宫腔镜下冷刀切除术联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫内膜息肉患者的效果

【摘要】 目的：探讨宫腔镜下冷刀切除术联合左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）治疗子宫内膜息肉患者的效果。方法：选取2021年9月—2023年6月瑞金市人民医院妇产科收治的102例子宫内膜息肉患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组（行宫腔镜下冷刀切除术）和研究组（行宫腔镜下冷刀切除术+曼月乐），各51例。统计两组术前、术后6个月的血红蛋白（Hb）、子宫内膜厚度、子宫内膜组织雌孕激素受体[雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）]、血清性激素指标[黄体生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）]、宫腔灌洗液炎症因子[C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、γ干扰素（IFN-γ）]及并发症发生率、复发情况。结果：术后6个月，研究组并发症发生率及复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，两组Hb、LH、FSH、P水平均高于术前，子宫内膜厚度、ER、PR、E2及宫腔灌洗液炎症因子水平均低于术前，且研究组Hb、LH水平高于对照组，子宫内膜厚度、ER、PR、FSH、P、宫腔灌洗液炎症因子水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：宫腔镜下冷刀切除术联合曼月乐治疗子宫内膜息肉，可调节雌孕激素受体表达及性激素水平，减轻宫腔炎症反应，降低术后并发症发生率及复发率。

【关键词】 宫腔镜 冷刀切除术 曼月乐 子宫内膜息肉

Effect of Hysteroscopic Cold Knife Resection Combined with Levonorgestrel Intrauterine Birth Control System in the Treatment of Patients with Endometrial Polyps/ZENG Liping， LAI Dan， LIU Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-065

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopic cold knife resection combined with Levonorgestrel Intrauterine Birth Control System （Mirena） in the treatment of patients with endometrial polyps. Method： A total of 102 patients with endometrial polyps admitted to the Obstetrics and Gynecology Department of Ruijin People's Hospital from September 2021 to June 2023 were selected as the study objects， and they were divided into the control group （underwent hysteroscopic cold knife resection） and the study group （underwent hysteroscopic cold knife resection + Mirena） according to random number table method， with 51 cases in each group. Hemoglobin （Hb）， endometrial thickness， estrogen receptors in endometrial tissue [estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR）]， serum sex hormone indexes [luteinizing hormone （LH）， follicle-forming hormone （FSH）， estradiol （E2）， progesterone （P）] and inflammatory factors in uterine lavage fluid [reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， interferon-γ （IFN-γ）] before and 6 months after operation， complication rate and recurrence of two groups were analyzed. Result： Six months after operation， the complication rate and recurrence rate of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， the levels of Hb， LH， FSH and P in both groups were higher than those before surgery， and the levels of endometrial thickness， ER， PR， E2 and inflammatory factors in uterine lavage fluid were lower than those before surgery， and the levels of Hb and LH in the study group were higher than those in the control group， while the levels of endometrial thickness， ER， PR， FSH， P and inflammatory factors in uterine lavage fluid were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in E2 levels between two groups （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopic cold knife resection combined with Mirena in the treatment of endometrial polyps can regulate the expression of estrogen and progesterone receptors and sex hormone levels， reduce uterine inflammation， and reduce the incidence of postoperative complications and recurrence.

[Key words] Hysteroscopy Cold knife incision Mirena Endometrial polyp

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Ruijin People's Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.014

子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，其特征为子宫内膜组织在子宫壁内形成肿块，通常是良性的，可能会引起异常阴道出血、月经不规律、月经量过多、痛经和不孕，但在一些罕见的情况下，它们可能会发展为恶性肿瘤。本病形成的原因主要是子宫内膜的过度增生，正常情况下，子宫内膜是女性月经周期中脱落和再生的一部分，然而，当内膜细胞过度增生时，就可能会在子宫壁内形成息肉。及早诊断和治疗可以有效缓解症状并提高生育机会，目前多采用宫腔镜手术进行治疗，尤其是宫腔镜下冷刀切除术，该种手术方式以机械的方式切除息肉，可避免以往电切术中电热损伤子宫，从而有效保留患者的生育功能，但手术治疗也有一定的缺陷，其术后复发率相对较高，因此需在术后配合药物治疗，以预防术后的复发。在术后药物应用方面，多采用雌孕激素类药物进行治疗，虽然有一定的防止复发效果，但也会导致患者体内的性激素水平出现紊乱，进而产生一系列的反应。而左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）是一种含有性激素的宫内节育器，其主要成分为左炔诺孕酮，可局部作用于子宫内膜，抑制子宫内膜增厚，并维持恒定的左炔诺孕酮含量，从而降低复发风险。以往已有很多研究分析了宫腔镜切除术联合曼月乐的效果[1-3]，且也有很多研究对比了宫腔镜电切术与冷刀切除术的效果，但鲜少有研究探讨宫腔镜下冷刀切除术联合曼月乐的效果[4-6]。因此本研究就宫腔镜下冷刀切除术联合曼月乐对子宫内膜息肉患者的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年9月—2023年6月瑞金市人民医院妇产科收治的102例子宫内膜息肉患者进行研究。纳入标准：（1）符合文献[7]《妇产科学》中子宫内膜息肉的诊断标准，经病理确诊；（2）年龄20～48岁；（3）无生育要求；（4）符合手术指征且自愿行手术治疗；（5）意识正常，可配合治疗。排除标准：（1）合并心肺、肝肾等脏器功能不全；（2）存在血液系统疾病或凝血功能不全；（3）存在子宫畸形或恶性病变，或其他器质性疾病；（4）存在手术禁忌证或药物过敏；（5）入组前半年接受过激素等治疗；（6）存在精神疾病或意识障碍；（7）拒绝参与或中途退出。根据随机数字表法分为两组，各51例。本研究经瑞金市人民医院医学伦理委员会批准；患者或家属知情同意本研究。

1.2 方法

所有患者均完善术前检查，于经期结束后3～7 d进行手术，术前禁食禁饮6 h。

对照组行宫腔镜下冷刀切除术，排空膀胱后，取膀胱截石位，静脉全身麻醉，常规消毒外阴、阴道及宫颈后，置入窥阴器，探测宫腔深度，7号宫颈扩张棒扩张宫颈，以生理盐水进行灌流膨宫，膨宫压力控制在80～120 mmHg，而后置入宫腔镜（科迈森，KMS-Ⅱ-3灵宝Z型镜冷刀操作系统），观察子宫情况，探查息肉大小、数量、位置等，根据病变情况置入冷刀操作系统配套的3.0 mm硬性宫腔镜剪刀，在宫腔镜直视下沿息肉蒂部进行冷刀切除术，并使用系统配套的抓钳取出息肉组织，送检。术后可口服地屈孕酮片（生产厂家：Abbott Biologicals B.V.，注册证号：国药准字HJ20170221，规格：10 mg），1片/次，2次/d，预防术后复发。

研究组在对照组的基础上加用曼月乐治疗，术后第1次月经结束4～7 d后放置曼月乐（生产厂家：Bayer Schering Pharam Oy，批准文号：国药准字J20090144，规格：52 mg）1个在宫腔内。

1.3 观察指标

（1）两组均随访6个月，统计术后并发症发生率及复发情况。并发症主要包括腹痛、宫腔粘连、颈管狭窄、点滴状阴道不规则出血。（2）比较两组术前、术后6个月的血红蛋白（Hb）水平、子宫内膜厚度及子宫内膜组织雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达水平。测定方法：空腹采集静脉血，以全自动生化分析仪测定外周血Hb水平；阴道超声测定子宫内膜厚度；采集子宫内膜组织，以免疫组织化学染色法检测ER、PR表达水平。（3）比较两组术前、术后6个月的血清性激素指标水平，包括黄体生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P），于患者月经来潮后3～5 d抽取外周静脉血5 mL，离心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶联免疫法检测。（4）对比两组术前、术后6个月的宫腔灌洗液炎症因子水平，包括C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、γ干扰素（IFN-γ）。采集宫腔灌洗液，以酶联免疫吸附法测定。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组年龄21～43岁，平均（31.10±3.05）岁；病程3～9个月，平均（5.95±1.20）个月；单发息肉27例，多发息肉24例；息肉直径7～20 mm，平均（13.24±3.51）mm。研究组年龄20～46岁，平均（31.42±3.15）岁；病程3～10个月，平均

（6.03±1.15）个月；单发息肉29例，多发息肉22例；息肉直径8～25 mm，平均（13.38±3.47）mm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组并发症发生率及复发率比较

术后6个月，研究组并发症发生率及复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（字2=3.991、5.971，P=0.046、0.014），见表1。

2.3 两组Hb、子宫内膜厚度比较

术前，两组Hb、子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组Hb水平均高于术前，且研究组高于对照组，子宫内膜厚度均低于术前，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组ER、PR表达水平比较

术前，两组ER、PR表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组ER、PR表达水平均低于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组性激素水平比较

术前，两组性激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组LH、FSH、P水平均高于术前，E2水平均低于术前，且研究组LH水平高于对照组，FSH、P水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.6 两组宫腔灌洗液炎症因子水平比较

术前，两组宫腔灌洗液炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组宫腔灌洗液CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平均低于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

宫腔镜下冷刀切除术在治疗子宫内膜息肉中具有较好的治疗效果，但术后可能出现点滴状阴道不规则出血现象，一般可自行缓解，无须特殊处理；术后创面可能发生宫腔粘连，且手术需要较大的手术通道，过度或长期扩张宫颈，可能影响宫颈机能。而联合曼月乐治疗，可通过改善体内激素水平，促进术后的康复，以预防宫腔粘连的发生，从而降低术后并发症发生率，这一点从本文数据中也可看出。其次，该术式术后具有较高的复发率，导致其治疗有效率仅可达到80%左右[8]，因此术后仍需口服雌孕激素类药物进行治疗，以预防息肉的复发，但疗效欠佳，且会导致患者的体内性激素水平异常，严重影响了患者的正常生活。目前，已有很多学者证实了曼月乐在预防息肉复发中有着较好的作用[9-11]，但对于其联合宫腔镜下冷刀切除术的研究则较少。现阶段，我国对于曼月乐的疗效观察大多数均随访至5年，但国外一项研究将52 mg曼月乐的使用年限延长至8年，结果显示在第8年结束后仍有约98.7%的研究参与者对曼月乐的使用感到满意，在渴望怀孕而停药的女性中，其1年内的恢复生育率为77.4%，认为曼月乐的使用具有较高的避孕效果、用户满意度和安全性[12]。因此本研究着重探讨了宫腔镜下冷刀切除术联合曼月乐的治疗效果及对性激素、炎症因子的影响，以从多方面对曼月乐的治疗效果进行综合分析，为其应用提供临床参考。

子宫内膜息肉术后复发的原因可能是多方面的，主要有以下几个方面，（1）手术不彻底：手术过程中，如果没有将所有的息肉完全切除或者切除不彻底，可能会导致术后的复发。（2）异位内膜：在子宫以外的部位生长的子宫内膜，如果手术中没有将异位内膜完全清除，那么异位内膜仍然可以继续生长并形成息肉。（3）激素水平异常：子宫内膜息肉的生长与激素水平密切相关。一旦患者的激素水平异常，如雌激素水平过高，可能会促使新的内膜组织生长，从而导致息肉的复发。（4）免疫系统异常：免疫系统异常也可能是子宫内膜息肉复发的原因之一，免疫系统的异常功能可能导致炎症反应增加，从而促进息肉的生长。因此子宫内膜息肉患者在手术治疗结束后，除了遵医嘱继续进行预防治疗外，还需进行定期复查，以及时监测激素水平，保持免疫系统的正常功能，从而预防息肉的复发风险。在本次研究中术后6个月期间，研究组仅发生1例复发，这可能是患者的个体差异有关，而对照组则有8例复发，表明曼月乐在预防息肉复发方面存在较好的效果。

为了探讨其分析两组复发率相差较大的原因，还就其Hb、子宫内膜厚度、ER、PR表达及血液性激素水平进行了对比分析，结果显示：术后6个月，两组Hb、LH、FSH、P水平均升高，子宫内膜厚度、ER、PR、E2水平均降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；且与对照组比较，研究组Hb、LH水平均高于对照组，子宫内膜厚度、ER、PR、FSH、P水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而E2水平比较则无显著差异（P>0.05）。从上述数据变化中可以看出，曼月乐可更好地提高Hb水平，避免子宫内膜增厚，降低子宫内膜组织雌孕激素受体的表达，并升高血清LH，还可减轻炎症反应。笔者分析：性激素含量可以反映女性卵巢功能，且子宫内膜局部ER、PR表达紊乱可参与子宫内膜息肉的发生发展[13-15]。在病理情况下，PR表达被抑制，影响其与孕激素的结合，无法抵抗雌激素时，可使雌激素水平升高，促进子宫内膜增生，继而形成息肉。而曼月乐作为一种宫内节育器，由一枚T形塑料器械组成，内含一定剂量的左炔诺孕酮（合成的黄体酮类似物），可对子宫内膜发挥局部作用，下调ER、PR的表达，降低子宫内膜对血液循环中雌二醇的敏感性，抑制内膜增生，使子宫内膜及腺体萎缩、间质蜕膜化，出现子宫内膜变薄、月经量减少的情况，但对全身的E2、P水平的影响不大，故而本研究中研究组的LH水平较高，FSH水平较低。一项对血浆中雌二醇、雌激素和孕激素的测定表明，曼月乐很少向血液中释放激素，使用曼月乐的女性，激素水平无论是雌激素还是孕激素水平，都和正常排卵女性相当，既不升高也不降低，即使使用曼月乐时出现闭经，但是卵巢功能仍然正常，雌二醇水平也维持不变[16]。另外，左炔诺孕酮对卵巢功能的影响取决于血浆中左炔诺孕酮浓度，而血浆中左炔诺孕酮浓度有较大的个体差异，因此，排卵抑制仅发生在少数女性。有调查发现：取出曼月乐后，月经及生育能力可迅速恢复，这一点也证实其不会抑制卵巢排卵与血液性激素的分泌[17]。而地屈孕酮是孕激素药物，会升高血清孕酮含量，一般不会直接导致雌激素水平升高，因此本研究中，研究组的P水平较对照组低，两组E2水平差异不大。有研究显示：子宫内膜间质细胞可分泌多种炎症因子，而炎症因子也在一定程度上参与了子宫内膜息肉的发生发展[18-19]。因此本研究中还就两组宫腔灌洗液的炎症因子水平进行了统计，结果显示：术后6个月，两组宫腔灌洗液炎症因子水平均降低，且研究组均更低，这是由于曼月乐可缓释孕激素，抑制子宫内膜细胞分泌、释放炎症因子，改善宫腔环境，促进术后恢复[20-21]。此外，因曼月乐须置入子宫内，所以其安全性就至关重要，它是由100%医疗级硅胶制成，是一款创新的环保产品，无毒无害，不会引起过敏或刺激，且材质柔软，设计非常人性化，较为贴合女性体型，能够给予舒适的佩戴体验，算是一个理想的选择。但也存在一些副作用和风险，诸如月经周期的改变、不规则出血、乳房不适或感染、器械移位等，因此在使用过程中需定期检查，并确保器械的正确位置。

综上所述，宫腔镜下冷刀切除术联合曼月乐治疗子宫内膜息肉效果显著，可调节雌孕激素受体表达及性激素水平，减轻宫腔炎症反应，降低术后并发症发生率。

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（本文编辑：马娇）