胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎患者不良妊娠结局影响因素分析

【摘要】 目的：分析胎膜早破（PROM）合并绒毛膜羊膜炎（CAM）患者不良妊娠结局的影响因素。方法：选择2019年1月—2023年1月于瑞金市妇幼保健院分娩的124例经胎盘病理确诊CAM的PROM患者临床资料进行回顾性分析，依据妊娠结局分为不良妊娠结局组（85例）与正常妊娠结局组（39例）。对比两组患者特征，采用多因素logistic回归分析筛选不良妊娠结局的独立危险因素。结果：不良妊娠结局组多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、胎位异常患者占比均大于正常妊娠结局组，差异均有统计学意义（P<0.05），PROM孕周、分娩前羊水指数（AFI）均小于正常妊娠结局组，差异均有统计学意义（P<0.05），确诊PROM至分娩时间长于正常妊娠结局组，差异有统计学意义（P<0.05），C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）计数水平均大于正常妊娠结局组，而血清肿瘤坏死因子相关蛋白-3（CTRP3）水平低于正常妊娠结局组，差异均有统计学意义（P<0.05）；分娩前AFI大、CTRP3水平高为不良妊娠结局发生的保护因素（P<0.05）；合并生殖道感染、确诊PROM至分娩时间长、WBC水平高是不良妊娠结局发生的独立危险因素（P<0.05）。结论：分娩前AFI、合并生殖道感染、确诊PROM至分娩时间、WBC及CTRP3水平为PROM合并CAM患者不良妊娠结局的影响因素。

【关键词】 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 不良妊娠结局 羊水指数 影响因素

Analysis of Influencing Factors of Adverse Pregnancy Outcomes in Patients with Premature Rupture of Membranes and Chorioamnionitis/LIU Lijuan， CHEN Yi， LIU Ting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： -177

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of adverse pregnancy outcomes in patients with premature rupture of membranes （PROM） and chorioamnionitis （CAM）. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 124 PROM patients with CAM confirmed by placental pathology who gave birth at Ruijin Maternal and Child Health Hospital from January 2019 to January 2023. According to pregnancy outcomes， they were divided into an adverse pregnancy outcome group （85 cases） and a normal pregnancy outcome group （39 cases）. The characteristics of two groups of patients were compared and multivariate logistic regression analysis was used to screen for independent risk factors for adverse pregnancy outcomes. Result： The proportions of patients with multiple pregnancies， late pregnancy sexual intercourse， combined reproductive tract infections， and abnormal fetal position in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The gestational weeks and amniotic fluid index （AFI） before delivery of PROM in the adverse pregnancy outcome group were lower than those in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time from diagnosis of PROM to delivery in the adverse pregnancy outcome group was longer than that in the normal pregnancy outcome group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of C reactive protein （CRP） and white blood cell count （WBC） in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the normal pregnancy outcome group， while the levels of CTRP3 in the adverse pregnancy outcome group was lower than that in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. High levels of AFI and CTRP3 before delivery were protective factors for adverse pregnancy outcomes （P<0.05）; the combination of reproductive tract infections， long time from diagnosis of PROM to delivery， and high WBC levels were independent risk factors for adverse pregnancy outcomes （P<0.05）. Conclusion： Pre delivery AFI， reproductive tract infection， confirmed PROM to delivery time， WBC and CTRP3 levels are influencing factors for adverse pregnancy outcomes in patients with PROM combined with CAM.

[Key words] Premature rupture of membranes Chorioamnionitis Adverse pregnancy outcomes Amniotic fluid index Influence factor

First-author's address： Second Department of Obstetrics， Ruijin Maternal and Child Health Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.040

相关数据显示，2.7%～7%的妊娠期女性合并胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM），为妊娠期女性常见并发症，易导致孕妇出现早产、胎儿窘迫等不良妊娠结局[1]。同时，PROM的发生可增加各种病原体通过生殖道或血液侵及羊膜腔、胎盘及蜕膜组织的可能性，从而引起绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM），进一步增加PROM孕妇不良妊娠结局发生风险[2-3]。而不良妊娠结局的发生不仅对孕妇生理造成伤害，也会增加其抑郁、焦虑情绪，影响生育欲望，进而降低社会生育率，导致人口结构失衡[4]。因此，有必要对PROM合并CAM孕妇不良妊娠结局发生的危险因素进行探究，并据此进行早期干预以降低不良妊娠结局发生率。但既往研究中大多将关注重点集中在PROM孕妇不良妊娠结局的影响因素，较少有研究对PROM合并CAM孕妇不良妊娠结局发生的影响因素进行深入分析[5]。基于此，本研究通过回顾性分析PROM合并CAM患者临床资料，分析不良妊娠结局相关影响因素，为临床早期制定相关防治措施、降低不良妊娠结局发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2019年1月—2023年1月于瑞金市妇幼保健院分娩的124例经胎盘病理确诊CAM的PROM患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合文献[6]《妇产科学》（第9版）中足月PROM诊断标准；（2）入院后均接受引产，并完成分娩，分娩后经胎盘病理学检查诊断明确为CAM；（3）认知功能及精神状态正常，在院期间依从性良好，配合各项诊疗及相关检查；（4）孕妇临床资料及实验室检查资料完整。排除标准：（1）胎膜早破为腹部外伤引起；（2）合并全身严重感染性疾病；（3）入院时已进入产程；（4）产前检查提示胎儿存在发育不全或先天畸形；（5）人工授精妊娠；（6）合并严重心、肝、肾疾病或恶性肿瘤；（7）合并子宫发育异常，如纵隔子宫、双子宫等。本研究经瑞金市妇幼保健院医学伦理委员会批准。资料阅读获患者及家属同意。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 通过瑞金市妇幼保健院电子病历系统详细收集患者一般资料及实验室相关检查资料，包括年龄、孕次、产次、是否多胎妊娠、是否巨大儿、是否妊娠晚期同房、有无贫血、PROM孕周、确诊PROM至分娩时间、合并生殖道感染疾病、合并妊娠期高血压、合并妊娠期糖尿病、是否存在胎位异常、分娩前羊水指数（amniotic fluid index，AFI）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血清肿瘤坏死因子相关蛋白-3（c1q tumor necrosis factor related proteins-3，CTRP3）。其中WBC、CRP、CTRP3均为分娩前最后一次产检测定结果，WBC检测方法为抽取孕妇空腹状态下外周静脉血5 mL，采用天津市普瑞仪器有限公司生产的白细胞计数仪测定所得；CRP、CTRP3检测方法为抽取孕妇空腹状态下外周静脉血3 mL，经3 500 r/min转速、10 cm离心半径离心10 min后，采用乳胶增强免疫比浊法测定CRP，检测试剂盒购自广州科方生物技术股份有限公司，采用酶联免疫吸附法测定CTRP3，试剂盒购自上海科培瑞生物科技有限公司。

1.2.2 分组方法 收集所有患者分娩结局资料，将分娩结局为新生儿窒息、新生儿感染、死产、新生儿死亡的患者资料纳入不良妊娠结局不良妊娠结局组（85例），其余患者资料纳入正常妊娠结局组（39例）。

1.3 统计学处理

应用SPSS 25.0统计学软件分析，计数资料用率（%）表示，用字2检验；经Shapiro-Wilk检验符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验。采用logistic回归分析检验PROM合并CAM患者不良妊娠结局发生的独立危险因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇资料比较

不良妊娠结局组多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、胎位异常占比均高于正常妊娠结局组（P<0.05），PROM孕周、分娩前AFI均低于正常妊娠结局组（P<0.05），确诊PROM至分娩时间长于正常妊娠结局组（P<0.05），CRP、WBC水平均高于正常妊娠结局组（P<0.05），而CTRP3水平低于正常妊娠结局组（P<0.05），见表1。

2.2 PROM合并CAM患者不良妊娠结局影响因素分析

以妊娠结局为因变量（不良妊娠结局=1，正常妊娠结局=0），将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量[多胎妊娠（是=1，否=0）、妊娠晚期同房（有=1，无=0）、生殖道感染（合并=1，未合并=0）、PROM孕周（连续变量）、确诊PROM至分娩时间（连续变量）、胎位异常（是=1，否=0）、分娩前AFI（连续变量）、WBC（连续变量）、CRP（连续变量）、CTRP3（连续变量）]，进行多因素logistic回归分析，结果显示，PROM合并CAM患者分娩前AFI、CTRP3为不良妊娠结局的保护因素（OR<1，P<0.05）；合并生殖道感染、确诊PROM至分娩时间、WBC水平是不良妊娠结局的危险因素（OR>1，P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 PROM合并CAM患者不良妊娠结局发生现状

本研究回顾性分析的124例经胎盘病理确诊CAM的PROM孕妇中有85例发生不良妊娠结局，发生率为68.55%，与高磊等[7]研究中69.93%的发生率相似。上述研究结果表明，PROM合并CAM孕妇不良妊娠结局情况较为普遍，应予以高度重视，同时也提示本院需重视对PROM合并CAM孕妇的诊疗及护理工作。表1结果显示，多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、PROM孕周、确诊PROM至分娩时间、胎位异常、分娩前AFI、WBC、CRP及CTRP3水平对PROM合并CAM孕妇不良妊娠结局的发生会产生直接或间接影响。由此可见，临床医护人员可根据上述因素开展各项针对性干预措施，如在相关科室的门诊、住院部设立多媒体宣传，定期开展讲座对孕妇及配偶进行健康宣教等，同时需对医护人员进行针对性培训，加强专业水平，提高诊疗水平及护理水平，以此降低PROM合并CAM孕妇不良妊娠结局发生率。

3.2 PROM合并CAM患者不良妊娠结局发生的影响因素

3.2.1 保护因素 由表2可知，分娩前AFI、CTRP3为PROM合并CAM患者不良妊娠结局的保护因素。王国纬等[8]进行的一项研究也发现，孕晚期超声提示羊水量过少可影响围产期母儿结局，本研究结果与之一致。足量的羊水不仅能保护胎儿活动自如、促进胎肺发育，也可在破膜后对产道起润滑及冲洗作用，减少感染机会[9]。而AFI小表明孕妇羊水量较少，分娩时无法有效冲洗阴道，导致细菌清除率降低，增加羊膜腔感染风险，致病微生物可经胎盘传播给胎儿，进而增加不良妊娠结局发生风险[10-11]。同时，羊水量少易增加脐带受压概率，胎儿宫内缺氧风险会因此增加，胎儿肺泡无法完全充盈，从而出现肺叶扩张不足，增加窒息、死亡风险，造成不良妊娠结局[12]。对此建议，针对分娩前AFI小的PROM合并CAM孕妇，可适当采用经腹壁灌注，弥补羊水量不足产生的不良影响，同时需加强对胎动情况的监测，适当进行体位护理。CTRP3为一种分泌蛋白，是由246个氨基酸组成的分泌蛋白，除了表达于脂肪组织外，还广泛表达于单核细胞、成纤维细胞及软骨、肾脏、肺等多组织器官，可通过抑制肝脏糖异生过程中的限速酶葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯丙酮酸羟激酶的表达发挥降糖作用，从而调节糖代谢[13-14]。郝宇鸣等[15]研究发现，糖、脂代谢异常与CTRP3表达水平密切相关。低水平的CTRP3表明PROM合并CAM孕妇出现糖、脂代谢异常，通过胎盘影响胎儿的生长发育，从而增加不良妊娠结局的发生风险。因此，针对CTRP3低表达的PROM合并CAM孕妇，需加强饮食护理，调节糖、脂代谢异常。

3.2.2 危险因素 由表2可知，合并生殖道感染、确诊PROM至分娩时间、WBC水平是PROM合并CAM不良妊娠结局发生的危险因素。逐一简单分析原因：女性生殖道为一个相对平衡稳定的神态系统，可避免致病菌侵入，但孕期因阴道内环境改变，阴道菌群失衡，导致其他微生物增殖，可增加生殖道感染率[16]。合并生殖道感染的孕妇，致病微生物在其阴道内通过子宫颈扩散至羊膜腔，可引起局部炎症反应，在PROM发生后，生殖道细菌上行，可进一步增加CAM发生风险并加重病情，进而增加新生儿感染发生风险，影响妊娠结局[17]。对此建议，应加强对围生期孕妇的卫生指导与健康教育，对于合并生殖道感染的女性应进行积极治疗。PROM发生后，胎盘与子宫膜之间的天然屏障被破坏，距离分娩的时间越长，病原微生物从阴道经胎膜破口处感染至羊水的概率越高，病原微生物感染绒毛膜及羊膜的机会也随之增高，导致已经合并CAM孕妇的感染程度加重，胎儿长时间处于感染状态，影响胎儿各项系统发育，增加不良妊娠结局风险[18]。对此建议，在PROM发生后应尽快对孕妇各项指标进行评估，根据子宫颈成熟情况进行促子宫颈成熟或及时引产，缩短PROM至分娩时间。WBC为血液中免疫系统重要组成部分，其水平的升高表明机体出现急性感染、严重组织损伤或大量血细胞破坏[19-20]。PROM合并CAM孕妇出现WBC水平高表明机体出现感染，并在母体的各系统中潜伏增生，在分娩时可释放至血液中增加全身性感染性疾病发生风险，进而导致不良妊娠结局的发生[21]。对此建议，针对WBC水平高的PROM合并CAM孕妇，在密切监测体温、脉搏、羊水量等各项指标情况下，可合理应用抗生素进行治疗。

PROM合并CAM患者不良妊娠结局的发生率较高，分娩前AFI、合并生殖道感染、确诊PROM至分娩时间及WBC、CTRP3水平均可能影响患者妊娠结局，增加不良妊娠结局风险，临床可据此为PROM合并CAM孕妇提供精准、个体化干预。但本研究存在以下不足之处：（1）回顾性研究，病例选择过程中易出现较大偏倚；（2）样本量较少且为单中心研究，研究结果无法代表本地区所有PROM合并CAM患者不良妊娠结局发生特点，研究结果仍需进一步扩大中心及样本量加以验证。

参考文献

[1]高雨菲，赵扬玉，张蕾，等.孕24～33+6周未足月胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎的临床特征分析[J].中国计划生育和妇产科，2022，14（10）：58-62.

[2]郭一恒，朱锦明，彭凤云，等.NLRC5和Caspase-1在胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎患者中的表达及临床意义[J].实用妇产科杂志，2022，38（12）：943-947.

[3] LANGERMANS L M，COOLS W，VAN LIMBERGEN I，et al.

Optimal timing to screen for asymptomatic bacteriuria during pregnancy：first vs.second trimester[J].J Perinat Med，2021，49（5）：539-545.

[4]魏雪灵，陆敏珊，林珊珊，等.不良妊娠结局的社会经济梯度研究[J].中国妇幼健康研究，2022，33（6）：1-6.

[5]陈秋言，梁洁.未足月胎膜早破期待时间的影响因素及妊娠结局分析[J].中国妇产科临床杂志，2022，23（1）：87-88.

[6]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：154-156.

[7]高磊，刘晓巍，王建东.小孕龄未足月胎膜早破孕妇不良妊娠结局的影响因素分析[J].中国医药，2022，17（2）：244-248.

[8]王国纬，李逗.孕晚期超声提示羊水过少对围产期母儿结局的临床研究[J].河北医药，2022，44（9）：1382-1384，1388.

[9]陈军，朱大伟，李力.羊水量监测的临床意义[J].实用妇产科杂志，2019，35（12）：887-889.

[10] LEYTES S，KOVO M，WEINER E，et al.Isolated oligohydramnios in previous pregnancy is a risk factor for a placental related disorder in subsequent delivery[J].BMC Pregnancy Childbirth，2022，22（1）：912.

[11]于国洋，吴青青，张雅娜，等.羊水指数分级预测羊水过多孕妇妊娠结局的相关性研究[J].中国超声医学杂志，2023，39（5）：549-552.

[12]赵娜，郭力那，王新彦，等.小剂量肝素对妊娠中晚期羊水过少患者妊娠结局的影响[J].中国性科学，2021，30（2）：69-72.

[13]张丽倩，郭艳巍，许倩，等.妊娠早期血清补体C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3对妊娠期糖尿病的影响及预测价值：一项前瞻性研究[J].中国全科医学，2022，25（18）：2249-2254.

[14]徐园园，魏迎凤，卢学超，等.血清补体C1q/肿瘤坏死因子相关蛋白3水平与糖尿病合并脂肪肝患者颈动脉粥样硬化的相关性[J].中国综合临床，2021，37（6）：541-546.

[15]郝宇鸣，段莲娟，张宁梅，等.多囊卵巢综合征患者血清CTRP3、CTRP9与胰岛功能、胰岛素抵抗及血脂的关系[J].广东医学，2020，41（4）：353-357.

[16]唐淑琼，常加萍，王蕾，等.妊娠期妇女生殖道支原体感染情况及其对分娩方式和妊娠结局的影响[J].广西医学，2021，43（12）：1470-1473.

[17]豆贝贝，申鑫鑫，刘质斌.孕妇下生殖道感染对生殖道微生物水平与妊娠结局的影响[J].中华医院感染学杂志，2022，32（8）：1197-1200.

[18] MELAMED N，BERGHELLA V，ANANTH CV，et al.Optimal timing of labor induction after prelabor rupture of membranes at term： a secondary analysis of the TERMPROM study[J].Am J Obstet Gynecol，2023，228（3）：326.

[19]谢斯盛，梁泳娜，陈德荣，等.射精后前段尿白细胞计数对男性生殖系统感染的检测价值研究[J].中国性科学，2021，30（12）：19-22.

[20]陆伟伟，周登余，陈亮.细菌性败血症新生儿白细胞计数、NLR、ELR和血清炎症因子水平变化及临床意义[J].广西医学，2022，44（17）：1950-1954，1973.

[21] ZHANG Y，QIAN Y，LIU C，et al.Association between white blood cell count and adverse pregnancy outcomes：a retrospective cohort study from a tertiary hospital in China[J/OL].BMJ Open，2023，13（11）：e072633.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37993163/.

（收稿日期：2024-05-11） （本文编辑：何玉勤）