层级护理模式治疗ICU重症肺炎患者的临床效果及对预后的影响分析

【摘要】 目的：探究层级护理模式治疗重症监护室（ICU）重症肺炎患者的临床效果及对预后的影响。方法：回顾性分析2022年5月—2023年6月合肥市第一人民医院ICU收治的142例重症肺炎患者的临床资料，依据护理模式的不同，分为常规组与试验组，各71例。常规组实施ICU常规护理模式，试验组实施层级护理模式。比较两组呼吸功能指标、临床疗效、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分及生活质量评分。结果：干预后，试验组每分钟通气量、浅快呼吸指数、氧合指数、呼吸次数均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组治疗总有效率为94.37%，高于常规组的83.10%，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，试验组预测病死率、APACHEⅡ评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，试验组生活质量、病情复发、活动受限评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：层级护理模式干预能够提升ICU重症肺炎患者的呼吸功能与临床疗效，改善APACHEⅡ评分，提高生活质量。

【关键词】 层级护理模式 重症监护室 重症肺炎患者 预后

Analysis of Clinical Effect and Prognosis of ICU Patients with Severe Pneumonia Treated with Hierarchical Nursing Mode/HUANG Jingjing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-102

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and prognosis of patients with severe pneumonia in intensive care unit （ICU） treated by hierarchical nursing mode. Method： Clinical data of 142 patients with severe pneumonia admitted to ICU of the First People's Hospital of Hefei from May 2022 to June 2023 were retrospectively analyzed. According to different nursing modes， they were divided into conventional group and experimental group， with 71 cases in each group. The conventional group implemented ICU standard nursing mode， and the experimental group implemented hierarchical nursing mode. Respiratory function index， clinical efficacy， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score and quality of life score were compared between two groups. Result： After intervention， the ventilation per minute， shallow fast respiration index， oxygenation index， and the number of breaths in the experimental group were lower than those in the conventional group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of experimental group was 94.37%， which was higher than 83.10% of conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， the predicted case fatality rate and APACHEⅡ score of experimental group were lower than those of conventional group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. After intervention， the scores of quality of life， disease recurrence and activity restriction in experimental groups were higher than those in conventional group， the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The intervention of hierarchical nursing mode can improve the respiratory function and clinical efficacy of ICU patients with severe pneumonia， improve the APACHEⅡ score， and improve the quality of life.

[Key words] Hierarchical nursing mode Intensive care unit Patients with severe pneumonia Prognosis

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， the First People's Hospital of Hefei， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.022

重症肺炎患者需要收治在重症监护室（ICU）进行特殊护理和治疗。且病情进展迅速、病情较重，呼吸困难治疗不及时可导致肺功能衰竭，甚至可能伴有全身炎症反应综合征（SIRS）等并发症[1]。急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分是ICU重症肺炎患者的疾病评价标准，对患者的预后引导有关键的作用[2-3]，侯晓红等[4]认为采用合理、科学的护理措施，有利于提高患者的生活质量，并从心理、生理上改善患者症状。但传统护理中由于护理人员数有限，无法提供足够的护理人员来满足ICU患者的密切监护和护理需求，沟通和协作受到限制，影响多学科的协作护理，导致信息传递不畅、决策延迟等问题[5]。因此探索高质量的护理模式是各医院的一致目标。层级护理模式是一种新型护理模式，将护理工作按照不同的层级进行组织和管理的护理模式[6-7]。然而，对于ICU重症肺炎患者而言，层级护理模式在临床应用中仍未普及。基于此，本研究旨在探讨层级护理模式在ICU重症肺炎患者中的应用，并评估其对患者的临床效果和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年5月—2023年6月于合肥市第一人民医院ICU住院治疗的142例重症肺炎患者的临床资料。纳入标准：入院后均接受合理治疗；均为首次发病；发病至入院时间在2周之内。排除标准：患有恶性肿瘤、肾、肝、心等疾病。依据护理模式的不同，分为常规组与试验组，各71例，此次研究经合肥市第一人民医院医学伦理委员会批准；患者及其家属知情且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施ICU常规护理模式，包括对患者的用药护理、心理护理、生命体征监测等，医护人员实行轮班工作制度。

1.2.2 试验组 实施层级护理模式干预。（1）建立层级管理：将护理人员划分为护理组组长、高级、中级、初级护士和护士助理5个层级，并明确定义每个层级的职责和职业规范。为确保层级护理模式的有效实施，在试验组中需进行详细的培训，包括层级划分的依据、每个层级的具体工作内容及团队协作和沟通的重要性。（2）层级分组：配置三个护理小组进行层级分组。每个小组包含3位护士和1位护士长。在选择护理人员时，考虑其教学管理能力、沟通能力和护理能力等方面，确保各小组的护理人员具有相似的能力水平。为了保证护理工作的高效运行和人员分配的均衡，每个小组将实施8 h轮班制，轮班制能够确保每个护士都有足够的休息时间，并且能够在工作中保持高度的专注和精力。如果在人员分配上出现不均衡的情况，护士长应及时进行管理和调整，以确保各小组的工作能够顺利进行。此外，各小组之间需要保持紧密的团结和无缝的衔接。在交接班时，护士长应与其他小组的护士长进行有效的沟通和信息交流，确保患者的护理工作能够顺利过渡。同时，定期的团队会议也是加强各小组之间联系和团结的重要方式，通过会议可以分享经验、讨论问题，并制订共同的护理标准和流程。（3）标准制订：①仪器的保养与使用，为确保仪器的准确性和可靠性，需制定一套详尽的仪器保养计划，这一计划应包括仪器的清洁、校准和定期维护等内容。此外，应对负责保养仪器的工作人员进行充分的培训，确保他们能够准确、熟练地操作相关仪器。同时，设立标准操作程序以规范仪器的使用，从而确保每次使用都符合规定要求。②危急情况处理，为应对紧急情况，制定严谨的处理流程和步骤，包括呼叫医生、实施急救措施等环节。为提高护理人员在紧急情况下的应变能力，要求每个护理小组定期进行模拟演练。此外，不断更新危急情况处理的培训课程，确保护理人员掌握最新的急救知识，随时准备应对各种紧急情况。③患者的床边工作指导，制定患者床边工作的具体操作规范，包括体位转换、插管护理、药物管理等。确保护理人员具备与患者有效沟通的能力，提供良好的心理支持及定期评估护理人员的床边工作技能。（4）层及培训：对护士进行专职针对性的培训，其中以基础的护理培训为主要内容，内容包含安全技能、隔离消毒制度、医院规章制度等。对于初级护理人员，主要的培训内容为基本的护理工作与基本的疾病知识，除此之外，还需对药物的相互作用、各项检查的意义具有必要的认知，以及培养基础的文献查阅技能。中级护士在初级护士的培训基础之上，将重点放在进阶护理技能和深化疾病知识上。培训内容涵盖了更复杂的医疗流程，如手术室操作、特殊病症护理等，高级护士的培训将更加专业和深入，主要聚焦于临床实践、病例分析和医疗研究。（5）质量控制：①分析与讨论，每7天由各小组成员的组长协调，对护理工作进行分析与讨论。讨论内容包括药品管理、隔离消毒情况、急救工作、重症患者护理措施及护理质量等方面。通过定期的讨论，可及时发现问题和改进的空间。②设定工作目标与改进措施，如果在护理过程中出现工作失误或不达标情况，需要在每次讨论会议总结中设定相应的工作目标与改进措施。这些目标和措施应该具体、可行，并且能够解决实际问题。③分析与探讨，在后续的讨论会议中，对设定的工作目标与改进措施进行分析与探讨，评估改进措施的有效性，讨论是否需要进一步的修改或调整。④定期评估与反馈，定期对护理质量进行评估，并向团队提供反馈，通过评估结果和反馈，护士团队可以了解自己的表现，并及时调整和改进工作。

1.3 观察指标及评价标准

（1）呼吸功能指标：包括每分钟通气量、浅快呼吸指数、氧合指数、呼吸次数。（2）临床疗效判定标准：患者的体征、症状及相关指标在治疗过程中没有显示出任何改善为无效；患者在治疗后，体征、临床症状及生理相关指标出现了一定程度的改善为有效；患者在治疗后不仅临床症状有所好转，相关指标也逐渐恢复到正常范围内为显效[8]。总有效率=显效率+有效率。（3）预计病死率与APACHEⅡ评分：APACHEⅡ评分包含慢性健康状况、年龄、生理状况，总分为71分，APACHEⅡ得分越高代表患者的预后越差[9]。预计病死率通过APACHEⅡ评分预测，公式为Ln（R/1-R）=-3.51+（APACHEⅡ评分×0.146）+S×0.603+疾病分类分数。其中R为患者预计住院病死率，S代表患者是否接受急诊手术，若未接受S=0，若接受S=1。疾病分类分数：消化系统疾病为4分；代谢系统疾病为3分；呼吸系统疾病为2分；心脏系统疾病为1分。（4）生活质量评分：对两组使用西雅图心绞痛生存质量表（SAQ）进行评分，该量表包括生活质量、病情发作、活动受限3个维度，每个维度满分均为100分，分数与患者的生活质量成正比；调查表Cronbach's α系数0.94[10]。于出院后3个月发放调查问卷，共发放142份，收回142份，回收有效率为100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组呼吸功能指标比较

干预前，两组呼吸功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组每分钟通气量、浅快呼吸指数、氧合指数、呼吸次数均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗有效率比较

试验组治疗总有效率为94.37%，高于常规组的83.10%，差异有统计学意义（字2=4.508，P=0.034），见表3。

2.4 两组预计病死率与APACHEⅡ评分比较

干预前，两组预计病死率、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，常规组预计病死率、APACHEⅡ评分均高于试验组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组SAQ评分比较

干预前，两组SAQ各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组生活质量、病情复发、活动受限评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

随着全国经济发展地不断进步，医疗水平和医疗条件得到了显著的提升，现如今，人们对舒适的护理需求不断提高[11-12]，在传统护理模式下，由于护士的数量和工作负荷限制，往往难以满足ICU患者的个性化需求和细致的护理。针对这一问题，层级护理模式应运而生，被引入ICU重症肺炎患者的护理中。临床研究表明，重症肺炎是ICU患者中常见的疾病，其发生率不断增加，肺部感染对患者的生命安全造成了巨大威胁[13]。故此，由护理质量及患者疾病诊疗等方面评析，实施高质量的护理对ICU重症肺炎患者具有重要意义。层级护理模式是一种组织和管理医疗护理的新型方法，通过将护理工作划分为不同的层级，将不同层级的责任和职能明确分配，充分利用各层级护理人员的工作特点，以此提高患者护理的效率和质量[14-15]。

3.1 层级护理特点

ICU层级管理与传统层级管理有所区别，层级护理模式实施前对护理人员巩固ICU有关的知识教育，使其清晰地认识核查制度，各步骤均有专人专项管理，以方便后期考核。实施层级护理后，各个小组均设置不同层级医护人员，当经验匮乏的初级护理人员面对抢救、突发事件等情况发生时，可能会导致情绪不稳定，此时，经验丰富的护理人员可起到关键作用[16]。此外，层级护理模式可充分展现每位护理人员的意义，对其积极性充分的调动，交接班时，信息可以逐级传递，从高层级护士到低层级护士，确保信息的准确传递和连续性，相比传统的一对一的交接更有优势，降低了信息偏差与信息传达不完整等情况发生，依据制度确保交接完毕，在以后可能发生的医疗事故中给出责任划分依据，提高总体的护理质量[17-18]。

3.2 层级护理模式可提高ICU重症肺炎患者临床疗效

本研究结果表明，试验组干预后，每分钟通气量、浅快呼吸指数、氧合指数、呼吸次数指标均优于常规组，试验组临床总有效率为94.37%，高于常规组的83.10%。林岚[19]认为，层级护理模式强调个体化护理，依据重症肺炎患者的病情和需求，制定相应的治疗方案和护理计划。不同层级的护理人员专注于自己的领域，可以提供更专业、精准的护理措施，有效改善患者的呼吸功能，提高临床疗效。

3.3 层级护理模式可提高ICU重症肺炎患者的预后

研究结果也表明，实施层级护理模式干预后患者的预测死亡率、APACHEⅡ评分显著改善。试验组出院后3个月，生活质量、病情发作、活动受限等评分均高与常规组。提示通过全面、细致的护理、多学科团队的协作和沟通及护理质量的评估和改进，可以提供更个体化、专业化的护理服务，改善ICU重症肺炎患者APACHEⅡ评分，降低死亡率，保障患者的生命安全，本研究结果与王青梅等[20]研究结果一致。

综上所述，层级护理模式在ICU重症肺炎患者中的应用能够显著提高患者的临床效果，改善其呼吸功能，降低病死率，显著提高生活质量。

参考文献

[1]陈海玉，曾广志，唐召力，等.纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗重症肺炎对患者全身炎症反应、呼吸力学指标的影响[J].中国医师杂志，2019，21（8）：1251-1253.

[2]杨欣，陈润奇，王凯.肝素结合蛋白联合APACHEⅡ评分在多重耐药菌感染呼吸机相关性肺炎中的诊断价值[J].医学综述，2021，27（11）：2244-2248.

[3]王菲，李松.乌司他丁对老年重症肺炎病人呼吸功能、肺表面活性蛋白及氧化应激的影响[J].实用老年医学，2020，34（1）：54-57.

[4]侯晓红，王玉萍，徐静，等.老年巨大气管-支气管症患者合并重症肺炎的护理[J].中华护理杂志，2019，54（12）：1862-1864.

[5]黎巧玲，党兆，屈彦，等.基于改良早期预警评分的脑卒中病人病情评价及其与传统护理评价的比较[J].蚌埠医学院学报，2022，47（5）：685-687，691.

[6]赵秀艳，柴宝艳，李苗.层级护理在产科新生儿护理风险管理中的作用[J].河北医药，2019，41（14）：2223-2226.

[7]李妍，肖艳玲，周聪.分层次护理模式下规范化培训对艾滋病护理人员的影响[J].中国社会医学杂志，2020，37（5）：488-490.

[8]王俊，周婷.纤支镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗对ICU治疗的重症肺炎患者血气指标及肺功能的影响[J].标记免疫分析与临床，2019，26（8）：1325-1328.

[9]郑军，刘丽丽，韩晋宇，等.脓毒症合并急性肾损伤患者尿液NGAL水平与肾动脉阻力指数、APACHEⅡ评分及28 d病死率的关系[J].现代生物医学进展，2021，21（15）：2897-2901.

[10]吴翔宇，黄觊，李志忠，等.术前SYNTAX积分与80岁及以上老年冠心病患者经皮冠状动脉介入前后生活质量改善的相关性研究[J].中国医药，2021，16（6）：823-827.

[11]华丽，于丹捷.舒适护理在ICU呼吸衰竭有创机械通气患者中的应用价值[J].实用临床医药杂志，2019，23（11）：126-128.

[12]王萍，郑雪梅.舒适护理对主动脉夹层患者术后应激反应及预后的影响[J].医学临床研究，2019，36（6）：1248-1249.

[13]王锦栋，孙雪梅，徐挺立.合并2型糖尿病的ICU机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎危险因素及预警模型构建[J].浙江医学，2022，44（1）：38-41，54.

[14]岳雪艳，赵妮娜，陈旭梅.层级链式护理模式在小儿肺炎临床治疗中的应用价值[J].现代中西医结合杂志，2022，31（2）：266-269.

[15]张利.层级护理干预在重症中心静脉置管患者导管相关性感染及上肢静脉血栓控制中的应用[J].血栓与止血学，2021，27（2）：351-352，355.

[16]杜娟，李燕，张海宇，等.ICU医护人员医疗成本意识现状及其影响因素分析[J].成都医学院学报，2023，18（3）：370-373.

[17]桂琦琳，马倩.实施按需护理层级模式对晚期肿瘤病人症状困扰及死亡态度的影响[J].护理研究，2019，33（19）：3440-3444.

[18]张洁筠，汪迎春.层级护理管理模式在呼吸科住院病人中的应用[J].护理研究，2021，35（13）：2443-2444.

[19]林岚.层级护理模式应用于ICU重症肺炎患者的护理价值评价[J].中国医药指南，2019，17（9）：249-250.

[20]王青梅，陈秋媛，韦天贵，等.层级护理对重症肺炎患者护理质量及护理满意度的影响[J].结直肠肛门外科，2021，27（S01）：188-189.

（本文编辑：马娇）