功能整体性教学模式在慢性肾脏病临床带教中的应用

[摘要]目的探究功能整体性教学模式在慢性肾脏病临床带教中的应用效果。方法选取2022年5月至2023年12月进入潍坊医学院附属医院肾内科实习的本科生和规范化培训的研究生共92人。其中参与第一题测试的学生48人，分为实习组和规培组，考察学生的主要疾病辨识和全面诊断能力；参与第二、三题测试的规范化培训研究生44人，分为传统带教组和功能整体性带教组，考察学生对肾功能失代偿期各种临床表现和治疗方案内在机制的综合理解能力。结果与实习组学生相比，规培组学生的慢性肾脏病及其并发症的辨识和综合诊断能力更强（P<0.05）。与传统带教组学生相比，功能整体性带教组学生对慢性肾脏病及其并发症发生机制和药物干预靶点的综合理解能力更强（P<0.05）。结论与本科实习生相比，规范化培训研究生更具备接受功能整体性教学的能力，而功能整体性教学较传统临床带教更能显著提高学生对慢性肾脏病及其并发症防治的综合理解水平。

[关键词]功能整体性教学；临床带教；慢性肾脏病；内科学；研究生

[中图分类号]G643.0[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.022

慢性肾衰竭不同阶段的临床表现和治疗原则体现了各组织器官之间生理功能的协调和病理机制的代偿[1]。早期诊断指标的缺乏、肾脏自身及其他组织器官强大的代偿能力导致慢性肾脏病患者的早期症状不明显，大多数患者就诊时已进入疾病终末期并伴有多系统不同程度的并发症[2-3]。因此，需将肾内科医师对慢性肾脏病及其并发症的认识提升到更高维度，即不仅要看到肾脏自身功能的衰竭，也要看到其他组织器官对特定功能维持的整体协调过程。只有从各种检测指标和临床症状中分析出肾衰竭和其他器官功能代偿的程度和内在调节机制，才能精准把握干预药物的选择和治疗时机。教师在慢性肾脏病及其并发症的临床带教中，应引导学生既看到泌尿系统肾功能失代偿时的并发症表现，又要建立起以特定功能为单元的全身多脏器整体调节网络，从而在慢性肾脏病背景下，建立起以功能为单元的全周期、跨专业、综合贯通式教学模式。然而，这种以功能为整体的带教方式适合哪一阶段的医学生，相对传统/常规的临床带教模式，功能整体性教学是否有助于提高学生对疾病发生发展和治疗全过程的理解，这些问题仍有待进一步研究。

为解决上述两个科学问题，本研究纳入在潍坊医学院附属医院肾内科实习的本科生（五年级）和专业型研究生（一年级），分析适合接受功能整体性教学的学生层次，并对具备接受功能整体性教学能力的学生进行随机分组，分别实施常规临床教学和功能整体性教学，以评价两种教学模式的教学效果。

1对象与方法

1.1教学对象

本研究选取2022年5月至2023年12月进入潍坊医学院附属医院肾内科实习的本科生和规范化培训的研究生共92人。其中2022年5月至12月参与第一题疾病辨识和诊断能力测试的学生共48人，其中本科实习学生25人（实习组，男生8人，女生17人），规范化培训研究生23人（规培组，男生6人，女生17人），两组学生的性别比例差异无统计学意义（P>0.05）。2023年3月至11月参与第二、三题测试的规范化培训研究生共44人（男生12人，女生32人），入科第一天被随机分至传统带教组和功能整体性带教组，每组22人，每组中的男生和女生分别为6人和16人，两组学生的性别比例差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2研究方法

团队成员以慢性肾脏病终末期患者的典型病例为模板，围绕疾病诊断、治疗和生理-病理-治疗靶点（药理）的内在机制逻辑设计三个难度逐步递增的题目。第一题考察学生对病例主要诊断的辨识和全面诊断的作答能力，以区分本科实习学生和规范化培训研究生对慢性肾脏病患者病情的分析把握能力，并以此确定可接受功能整体性教学的学生层次。随后，将有能力接受功能整体性教学的学生随机分为两组，分别进行常规临床带教或功能整体性教学。最后，对两组学生进行带教效果测试，即第二题考察学生对慢性肾脏病治疗药物/方案的掌握程度。第三题要求学生以慢性肾脏病为背景，画出一幅体现肾脏与各组织器官共同维持相应功能稳态的作用网络（包括药物调节靶点）思维导图，以考察学生对肾功能失代偿期各种临床表现和治疗方案内在机制的综合理解能力。

1.3病例和题目设计

参考《内科学》[4]和《肾脏病学》[5]的诊断标准，由具有20年以上临床带教经验的4名高级临床教师共同选择符合慢性肾脏病5期、维持性血液透析诊断标准的典型患者为示例。根据患者的高血压、蛋白尿及血肌酐水平等计算肾小球滤过率，确认慢性肾脏病的诊断和分期；围绕患者的临床表现、检验指标和排除性检查结果等临床证据进行病案设计。临床表现包括乏力、纳差、尿量减少、水肿、便秘、抽筋、皮肤瘙痒和活动后胸闷喘憋等症状；检验指标包括血压监测、心电图、血常规、血生化、24h尿量和尿蛋白定量、甲状旁腺激素和骨代谢标志物水平等；排除性检查包括肾脏缩小且肾血管检查无异常的影像学诊断结果，提供患者的血脂、血糖、血管炎、抗核抗体和乙肝五项等鉴别诊断结果，以确定慢性肾脏病及其可能的原发病。

围绕上述典型病例设计三道测试题，分别考察学生对主要疾病的辨识和全面诊断能力、疾病的治疗方案和药物选择、描述肾功能异常至各种并发症出现的生理-病理-治疗的思维导图（分值分别为5分、5分和10分）。第一题又分为主要诊断、原发病诊断和其他诊断，评分标准为主要诊断（占分50%）对主要疾病辨识正确，主要诊断和次要诊断综合得分较高者的全面诊断能力强。第二题要求学生根据疾病诊断给出相应的治疗方案和具体药物，写得多得分多。第三题分别从慢性肾脏病的发生发展、并发症防治描绘出以不同肾脏功能为单元的思维导图，功能代偿网络越完善得分越高。相关脏腑组织功能整体之间生理–病理–药理调节网络的标准答案由心内科、呼吸内科、血液内科和骨科的副主任医师及以上职称的临床教师与肾内科4位高级临床教师共同制定。

1.4培训和考试

首先，肾内科高级职称临床教师对实施功能整体性教学的高年资主治医师进行培训（培训内容：从肾脏的主要生理功能出发，构建肾脏与其他组织器官共同协调维持某一功能的整体代偿机制及整体功能失代偿后各种并发症形成的调节网络和药物治疗靶点分析），并经过3次以上试讲通过后开始正式带教。同样，另外1名高年资的主治医师采用教科书中传统的教学方式带教（从病因、发病机制到临床表现和实验室检查，再到疾病诊断、鉴别诊断和治疗）。

由2名住院医师共同负责并组织本研究中所有学生的测试和统计分析工作。2名副高级职称临床教师共同对试卷进行评阅，1名高级职称的临床教师对所有试卷成绩进行再次审核，以确保试卷成绩和统计分析过程的可靠性。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1实习组和规培组学生的疾病辨识和全面诊断能力比较

与本科实习学生相比，规范化培训的研究生对慢性肾脏病病情辨识的正确率更高，做出全面诊断的能力更强（P<0.001），见表1。

2.2功能整体性带教与传统带教的效果比较

在第二题测试中，传统带教组和功能整体性带教组学生的得分比较差异无统计学差异（P>0.05）；在第三题测试中，功能整体性带教组学生的得分显著高于传统带教组（P<0.001），见表2。

3讨论

2015年，美国哈佛医学院将美国哈佛剑桥纵向整合实习模式课程从“以器官系统为基础，以问题为中心相结合”转换为“功能为基础”的教学模式，注重各学科之间的相互联系[6-7]。在生理上，机体特定功能的维持大多是全身多个器官/组织之间功能上协同代偿的结果；在病理上，患者临床症状的出现常随着某脏器/组织功能的缺损而不断进展，当其他组织/器官功能调节不能完全代偿时，患者相应功能稳态将难以维系。功能整体性教学模式是以某一特定功能稳态的整体维持为核心，以机体各组织/器官的基本生理功能为基础，引导学生主动探索疾病发生过程中相应组织/器官的功能缺损和其他脏器/组织功能代偿，从而做出明确诊断和全面治疗方案的临床教学方法。

水肿、高钾血症、贫血、肾性骨病和钙磷代谢紊乱等每一个并发症的出现都是慢性肾脏病全身代偿性调节失败的结果，而这些典型疾病表现的背后本质上都是各脏器/组织特定功能稳态失衡的一种外在反应。以水肿为例，中医认为水肿的发生由水液代谢疏布障碍所致，主要与肺的宣肃、脾的运化、肾的封藏和三焦的疏泄相关。现代医学认为，肾病性水肿的发生主要与肾小球滤过屏障损伤后大量蛋白的漏出有关，此时肝脏为维持血浆蛋白稳态，加速通过胃肠道吸收氨基酸代偿性合成白蛋白，同样也促进脂类合成，而高脂血症的发生正是整体性代偿发生的直接证据。探索一种以各脏器/组织功能为基础，包含解剖、生理、病理、药理和营养学等相关知识融会贯通的临床教学方案，给肾内科专业的临床教师带来挑战[8]。为提高临床教师进行功能整体性教学的能力，本团队具有高级职称的临床教师与内科学相关专业的专家围绕特定功能的整体调节，共同探讨肾脏与其他组织器官之间的功能协调，并针对慢性肾脏病及其并发症的病理性代偿和治疗方案，设计以特定功能为单元的整体调节网络和带教方案，并对带教老师进行培训和组织试讲。

临床医学专业《内科学》《中医内科学》的章节设置虽然也以系统性疾病为主体，但在具体疾病的辨证和治疗中更注重多脏腑的协同调节[9]。目前，内/外科各专业以系统疾病为主的培养方式将临床医学专业型研究生的视野推至更深入的亚专业水平[10]。而中医学在生理上注重各脏腑功能整体的协调，在病理上强调不同组织/器官的代偿，在诊断上侧重辨识各脏腑功能异常对病机构成的轻重主次，在治疗上善于运用不同归经的药物实现各脏腑功能的整体调节[11]。因此，为使专业型研究生对慢性肾脏病及其并发症有更系统、全程性地掌握，本研究尝试探索并完善功能整体性教学这一新的临床带教方式。

本研究通过对五年级本科实习生和一年级规范化培训研究生进行测试分析后发现，与本科实习生相比，规范化培训研究生辨识慢性肾脏病病情的正确率明显提高，且做出全面诊断的能力更强，表明规范化培训研究生对慢性肾脏病及其并发症的知识体系有一定的理论储备和较强的辨识能力，这可能与医学本科生仅接受系统性疾病理论知识学习而没有建立起对临床具体病例的鉴别诊断和综合分析能力有关。本研究通过对规范化培训研究生进行传统带教及功能性整体带教比较，发现功能性整体教学可明显提高学生对慢性肾脏病及其并发症发展过程中各脏器/组织功能协同机制的把握和对药物调控靶点的认识。

综上，功能整体性带教将临床医学各系统内功能相关的组织/器官融入到传统中医学以功能为单元的整体调节中，既是中医整体观念与西医系统论在特定功能整体水平上的重组，又展现了现代医学各系统理论在更高维度上的整体性。因此，功能整体性教学有希望成为临床医学专业型研究生培养方案的有益补充。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] WANGL，XUX，ZHANGM，etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：ResultsfromthesixthChinachronicdiseaseandriskfactorsurveillance[J].JAMAInternMed，2023，183（4）：298–310.

[2] GEMBILLOG，CALIMERIS，TRANCHIDAV，etal.Lungdysfunctionandchronickidneydisease：Acomplexnetworkofmultipleinteractions[J].JPersMed，2023，13（2）：286.

[3] IRSIKDL，BOLLAGWB，ISALESCM.Renalcontributionstoage-relatedchangesinmineralmetabolism[J].JBMRPlus，2021，5（10）：e10517.