维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症采用不同手术方法治疗的效果

【摘要】 目的：探讨维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者单纯采用甲状旁腺全切术及联合自体前臂移植术治疗效果，并分析不同手术方法对患者颈动脉粥样硬化、运动功能的影响。方法：选取辽宁省健康产业集团本钢总医院2019年9月—2023年9月收治的维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者76例为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和试验组，各38例。对照组行甲状旁腺全切术治疗，试验组行甲状旁腺全切术+自体前臂移植术治疗。观察两组生化指标[甲状旁腺激素（PTH）、磷（P）、钙（Ca）]、颈动脉粥样硬化指标[颈动脉中层厚度（IMT）、收缩期血流峰值流速（PSV）、舒张末期血流峰值流速（EDV）、阻力指数（RI）]、运动功能指标[手握力、6 min步行距离（6MWD）]变化情况，并对比两组并发症发生率。结果：术后3个月，试验组PTH、P、Ca水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，试验组IMT、PSV、EDV、RI水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，试验组手握力、6MWD水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相较于单纯甲状旁腺全切术，甲状旁腺全切联合自体前臂移植术在维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症治疗中，更有利于改善生化指标，减轻颈动脉粥样硬化，改善患者运动功能，且联合术式不增加并发症发生率。

【关键词】 维持性血液透析 继发性甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺全切术 自体前臂移植术

The Effect of Different Surgical Methods in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism in Maintenance Hemodialysis/LIU Lin， DAI Zhongshu， SUN Yaguang， SHI Chunhong， DU Jiawei， YU Baijiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -135

[Abstract] Objective： To investigate the treatment effect of total parathyroidectomy alone and combined with autologous forearm transplantation in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism， and to analyze the effects of different surgical methods on carotid atherosclerosis and motor function. Method： A total of 76 cases of secondary hyperparathyroidism in maintenance hemodialysis patients admitted to General Hospital of Benxi Iron Steel of Liaoning Health Industry Group from September 2019 to September 2023 were selected as the research objects， they were divided into the control group and the test group by random number table method， with 38 cases in each group. The control group received total parathyroidectomy， the test group received total parathyroidectomy+autologous forearm transplantation. The biochemical indicators [parathyroid hormone （PTH）， phosphorus （P）， calcium （Ca）]， carotid atherosclerosis indicators [carotid artery middle thickness （IMT）， peak systolic velocity （PSV）， end-diastolic velocity （EDV）， resistance index （RI）]， motor function index [grip strength， 6 minute walking distance （6MWD）]， and the incidence of complications between two groups were compared. Result： After 3 months of surgery， the levels of PTH， P and Ca in the test group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of surgery， the levels of IMT， PSV， EDV and RI in the test group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of surgery， the grip strength and 6MWD level in the test group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the test group and the control group （P>0.05）. Conclusion： Compared with total parathyroidectomy alone， total parathyroidectomy combined with autologous forearm transplantation in the treatment of secondary hyperparathyroidism in maintenance hemodialysis is more conducive to improving biochemical indicators， reducing carotid atherosclerosis， improving patients' motor function， and the combined operation does not increase the probability of complications.

[Key words] Maintenance hemodialysis Secondary hyperparathyroidism Total parathyroidectomy Autologous forearm transplantation

First-author's address： Department Two of General Surgery， General Hospital of Benxi Iron Steel of Liaoning Health Industry Group， Benxi 117000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.029

继发性甲状旁腺功能亢进症是维持性血液透析常见的并发症，血液透析会导致血液中钙磷浓度失衡，从而刺激甲状旁腺素分泌，致使腺体代偿性增生，诱发甲状旁腺功能亢进症[1]。继发性甲状旁腺功能亢进症的危害不容忽视，其会对骨骼系统、心血管系统、免疫系统等造成损害，引起骨骼疼痛、血管钙化、精神障碍等并发症，给患者健康及生活质量造成极大威胁，故必须要予以继发性甲状旁腺功能亢进症高度重视，积极采取措施以控制患者血液中钙磷浓度。目前临床治疗继发性甲状旁腺功能亢进症多采用活性维生素D、磷结合剂等药物来控制血钙、血磷水平[2]。但药物治疗的副反应较多，且部分患者用药后骨痛、血钙异常等症状仍存在，甲状旁腺继续增大，需要借助手术治疗以控制病情。甲状旁腺全切、自体前臂移植联合术式在治疗继发性甲状旁腺功能亢进症已被证实为一种经典且有效的手术方法，其对改善甲状旁腺激素、钙磷浓度水平具有显著的效果[3]。然而，关于该手术疗法对患者颈动脉粥样硬化和运动功能的具体影响，目前临床上的文献报道较为有限。基于此，本文以此为方向，抽取76例维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者进行前瞻性对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年9月—2023年9月辽宁省健康产业集团本钢总医院收治的76例维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者为研究对象，纳入标准：（1）临床诊断标准参照文献[4]《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》；（2）血液透析时间≥3个月；（3）甲状旁腺功能亢进症经超声检查、生化检查等确诊；（4）药物治疗无效，具有手术治疗指征。排除标准：（1）合并严重感染性疾病；（2）合并严重心肺疾病；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并出血性疾病；（5）既往有颈部手术史；（6）近期内有肾移植计划。以随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各38例。患者或家属对研究内容知情同意。本研究经辽宁省健康产业集团本钢总医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以患者甲状旁腺全切除术治疗，操作如下：指导患者取仰卧位，于患者肩下放一小软枕，使头部呈后仰状态，将颈部充分显露出来，于患者胸骨上切迹上方2横指处做弧形切口，切口长度为5 cm左右，打开皮下组织，游离颈阔肌层下皮瓣，见颈白线并切开，向两侧牵拉颈前肌，将甲状腺显露出来。仔细探查甲状旁腺，切除增生甲状旁腺，摘除期间，小心操作，确保术野清晰，避免损伤周围正常组织。所有增生甲状旁腺切除完毕后，医师对手术区域进行仔细检查，确认无活动性出血后，逐层缝合切口。

1.2.2 试验组 完成甲状旁腺全切除术（方法同对照组）后，予以患者自体前臂移植术治疗，操作流程为：在已切除的甲状旁腺中选出最小增生“且病理证实为良性”的腺体，将质地柔软的腺体切成若干小片（1 mm×1 mm×1 mm），将增生组织小块种植于前臂肌肉（无动静脉内瘘）中，逐层缝合切口。

1.2.3 术毕 两组颈部留置引流管，术后密切观察患者颈部情况及体征变化，酌情使用止痛药、抗生素等。

1.3 观察指标与评价标准

（1）生化指标观察：术前、术后3个月，分别抽取患者空腹静脉血，采用BECKMAN COULTER Dxl800全自动化学发光免疫分析仪检测甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），PTH正常参考范围为12～88 pg/mL。采用HITACHI 008α 全自动生化分析仪检测磷（phosphorus，P）、钙（calcium，Ca），P正常参考范围为0.85～1.51 mmol/L，Ca正常参考范围为2.2～2.7 mmol/L。（2）颈动脉粥样硬化观察：术前、术后3个月，LOGIQ E11超高端全身应用型超声检查颈动脉中层厚度（intima-media thickness，IMT）、收缩期血流峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流峰值流速（end-diastolic velocity，EDV）、阻力指数（resistance index，RI），IMT正常参考范围为<1.0 mm，PSV正常参考范围为<125 cm/s，EDV正常参考范围为<40 cm/s，RI正常参考范围为0.50～0.75。（3）运动功能观察：术前、术后3个月，分别采用电子握力计检测患者手握力；采用6分钟步行试验测量患者6 min内可行走的最大运动距离，即选择一段笔直平坦的路段，折返距离约为30 m，标记好起点、终点，让患者站于起点，按下计时器的同时，患者按日常活动速度行走，6 min时停止行走，记录患者6 min步行距离（six minutes walking distance，6MWD）。（4）并发症观察：包括低钙血症、低血压、声音嘶哑等，统计相关并发症发生病例。

1.4 统计学处理

以SPSS 26.0行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男21例，女17例；慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病11例，其他肾病6例；年龄32～64岁，平均（48.36±9.82）岁；透析时间8～53个月，平均（21.75±7.84）个月。试验组男22例，女16例；慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病10例，其他肾病6例；年龄31～65岁，平均（47.78±9.69）岁；透析时间7～55个月，平均（20.82±7.66）个月。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组生化指标比较

术前，两组PTH、P、Ca水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，试验组PTH、P、Ca水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组颈动脉粥样硬化指标比较

术前，两组颈动脉粥样硬化指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，试验组IMT、PSV、EDV、RI水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组运动功能比较

术前，两组手握力、6MWD水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，试验组各指标水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较

对照组并发症总发生率为15.79%，与试验组的7.89%比较，差异无统计学意义（字2=1.134，P=0.287），见表4。

3 讨论

因慢性肾功能不全引起钙磷代谢异常刺激甲状旁腺激素分泌导致甲状旁腺功能亢进，称为继发性甲状旁腺功能亢进症。据统计，维持性血液透析患者中约有45%会发生继发性甲状旁腺功能亢进症[5]。继发性甲状旁腺功能亢进症患者的临床表现多样，多数患者会出现骨痛、骨质疏松、骨折等骨骼系统症状，且有研究表明，长期甲状旁腺功能亢进会直接作用于心血管系统，增加高血压、冠心病等并发症发生率[6]，此外该病还可导致患者出现精神失常、皮肤瘙痒等症状。因此，针对此类患者，应及时予以有效的治疗方案。纠正钙磷代谢紊乱是治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的基本原则[7]，内科治疗多通过使用磷结合剂、维生素D及其类似物等来改善患者体内血磷、血钙水平，药物使用期间需对患者钙磷变化进行动态监测，并根据监测结果及时对药物使用剂量进行调整，若药物剂量控制不当可加剧钙磷代谢紊乱，甚至部分患者产生药物保守治疗抵抗，进而影响治疗效果，使得疼痛、骨折等不良事件发生率增加[8]。因此，广大医师建议当维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者病情严重或出现药物抵抗或存在药物使用禁忌时应采用手术治疗。

甲状旁腺全切除术通过切除亢进的甲状旁腺组织来减少PTH分泌，达到根治继发性甲状旁腺功能亢进症的目的[9]。然而，甲状旁腺是调节血钙水平的重要腺体，切除后会损害血钙调节机制，导致血清钙水平迅速下降，从而增加术后低钙血症发生风险，而低钙血症会影响血管系统功能，抑制血管扩张、增加外周血管阻力，导致患者发生低血压症状[10]。罗文斌等[11]推荐，在甲状旁腺全切除术后予以尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者自体移植术治疗，其既能缓解甲状旁腺功能亢进症引起的不适症状，又能避免术后形成顽固性低钙血症。本次研究中，试验组术后3个月PTH、P、Ca水平均明显下降，且各指标下降程度明显较对照组低，证实联合自体移植术更利于优化疗效、改善患者病情，且试验组低钙血症、低血压等并发症发生率较对照组稍低，表明联合术式能在一定程度减少相关并发症发生率。分析原因如下：（1）甲状旁腺全切除术彻底切除腺体消除了PTH分泌源，使得PTH水平急剧下降[12]；而PTH水平显著下降会导致肾脏对磷、钙的重吸收减少，使得血磷、血钙水平大幅度下降；而联合自体前臂移植术在前臂移植的腺体小片能继续分泌PTH，使得血液中PTH维持在相对稳定的状态，能更有效地调节血Ca、P水平[13]，故试验组血PTH、P、Ca下降程度较对照组轻。（2）甲状旁腺全切除术后患者血PTH水平大幅度下降，会打破血Ca、P水平的平衡，试验组联合自体前臂移植术能够部分重建甲状旁腺功能，避免PTH水平过低导致钙磷代谢紊乱，尽可能使血Ca、P维持在正常范围内或更接近正常范围水平，减少低钙血症、低血压的发生[14]。

相关研究证实，继发性甲状旁腺功能亢进症会对患者心血管系统造成不良影响，高水平PTH会影响心脏电生理活动，并刺激心肌细胞增生，增加心肌负荷，且钙磷代谢紊乱会损伤心肌细胞，加重心脏负担，诱发心律失常、心力衰竭等心血管并发症[15]。因此，加强心血管系统监测是非常有必要的。既往临床多采用心脏彩超、心电图等进行心血管检测，然而继发性甲状旁腺功能亢进症引起的心血管系统变化在早期并不明显，这些检测方法难以捕捉到异常。颈动脉粥样硬化是潜在的心血管风险标志物，其与多种心血管疾病如冠心病等发生密切相关，评估颈动脉粥样硬化程度能间接了解患者心血管系统状况，能及早发现病变，对防治心血管并发症具有重要意义[16-17]。本次研究中，试验组术后3个月IMT、PSV、EDV、RI改善程度较对照组更佳，这主要是因为：联合自体前臂移植术能够让患者快速恢复甲状旁腺功能，改善患者体内钙磷代谢紊乱，抑制颈动脉粥样硬化斑块形成，降低IMT水平，从而减轻其对心血管系统的负面影响[18]；而且联合术式能够改善颈部血流动力学，调节PSV、EDV、RI等水平，减轻颈部血管负担，减少心血管并发症的发生。

继发性甲状旁腺功能亢进症引起的钙磷代谢平衡是引起骨骼病变的主要原因[19]，既往临床多通过评估患者骨代谢标志物来进行判断，笔者另辟蹊径，通过评估患者运动功能来观察患者骨骼健康状况。本次研究中，试验组术后3个月手握力、6MWD水平均明显较对照组优，这是因为：甲状旁腺全切除+自体前臂移植术一方面能够改善PTH水平，减少破骨细胞活性，抑制骨吸收，从而保护骨骼健康；另一方面，其通过纠正钙磷代谢紊乱，恢复骨骼正常生长环境，且正常钙磷水平有利于维持肌肉正常舒缩功能，提高患者手握力，改善患者行走能力[20]。本次研究创新性分析了甲状旁腺全切除+自体前臂移植术对维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者颈动脉粥样硬化及运动功能的影响，但其仍存在一些不足，如样本数量少，可能限制了研究结果的普适性，又如随访时间过短，未能观察到患者远期预后及复发情况，未来需进一步完善，以更全面地了解手术治疗效果。

综上，甲状旁腺全切除+自体前臂移植术有利于改善维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进症患者病情、颈动脉粥样硬化及运动功能，且联合术式并发症发生率低，安全性高。

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（本文编辑：白雅茹）