森田日记式心理干预联合认知行为疗法在青少年双相情感障碍患者中的应用

【摘要】 目的：探讨森田日记式心理干预联合认知行为疗法在青少年双相情感障碍（BPD）患者中的应用。方法：选取2023年1—10月在赣州市第三人民医院收治的青少年BPD患者70例，采用分层随机化法分为观察组和对照组，每组35例，对照组采用认知行为疗法干预，观察组给予森田日记式心理干预联合认知行为疗法干预。对比两组干预前后的负性情绪[汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）]、精神状况[阴性和阳性精神症状评定量表（PANSS）]、社会功能缺陷程度[社会功能缺陷筛选量表（SDSS）]及生活质量[日常生活活动能力（ADL）]变化。结果：干预后，两组负性情绪（HAMA、HAMD评分）、精神状况（PANSS评分中阳性症状、阴性症状、一般病理症状及总分）、社会功能缺陷程度（SDSS评分）均相比治疗前明显降低，观察组均低于对照组，而两组生活质量（ADL评分）相比治疗前均明显升高，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：森田日记式心理干预联合认知行为疗法在青少年BPD患者中，不仅能有效缓解青少年患者的负性情绪、精神状况，还能明显改善青少年患者社会功能障碍和生活质量。

【关键词】 森田日记式心理干预 认知行为疗法 青少年双相情感障碍

Application of Morita Diary Psychological Intervention Combined with Cognitive Behavioral Therapy in Adolescents with Bipolar Affective Disorder/CHEN Ximei， WU Lianfeng， LI Haiyan， TU Xiaofang， ZHONG Lunchun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-093

[Abstract] Objective： To explore the application of Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy in adolescents with bipolar affective disorder （BPD）. Method： A total of 70 adolescents with BPD in the Third People's Hospital of Ganzhou from January to October 2023 were selected， and were divided into observation group and control group by stratified randomization method， with 35 cases in each group. The control group was intervened by cognitive behavioral therapy， and the observation group was given Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy intervention. The changes in negative emotions [Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）]， mental status [positive and negative syndrome scale （PANSS）]， social disability degree [social disability screening schedule （SDSS）] and quality of life [activity of daily living （ADL）] were compared between two groups before and after intervention. Result： After intervention， the negative emotions （HAMA and HAMD score）， mental status （scores of positive symptoms， negative symptoms and general pathological symptoms and total score of PANNS scores） and social disability degree （SDSS score） of two groups were significantly declined compared with those those before treatment， and those in observation group were lower than those in control group， and the quality of life （ADL score） of two groups were significantly risen compared with those before treatment， and that in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Morita diary psychological intervention combined with cognitive behavioral therapy in adolescents with BPD can not only effectively alleviate the negative emotions and mental status of adolescents， but also significantly improve the social disability and quality of life.

[Key words] Morita diary psychological intervention Cognitive behavioral therapy Adolescent bipolar affective disorder

First-author's address： Department of Emotional Disorders， the Third People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.020

双相情感障碍（bipolar affective disorder，BPD）是21世纪困扰人民群众较为突出的心境障碍性疾病，临床表现复杂如失眠、焦虑、抑郁、恐惧等，病程多变性，上述症状反复出现，影响疾病恢复，且具有较高复发率、致残率及死亡率[1]。认知行为疗法是通过与存在问题患者建立治疗关系后，以问题为导向帮助患者找到背后的认知问题，并通过一系列认知、行为及睡眠干预，以改善患者心境障碍[2]。森田日记式心理干预是一种广泛应用于失眠、抑郁、焦虑等精神疾病的心理干预措施，又被称为“禅疗法”“自然疗法”，此干预措施注重“顺其自然”的原则，通过不过问过去、回归现在、不问症状、注重行动等一系列措施，以指导和改变患者的生活习惯，扬长避短地对患者性格再造，以显著改善心境障碍和睡眠障碍[3]。本文研究探讨森田日记式心理干预联合认知行为疗法应用于青少年BPD患者中的效果，现将结果进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1—10月在赣州市第三人民医院精神科收治的青少年BPD患者70例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄10～18岁；（2）依据文献[4]《中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-111）》对BPD的判定标准，纳入符合上述诊断标准。排除标准：（1）经评估或询问病史存在抑郁症、焦虑症、强迫症等其他严重精神疾病；（2）因脑部器质性病变所导致精神障碍；（3）具有严重自杀倾向；（4）合并认知功能障碍，无法进行正常沟通而影响试验结果；（5）既往近期半年内接受其他心理干预方案治疗。70例受试者入组后，采用分层随机化法分为对照组和观察组，每组35例。受测者自愿参与本研究试验项目，知情研究内容并签署相关知情同意书。本研究经赣州市第三人民医院医院医学伦理委员会全程跟踪审查，批准通过。

1.2 方法

观察组给予森田日记式心理干预联合认知行为疗法干预。（1）认知行为疗法。①认知干预：护士为患者讲述BPD相关精神症状、病理特征，并为其介绍相关干预措施及转归效果，帮助患者探究其非理性想法体验，并帮助其进行行为试验验证，纠正患者错误信念和非理性行为，指导其学会进行自身自动思维辨识，重建其认知功能，将其可接受的信念去替代病态思维；指导患者尝试以日常思维去记录自身情绪、行为及身边生活事件，并采取阳性强化法去替代性解释合理化，并反复练习；采取劝解、系统脱敏等方式，以纠正自身焦虑、抑郁、激惹等负性情绪，同时学会独自分析自身负性情绪出现时的自动思维和内心体验，并总结自我心路历程，从而逐渐改善自身负性情绪，纠正自身不良认知。②行为干预：护士对患者进行放松训练干预，干预内容为肌肉群收缩-舒张训练，放松顺序为上肢、躯干到下肢，促使患者从生理上感到舒适、放松，进而逐步促使其心理放松。③睡眠干预：为确保患者能够提高睡眠质量，采取刺激控制与睡眠控制疗法对患者进行睡眠干预，促使患者能顺利适应睡眠环境，快速进入睡眠，并控制其卧床清醒时间，确保良好的睡眠质量改善患者的心理状况和生理状况。（2）森田日记式心理干预。由专科医师、护师通过查阅文献，并结合临床经验及患者实际需求，共同制订康复锻炼日记表和功能评价表。①帮助患者消除“情绪本位”，树立其自主独立性，通过引导患者记录康复锻炼日记表的方式，将其注意力转向作业；让患者看淡让自己痛苦事情，学会避免陷入负性情绪，并接纳并不予理会自身不适感或不悦情绪，努力引导患者身投放于建设性行动中去，如进行读励志故事、折纸等工娱活动，激发其固有生存欲望，当完成一件事时，则鼓励表扬患者，尽量放大患者成功喜悦感。②提高患者的作业活动量和作业时耐力，告知患者学会买菜、洗衣服等体力劳动，提高其对工作持久耐力，树立患者作业时的信心，鼓励表扬患者坚持以上作业，并帮助患者建立自身成就感，让其感受自身存在的价值，依据患者康复程度酌情增加体力劳动量和强度，让患者学会投身于作业中而忘却自身负性情绪。③注重培养患者的“顺其自然、为所当为”的思维理念，提高其社会适应力，鼓励患者适应外界生活变化，多增加日间活动，学会接受阳光沐浴，呼吸外面新鲜空气，尝试参与团体活动或健身中，并依照“万事顺其自然”的处事原则，让患者处于不急不躁的心理状态和处理方式，并学会以平常心看待生活、工作等事件，接纳自己和生活。以上干预内容，患者均以笔记形式或录音笔口述形式去记录自己心路历程，责任护师制订每日锻炼量与锻炼时间，患者完成训练后并记录自身功能评价表，记录内容为训练完成的项目、时间等，并分析患者未能按时完成计划的影响因素，责任护士对患者日记进行评价和及时追踪，定期调查患者在干预过程中遇到的问题，总结分析问题并提出整改措施。

对照组采用认知行为疗法干预，干预方法同观察组。

两组干预时间均为2个月，均由同护理团队进行护理干预。

1.3 观察指标与评价标准

（1）负性情绪。选择在干预前后，应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对两组受测对象进行焦虑、抑郁程度的评估。HAMA量共含有14条目，总分范围区间在0～56分，当受测者获取分值≥14分，则提示存在焦虑特质，且随着受测者评估分值越高，其焦虑程度越严重[5]；HAMD量表共含有24条目，总分范围区间在0～76分，当受测者获取分值≥8分提示其存在抑郁特质，受测者评估分值越高，其抑郁程度越严重[6]。（2）精神状况。受测时间在干预前后，通过阴性和阳性精神症状评定量表（PANSS）对两组受测者的精神状况进行评定，内容涉及阳性量表、阴性量表、一般精神病理症共3个分量表，33个条目，其中30项为基本项目，3项为评估攻击危险性的补充项目，采用7分量表（1～7分）评估每个条目，受测者评估分值越高，其精神症状越严重[7]。（3）社会功能缺损程度。受测时间在干预前后，使用社会功能缺陷筛选量表（SDSS）对两组受测者的社会功能缺损程度进行测定，测定内容涉及社会活动、父母智能、社会退缩、家庭智能等共10个维度，各维度计分范围在0～2分，当受测者获取的总分值越低，则提示其社会功能障碍程度越轻[8]。（4）生活质量。选择在干预前后，通过日常生活活动能力（ADL）评分评价两组受测者的日常生活活动能力，测定内容涉及躯体生活自理量表6项（进食、穿衣、上厕所、梳洗、洗澡和行走）、工具性日常生活能力量表8项（做家务、打电话、备餐、使用交通工具、购物、洗衣、自理经济和服药），每个条目采用4级评分法（1～4分）进行评估，当受测者获取的总分值越高，表示其生活质量越好[9]。

1.4 统计学处理

导入SPSS 20.0软件并开展描述性分析，将经计算符合正态分布和方差齐性的计量资料，选择（x±s）进行数据描述，组间选择独立t检验获取统计值，组内2个时间点选择配对t检验获取统计值；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验。统计检验采用双侧检验，α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对两组年龄、性别病程、BPD分类、文化水平等基线资料进行SPSS 20.0软件进行描述性分析得出，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组负性情绪变化对比

干预前，两组HAMA评分和HAMD评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组HAMA评分和HAMD评分相比治疗前均明显降低，其中观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组精神症状对比

干预前，两组PANSS量表各项指标相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组PANNS量表中关于阳性症状、阴性症状、一般病理症状及总分相比治疗前均降低（P<0.05），观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组社会功能缺陷情况对比

干预前，两组SDSS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组SDSS评分相比治疗前均降低（P<0.05），观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组生活质量变化对比

干预前，两组ADL评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组ADL评分相比治疗前均升高，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

既往研究调查发现，BPD终身患病率较高，在1.2%～1.5%[10]。BPD具有临床表现复杂、病程多变性、复发率高、检出率低、致残较高及自杀未遂率较高等特点，患者因疾病反复，给自身生活、家庭及社会均带来极大负担和危害[11-12]。大量研究表明，BPD患者单纯依靠药物手段治疗，不仅需承受来自药物副作用的伤害，还会严重影响其日常生活活动能力，从而降低整体治疗效果，拉低其生活质量水平[13-15]。因此，临床需更多地关注青少年BPD患者的心理状况、认知状况及日常生活活动能力等方面发展，是本研究的重点和关键。

本文研究结果表明，采取森田日记式心理干预联合认知行为疗法干预的青少年BPD患者后，其HAMA、HAMD、PANSS及SDSS评分均明显降低，而ADL评分有明显提高，以上改善效果均优于单纯认知行为疗法干预的同类患者，提示上述两种干预措施联合使用能有效纠正青少年BPD患者的负性情绪、精神症状及社会功能障碍，更利于提升其日常生活活动能力，从而改善生活质量。究其原因可能在于，认知行为疗法注重以共情的沟通方式，充分给予患者尊重的同时，主动帮助其纠正自我认知和行为，并有效训练其社交技能，提高患者日常生活活动能力和社会适应能力[16]。加予森田日记式心理干预后，患者学会遵循“顺其自然、为所当为”的处事原则，促使患者正确的认识发病中的自我，重建其正确认知，为其健康行为形成奠定基础；引导患者学会接纳自身病情和症状，消除自身敏感、恐惧、敌对、抑郁、焦虑等负性情绪，帮助其认识自身非客观认知和错误行为之后，消除其病耻感和抗阻心理，激发其固有生存欲望，引导患者积极投身于建设性行动中去，以促使其忽略并转移自身负性情绪和消极思想，矫正其消极行为，重建树立患者的成就感，促使其认识自我存在价值，从而打破情绪本位；告知患者尝试以接纳的态度去适应现实和外界生活变化，逐步从自我转向外界，从而以达到改善负性情绪，纠正自我认知和行为，缓解精神状况，恢复日常生活能力及提升生活质量的干预目的[17-20]。

综上所述，森田日记式心理干预联合认知行为疗法能明显减轻青少年BPD患者的负性情绪、精神状况，有效改善其社会功能障碍，促进其日常生活活动能力恢复，从而提升其生活质量。

参考文献

[1]张润琴，王玲，花封钢.积极心理学团体护理干预在康复期双相情感障碍病人中的应用效果研究[J].护理研究，2022，36（3）：535-537.

[2]魏春燕，赵东荣，朱雅雯，等.团体认知行为疗法对住院精神分裂症患者自杀风险的干预效果观察[J].中国临床心理学杂志，2021，29（1）：195-199.

[3]车群，张文娟，任清涛.森田日记式心理干预对产后焦虑症患者的疗效对照研究[J].精神医学杂志，2021，34（3）：251-254.

[4]陈彦方.中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-Ⅲ）[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：243.

[5]陈振杰，盛东方，杨纯玉.帕罗西汀联合西酞普兰治疗双相情感障碍患者的效果[J].中外医学研究，2021，19（9）：60-62.

[6]张明圆.精神科评定量表手册[M].2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：35-39.

[7]何燕玲，张明园.阳性和阴性的症状量表的中国常模和因子分析[J].中国临床心理学杂志，2000，8（2）：65-69.

[8] ZHOU Y，ZHOU R，LI W，et al.Controlled trial of the effectiveness of community rehabilitation for patients with schizophrenia in Shanghai， China[J].Shanghai Arch Psychiatry，2015，27（3）：167-174.

[9]张作记.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社，2001：390-391.

[10]胡传存，赵婷婷，张爱国，等.综合心理干预对双相情感障碍抑郁相患者康复的影响[J].神经损伤与功能重建，2021，16（12）：779-781.

[11]崔东红.双相障碍的代谢障碍及相关发病机制[J].中华精神科杂志，2022，55（3）：175-181.

[12]龚丹杰，周金静，王海霞.日记式心理教育干预对双相情感障碍患者正负性情绪及生活质量的影响[J].西部中医药，2022，35（6）：132-136.

[13]汤秀成，胡茂荣，吴洪军，等.双相情感障碍的非药物治疗[J].国际精神病学杂志，2021，48（4）：595-597，610.

[14]闫爱国，刘鑫子，尹冬青，等.双相情感障碍复发相关的社会心理特征因素研究[J].首都医科大学学报，2023，44（4）：602-608.

[15]芦云平，崔伟，于超，等.双相Ⅰ型障碍首发躁狂患者复发情况及其影响因素分析：基于7年的随访研究[J].中国全科医学，2021，24（32）：4104-4109.

[16]姜默琳，卢伟.认知行为疗法干预老年抑郁症的研究进展[J].医学综述，2021，27（6）：1146-1150.

[17]李振涛.森田疗法的实质与创新：中国式森田疗法[J].中华行为医学与脑科学杂志，2021，30（4）：363-366.

[18]张勤峰，栾玉民，刘颖，等.改良森田疗法联合正念训练对广泛性焦虑障碍的随机对照试验[J].中国心理卫生杂志，2022，36（7）：551-556.

[19]刘美萍.森田疗法对精神分裂症患者康复效果与血清因子影响[J].国际护理学杂志，2022，41（11）：2057-2060.

[20]轩聪聪，王志满，马文有.阅读疗法联合改良森田疗法对住院恢复期精神分裂症患者的康复疗效[J].国际精神病学杂志，2023，50（4）：666-669.

（本文编辑：白雅茹）

*基金项目：赣州市指导性科技计划项目（GZ2023ZSF258）