高于对照组（P<0.01）。结论PBL+BOL联合教学法可提高肿瘤内科实习教学的教学质量，提升实习生的各项能力。

[关键词]基于问题的学习法；行为导向学习法；基于讲义的学习法；肿瘤内科

[中图分类号]G642；R73[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.023

肿瘤学是一门涉及面广、实践性强、诊断与治疗策略更新速度快的学科[1-2]。在校学习阶段，医学生有关肿瘤的理论学习与实践操作均较少，无法有效地将理论知识与临床实践相融合，导致医学生在肿瘤科的实习学习较为困难。在当下提倡教学改革的契机下，探索一种有助于培养理论知识水平、临床操作技能与临床思维能力兼备的医学生的临床实践教学模式，是临床教学教师需要深入思考的问题。基于讲义的学习（lecture-basedlearning，LBL）法是一种以授课教师为中心的传统教学方法，可在较短时间内使实习生被动获得较多的零碎知识，是医学教育的基石。LBL法投入的师资教学精力和资金相对较少，便于基层医疗机构、实习基地开展教学活动；但LBL法并不利于实习生主观能动性、创新能力与思维实践能力的培养，加之肿瘤学专业知识复杂、内容抽象，易使实习生产生学习倦怠感，并混淆知识概念，导致教学效果欠佳，不能满足肿瘤科实习生的学习需求[3-4]。基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）法是基于实际问题、以实习生为中心的教学方法，通过解决实际问题获取知识，并在此过程中培养实习生积极主动学习的能力，提高实践技能[4-6]。行为导向学习（behavior-orientedlearning，BOL）法是一种以带教教师为主导、以实习生为主体、以实践为导向的教学方法，其可全面提高实习生的综合能力[7]。PBL法与BOL法在不同实践教学中均有所报道，但二者联合应用于肿瘤科实习教学中的效果研究鲜有报道。为此，本研究拟对比PBL法联合BOL法与LBL法在腹部肿瘤内科实习教学中的应用效果，旨在为探索提高肿瘤学教学效果的实践方法提供新思路。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2023年1月至2024年4月在赣州市肿瘤医院腹部肿瘤内科实习的高等医学院校医学生共106名为研究对象，实习时长均为6个月，所有实习生均自愿参加本研究，且之前均未参加过类似研究。采用随机数字表法将106名实习生随机分为观察组和对照组，每组各53名。其中，观察组实习生男24名、女29名，年龄（21.53±3.68）岁，本科25名、专科28名；对照组实习生男28名、女25名，年龄（22.12±3.05）岁，本科27名、专科26名。两组实习生的性别、年龄、学历比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经赣州市肿瘤医院医学伦理委员会批准[（2022）科伦审（12）号）]。

1.2研究方法

按照学校实习教学大纲要求及本院实习教学总体安排，两组实习生均由相同职称和工作年限且带教经历相仿的带教教师（均已接受规范化带教师资培训）开展教学活动。实习教学活动均执行统一的教学进度安排。实习结束后，对实习生进行统一标准的教学考核。

1.2.1对照组采用LBL法教学。带教教师对入科实习生进行入科宣教；根据教学大纲内容制定教学目标和计划安排等；利用多媒体课件讲义，以某肿瘤临床典型病例为原始材料，稍作修改后将其作为教学模拟病例，于教学前提供给实习生；教学过程中告知实习生肿瘤学基础理论知识与常规临床技能，向实习生介绍实际病例情况，说明治疗计划并介绍最新研究进展；实习结束后接受教学考核。

1.2.2观察组采用PBL+BOL法教学。带教教师对入科实习生进行入科宣教；根据教学大纲内容制定教学目标和计划安排等；告知实习生肿瘤学基础理论知识与常规临床技能，并事先向实习生介绍某典型病例的治疗计划和最新研究进展，开展文献检索与收集的培训；要求实习生参与日常查房、晨交班和每周疑难病例的学习。

教学前，带教教师以临床典型病例为原始材料，稍作修改后作为教学模拟病例。带教教师事先向实习生提供模拟病例，设计教学情景，针对授课内容预先设定讨论主题并提供必要的资料，根据实习生自身兴趣爱好自愿组合成多个学习小组，每组约10名实习生。每组选1名组长负责协助带教教师主持学习讨论活动，鼓励小组成员分享学习心得，适当干预以促进小组讨论不断深入。

教学中，以小组为单位，要求小组内各成员相互之间进行教学病例的模拟，强化实习生解决实际问题的能力，围绕以教学病例的模拟诊治全流程开展教学活动，要求实习生自主学习并对模拟病例资料的问诊情况、主要症状、检验检查结果等进行综合分析，各成员独立检索文献后进行小组讨论。教学过程中，带教教师充分发挥引导作用，针对主题与教学计划提出问题，同时提供必要的信息和资源，并给实习生足够思维空间进行实践活动和讨论，激发实习生模拟问诊、体格检查等实践过程中的积极性和主动性，以实践操作为导向，促进实习生与带教教师、实习生与实习生之间的协作和交流。当讨论偏离“教学任务”目标或产生较大分歧时，给予及时引导、鼓励支持实习生深入分析、探讨与解决分歧问题、适时纠正错误；小组长组织成员将讨论过程中的问题归纳整理，结合模拟病例资料用思维导图表达推理过程，对模拟病例给出诊断和鉴别诊断及治疗方案。最后，由带教教师对各小组模拟病例分析与实践操作的结果及小组成员的配合情况进行点评，并对每个模拟病例、每个小组的参与人员进行分析、归纳、总结，同时针对存在的问题进行反馈和指导，提出改进意见。

教学后，进行必要的教学互动；教学基地会在课余时间为实习生开放仿真模拟教研室，实习生可反复练习体格检查、心肺复苏、穿刺等临床操作；实习结束后接受教学考核。

1.3观察指标

1.3.1理论知识、实践技能、总成绩和成绩优良率所有带教教师均参与出题、考核和评分，两组实习生的考核时间和考核内容相同，并按照统一标准进行评分。理论知识考核为闭卷考试，重点考察实习生的基础知识储备水平；实践技能考核基于教学模拟病例，主要包括模拟问诊、体格检查、病例诊断、诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、拟定治疗方案及对仿真模拟人实施的心肺复苏、吸氧与穿刺等基本技能操作，重点考察实习生的知识综合运用能力。理论知识考核和实践技能考核各占总成绩的50%，总成绩100分。得分越高表明实习生的基础知识储备水平与知识综合运用能力越好。

考核成绩总分等级认定：总分≥90分，考评为优秀；75分≤总分<90分，考评为良好；60分≤总分<75分，考评为合格；总分<60分，考评为不合格。优良率（%）=（优秀人数+良好人数）/总人数×100%。

1.3.2实习生对教学的满意度自制调查问卷，采用匿名调查方式进行主观满意度评价。问卷涉及教学内容、教学形式、教学安排、考核结果及团队协作5个方面，各方面分值1～10分，总分50分，分值越高表示实习生对教学活动的满意度越高。

1.3.3实习前后各项能力及综合能力应用自制实习能力评价量表对实习生的各项能力和综合能力进行评估。该量表涉及医学整体观能力、临床思维能力、诊疗循证分析能力、问诊能力、文献检索能力、掌握基础与临床知识能力、团队协作能力、风险评估与应急处置能力、沟通交流能力9项。每项能力采用Likert5级评分法进行评分，总分45分。分值越高表明实习生的该项能力越强。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验或单因素方差分析；计数资料以人数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组实习生的考核成绩比较

观察组实习生的理论知识成绩、实践技能成绩、总成绩及优良率均显著高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组实习生对教学的满意度比较

观察组实习生对教学的满意度显著高于对照组（P<0.01），见表2。

2.3两组实习生实习前后的各项能力及综合能力比较

实习前，两组实习生的各项能力和综合能力评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。实习后，两组实习生的各项能力和综合能力评分均高于本组实习前（P<0.05），且观察组实习生的各项能力和综合能力评分均显著高于对照组（P<0.01），见表3。

3讨论

当前，人口与社会资源、科技文化和经济水平等因素的变化对高等教育体系改革产生巨大影响，如何培养学生以适应当今社会的发展需求是高等院校亟待思考的问题[8]。临床实习教学是医学教育中的重要环节，如何在有限的实习时间内提高实习生的理论知识运用能力和临床实践能力是临床实习教学所面临的极大挑战[9-10]。肿瘤学是一个复杂且快速发展的学科，具有高度异质性与特异性，涉及多个不同学科的综合知识点，例如病理学、影像学、解剖学、药学等[1，11-12]；同时，还涉及恶性肿瘤的发病机制、临床表现、临床分期与治疗方案的复杂性。单纯理论知识传授或单纯病例资料均无法满足肿瘤科实习教学的需求。为此，肿瘤科实习教学面临“施教”与“受教”同步协调的难点。传统LBL法以带教教师为主导，实习生被动接受知识点，实习生临床实践性不足，以致无法充分发挥其主观能动性，不能有效地将基础理论知识运用到临床实践，致教学效果欠佳[3-4]。实习生在校理论知识学习阶段，肿瘤学理论教学与实践操作所占课时均较少，且与其他学科的融合度低；若实习阶段的带教教师缺乏积极引导，与实习生互动不足，单纯传授枯燥乏味的肿瘤学理论知识，不利于激发实习生在肿瘤科实习期间的学习兴趣与接受新知识的积极主动性；实习生无力有效地将已学的理论知识与临床资料、实践操作相结合，对肿瘤知识的接受度低，只停留在对肿瘤知识的片面理解，缺乏对肿瘤知识的深入探究，实践过程中难以有效进行知识建构，易致肿瘤漏诊或误诊，进而影响实习的兴趣与效果。

医学教育的新方法强调增加实践教学，提高学生综合能力，解决现实临床问题[13]。PBL是一种以问题为核心，以解决实际问题为驱动力，以团队协作与自主学习及相互交流为手段，以激发实习生的积极主动自学能力、增强其实践技能为主要目标的全新的教学模式[4-6]。荚耘路等[14]将PBL法运用于肿瘤科住培医师教学中，发现该教学方式可有效培养住培医师的临床思维，提升理论知识与技能操作考核成绩，改善教学效果。Ali等[1]将PBL法运用于放射肿瘤学教学中，发现该教学方式可增加学生对肿瘤相关领域的学习兴趣，激励学生更多地了解肿瘤学与放射肿瘤学。BOL法是一种以带教老师为主导、以实习生为主体、以实践活动为手段，基于实习生行为表现开展的个体化目标导向教学，可全面提高实习生的综合能力。将BOL法运用于产科临床带教中有助于提升实习生的学习能力，激发学习兴趣，进而提高实习生的学习效果[7]。近年来，PBL与BOL法已广泛应用于多个学科，并对不同专业学生的学习产生积极影响，能够激发学生的学习兴趣，显著提高学生对知识的掌握与运用程度，极大提升教学效果，逐渐成为常用的教学方法，但二者联合应用于肿瘤科实习教学的效果尚不明确[7-8，14]。

本研究发现，入科实习前，实习生在校期间接受的是肿瘤学理论课程学习，实践操作部分占比极其有限，两组实习生的各项能力评分及综合能力评分均较低。实习后，两组实习生的各项能力评分及综合能力评分均较实习前明显提高。临床实习是医学生学习生涯的重要阶段，也是从基础理论到理论与实践操作相结合的转变阶段。基于肿瘤科实习教学大纲要求，通过肿瘤科实践教学规范化管理，可为实习生提供系统直观的肿瘤学专业知识教学和实际可操作的临床实践机会，有助于提高实习生的综合素质和实践能力，培养兼具理论知识和实践性知识的肿瘤学专业技术人才。上述研究结果与多项研究结论相符[1，3]。值得注意的是，实习后，观察组实习生的各项能力评分及综合能力评分较对照组提高更为显著。观察组实习生对临床带教质量与带教满意度均高于对照组。这也反映以授课教师为中心的传统“填鸭式”LBL法教学弊端。提示PBL能提高肿瘤科实习生的主观能动性与肿瘤学诊疗的临床思维；BOL法可使实习生以教学病例模拟、角色扮演等多种形式参与到实践教学活动中，以实践活动为手段，激发实习生模拟问诊、体格检查等实践过程中的积极性和深入学习肿瘤知识的主动性，促进实习生与带教教师、实习生与实习生之间的协作和交流，将枯燥乏味的肿瘤学知识学习转化为生动有趣的探究活动，有利于激发实习生的学习兴趣和着力提升实习生的动手能力；同时肿瘤科带教教师基于实习生在肿瘤科实习的具体情况，有针对性地引导实习生，对实习生在肿瘤科实习过程中存在的问题提出改进措施，避免偏离教学目标和有效解决分歧问题，并完成阶段性的教学目标；这与多项研究结论相符[7，14-15]。PBL+BOL法可促使“理论与临床实践相结合”，提升“施教”与“受教”过程的契合度，围绕肿瘤科教学目标和实际教学过程，切实做到因材施教，有利于提高临床实习生肿瘤科实习教学中的教学质量。

虽然PBL+BOL法的联合教学优势明显，但也存在局限性。首先，联合教学法过程设计复杂、纳入研究时间短，需要带教教师花费更多的时间和精力提前准备教学内容，对带教教师的要求较高，增加教学工作量，这给该教学法的推广应用带来巨大挑战。其次，实习考核只针对受教的实习生，而忽视了对带教教师教学效果的考核，评价指标有待进一步完善。再者，样表和问卷设置的条目与专业较为局限，存在一定的主观性，且数据样本量少，可能会有结果偏倚。尽管存在不足，本研究对两种带教模式进行比较仍为未来的研究分析奠定了基础。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–08）

（修回日期：2024–08–16）