肩膀“冻”住了我们该怎么办

一提到肩部疼痛，大多数人都会把它归之为“肩周炎”，这种认识不仅仅存在于患者中，很多医务工作者也都这样称呼。“肩周炎”的叫法不是很确切，因为肩关节出现疼痛，都会伴有肩关节周围的炎症，“肩周炎”更接近一种症状而不是诊断，更为明确的诊断应该称其为冻结肩，也称为粘连性关节囊炎。冻结肩在临床实践中很常见，它往往在没有明显诱发原因的情况下自发出现，其特点是主动和被动运动受限，往往开始是被动的上臂外旋功能受限。如果你自己抬不起肩膀，在别人的帮助下也不能抬起，大概率是得了冻结肩。

肩关节是人体最为复杂的关节之一，负责连接上肢与躯干的活动。肩关节活动范围极大，其运动牵扯到多个关节，并有十余块肌肉参加。肩关节的功能在生活中起着至关重要的作用，平常的穿衣、生活、学习、上网，都需要它的参与。一旦肩关节“冻”住了，生活质量瞬间下降，严重时生活需要家人的照顾。冻结肩估计影响了2%～5%的人群，在小于40岁的人群中非常少见，发病高峰在50～60岁，女性略多于男性。在多达17%的冻结肩患者中，另一侧肩在5年内受到影响，双侧同时受累见于14%的患者。糖尿病是最常见的与冻结肩相关的疾病，糖尿病患者发生冻结肩的风险为10%～20%。吸烟、肥胖、不爱运动的人患冻结肩的比例也会增加。冻结肩还有遗传因素的影响。

健康的肩关节是一种胶原蛋白结构，有弹性，还有一定的润滑度，血管和神经纤维有限。在冻结肩的病人中，典型的胶原结构逐渐纤维化，邻近滑膜逐渐增厚，并伴有炎症、新生血管生成和新生神经支配。其结果是关节囊的体积减小和关节囊的表面硬度增加，导致肩关节运动受限和疼痛。

早在90年代，国外就提出冻结肩有四个病理阶段：第一期，“粘连前期”，其特征是关节囊增生而不形成粘连，这个时期患者有完整的活动度，但有疼痛，通常在夜间；第二期，“急性粘连性滑膜炎期”，其特征是滑膜的炎症，这个时期患者开始有轻度的肩关节活动度丧失并伴疼痛；第三期，“成熟期”，其特征是关节的粘连，这个时期患者的肩关节活动度明显降低，但患者通常比早期疼痛减轻；第四期，“慢性期”，其特征是致密的纤维化粘连，这个时期患者的疼痛可能很小，但肩关节活动度严重丧失。

在向患者描述冻结肩时，国内有经验的医生通常会将进展分为三个临床阶段：第一期为凝结期，是病变早期，炎症主要集中在肩关节囊，开始出现疼痛症状，肩膀因疼痛而减少活动，逐渐开始出现肩部僵硬；第二期为冻结期，病变程度加剧，滑膜充血明显，肩关节囊严重挛缩并伴随广泛粘连，关节周围软组织均受累，使肩关节活动明显受限；第三期为解冻期，关节炎症逐渐消退，关节疼痛逐渐消失，关节功能逐渐恢复。

一般来说，冻结肩是一种良性的自限性疾病，通常在1～2年自行缓解，但也有患者留下后遗症，严重者运动功能丧失，但通常不再有疼痛。临床上这些时期不一定分隔这么明显，有交叉重叠，也会有反复。黄阿姨的就诊阶段是在凝结期和冻结期之间。

患者往往由于肩部疼痛，尤其是夜间疼痛，肩关节活动受限就诊。X片检查可能没有明显异常，肩关节造影则可发现肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失。早期核磁可发现肩峰下脂肪线模糊变形，晚期可见肩峰下脂肪线消失，关节囊腋隐窝闭塞。临床上需要与钙化性肌腱炎、肩袖撕裂、肩袖撞击、盂肱关节炎、肩锁关节炎、颈椎病、盂肱关节不稳定、肱骨近端骨折、肩关节肿瘤、关节感染和帕森纳奇一特纳综合征等疾病进行鉴别。

冻结肩的治疗首先是了解冻结肩的特点，减少患者的焦虑，增加其战胜疾病的信心。药物治疗有非甾体类抗炎药，短期口服类固醇药物，还有患者使用降钙素得到治愈的病例。降钙素是一种从甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽激素。由于其镇痛特性，它被用于治疗复杂的局部疼痛综合征、类风湿性关节炎和骨肿瘤。虽然其病理生理学尚不完全清楚，但它被认为可以减少全身炎症反应并刺激内啡肽的释放。降钙素治疗被认为是控制疼痛的有效方法。

物理治疗可以加速疼痛缓解和改善关节活动度，但要根据患者情况进行分类指导。同时进行针灸、推拿、电磁刺激，可以促进局部血液循环，解除肌肉痉挛，减轻疼痛，而且也有利于增加关节活动范围。还有可以使用体外冲击波疗法，关节腔内注射类固醇激素和透明质酸钠，在超声或造影定位下的肩关节囊扩张术。如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时这些治疗效果都不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术（MUA）。

当非手术治疗在半年到一年未能缓解症状时，需要手术干预。现在一般采用的是肩关节镜下的肩关节囊松解手术。关节镜下可直视肩关节的解剖结构和病理组织，精确、可控地松解关节囊和韧带，减少手术风险，微创且相对安全。术后应立即开始强化康复，每天进行伸展运动，连续被动运动。术后早期进行充分的镇痛也很重要。

冻结肩是一种常见的肩关节疾病，诊断主要依赖于临床表现。随着冻结肩致病机制的研究进展以及大样本量的临床研究结果的问世，冻结肩的治疗理念将会不断进步，治疗效果也会变得越来越好。