浅析刘宏运用和法治疗老年脾胃病的经验

【摘要】 刘宏主任作为第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师，善用经方治疗慢性咳喘、脾胃病，对社区老年慢病的中医健康管理有丰富经验。笔者有幸师承于刘师，学习了老师以“和”立论的基本学术思想，尤其在社区老年脾胃病的治疗上，传承刘师“调畅气机为根本、调和气血为核心、调和脏腑为关键、平调寒热为重点”的临床诊疗思路。同时结合社区工作的实际需求，针对老年脾胃病的社区慢病管理，形成了“以平为期”的管理方法。本文从刘宏主任应用和法治疗社区老年脾胃病的经验进行介绍。

【关键词】 和法 老年人 脾胃病

Brief Analysis of Liu Hong's Experience in the Treatment of Spleen and Stomach Diseases in the Aged with Harmonizing Method/CAI Yuanyuan， LIU Hong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： -164

[Abstract] Director Liu Hong， as the sixth batch of Beijing municipal traditional Chinese medicine experts academic experience inheritance work instructor， made good use of classical prescriptions to treat chronic cough， spleen and stomach diseases， and had rich experience in traditional Chinese medicine health management of chronic diseases of the aged in the community. The author was fortunate to learn from the master Liu and learn the the teacher's basic academic of "harmony"， especially in the treatment of spleen and stomach diseases of the aged in the community， inherit master Liu's clinical diagnosis and treatment ideas of "regulating Qi movement as the fundamental， regulating Qi and blood as the core， regulating Zang-Fu viscera as the key， and mildly regulating cold and heat as the focus". At the same time， combining with the actual needs of community work， formed the "to balance as the goal" management method of the community chronic disease management of spleen and stomach diseases in the aged. This article introduces director Liu Hong's experience in treating spleen and stomach diseases of the aged in the community with harmonizing method.

[Key words] Harmonizing method The aged Spleen and stomach diseases

First-author's address： Department of Chinese Medicine， Beijing Fengtai District Puhuangyu Community Health Service Center， Beijing 100075， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.037

刘宏主任善用经方治疗慢性咳喘、脾胃病，对社区老年慢病的中医健康管理有丰富经验。在临证中尤其善用“和法”，将调和阴阳、调和气血、调和营卫、调和脾胃应用于社区老年常见病及慢病管理中。笔者有幸作为第六批师承学员随诊于刘师左右，对于老师以和法论治老年脾胃病颇有体会，特将“和法”渊源及老师治疗经验加以梳理，总结临床所学及体会。

1 和法溯源

和法作为中医临床诊疗的基本大法，其思想来源可追溯到古代圣贤先哲的“和”思想[1]。而在医学发展历史上，和法思想贯穿始终，从医学理论与临床上出发，和法作为一种治疗原则，具有广义和狭义之分。

《黄帝内经》中提出了以“和”为指导的治疗方法、治疗原则和养生原则[2]。东汉张仲景《伤寒杂病论》中以“和其不和”作为和法的内涵核心，体现了“和”的治法，更多的是“和”的观念。《伤寒论》汲取了《黄帝内经》中有关“和”的治法精神，并发展创新，为和法的形成演变及和法的组方用药奠定了基础[3]。和法首次明确提出在《伤寒明理论》，提出“和解表里”。《医学心悟》将和法列为八法之一，认为凡是采用调和之法，解除少阳半表半里之邪，肝脾功能失调、上下寒热互结者，统称为和解剂。《重订广温热论》：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法”[4]。后世医家多将和法作为一种具体的治疗方法，现代中医教材中将和法阐明为和解少阳、调和肠胃、调和肝脾的治法。还有部分医家认为狭义和法指和解少阳的小柴胡汤，其余和解、调和的治法属于广义和法范畴。另一部分认为和解调和的治法属于狭义和法，而针对阴阳不和的则属于广义和法[5]。

综合以上所述，和法的理论渊源可追溯到《黄帝内经》《伤寒论》等经典著作，又经过成无己、张景岳、何廉臣等医家的完善和丰富，阐述“和法”是一种基于人体发病的本质，即阴阳失去协调和平衡之后，用于治疗恢复其自身平衡的方法，可以说是更为广义的和法。笔者在老师的指导下，临证中对于社区老年脾胃病的诊疗，更多的是运用的广义的和法。

2 老年人与和法

《素问·阴阳应象大论》中记载：“年四十而阴气自半，起居衰矣……”，《素问·上古天真论》中云：“五八，肾气衰，发堕齿槁……”，意味着人体进入老年之后，脏腑功能日见衰败，外易感邪气，内易生瘀结，内外因夹杂，容易罹患老年病。叶天士对老年体质特点进行总结，包括“高年阳明气乏、阳明脉衰”“下元精血先亏”“奇经亏损”，重视在老年病的辨治中补肾健脾以固护先后天之本[6]。有学者认为老年疾病的病理复杂，其特点是脏腑功能虚弱，阴阳气血失调，“真邪相攻，乱而相引”，主要表现为虚中夹实的病机变化[7]。还有研究将老年患者特点总结为三点：一是老年患者往往同时患有多种疾病；二是患病后病程绵长，不易恢复；三是在疾病性质上往往虚实夹杂[8]。

综合老年人的生理病理特性，其患病具有脏腑不和、阴阳失调、虚实夹杂、病情多变等证候特点，故临床中采用“和法”治疗老年病非常适合且有效，运用广义的和法，和其不和，调其不调，辨证施治，灵活运用。

3 脾胃病与和法

《素问·阴阳应象大论篇》中指出：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”《素问·平人气象论篇》认为：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者……肝不弦，肾不石也。”因此，“以脾胃为本，盖人受水谷之气生”。《素问·太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚”，故脾属阴则脾病多虚、胃属阳则胃病多实[9]，脾胃病则多虚实夹杂。张从正《儒门事亲》中曰：“奈何脏腑不可使之久冷，脾胃不可使之久寒，保养则固，可温补之……”。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中明确指出，“百病皆由脾胃衰而生也”“内伤脾胃，百病由生”。由此可见脾胃功能的重要性，而脾胃病是临床常见病、多发病之一，老年患者更为多见。老年人脏腑功能减退，阴阳渐衰，脾胃功能随之衰败，患者临床常多见痞满、腹胀、食少、便秘、神疲乏力等不适[10]，其发病机制复杂，具有脏腑同病、虚实夹杂、寒热互存、升降失调等特性，单一治法不能兼顾。和法临床应用广泛，但尤以治疗脾胃病见长[11]。唯采用和法，和解少阳、三焦，调和脏腑、营卫、气血、寒热，扶正祛邪，标本兼施，从而使脾胃气机升降有序，寒热虚实相宜，阴阳平衡，病势得解[12]。而脾胃与其他脏腑在功能上亦相互配合，从而达到阴阳平衡的和谐状态[13]。

4 刘师临证经验

刘师医疗实践嫡传杜怀棠孟河学派，杜老师承于秦伯未、董建华二老。孟河学派以费伯雄、巢渭芳、马培之、丁甘仁等为代表，推崇“和法缓治”思想，临床以用药寒温并用，辨证为宗，治法灵活多变，用药以和缓醇正，顾护脾胃为特点[14-15]。刘师将“和法”学术思想应用到社区慢病管理中，并在长期基层临床工作中，积累了丰富的老年脾胃病治疗经验，以“和”为基本大法，以调畅气机、调和气血、调和脏腑、平调寒热为基本原则，为老年脾胃病的治疗和管理提供了更丰富的思路。

4.1 调畅气机是根本

《内经》曰：“夫胃……泻而不藏……实而不能满。”“有胃气则生，无胃气则死”。叶天士在《临证指南医案》中提到“脾宜升则健，胃宜降则和”。临床中脾胃病初起多因气机壅滞不畅，如饮食不节，食积而滞，或寒邪直中，寒凝而滞，或木克脾土，肝郁而滞，脾胃中焦郁滞，气化不利，脾失健运，胃失和降，可见脘腹痞满、呃逆、恶心呕吐等症状。尤其老年人，脏腑功能衰退，脾胃气机升降更易壅滞，且久病胃肠郁滞、腑气不通、气血失和。杜怀棠教授认为，恢复脾胃的升降功能，是治疗脾胃疾病的根本。而助脾胃升降，在一定意义上也是调理气机的体现[16]。有研究表明，针对脾胃升降失常的病机，以辛温或辛热药物与苦寒或苦辛寒凉药物合用，应用药物的趋向性能，针对病势去向，恢复脾胃正常升降功能[17]。刘师临床上也反复强调：脾胃的气机调畅、升降有序是脾胃病治疗的根本所在，以理气通降为原则，多用半夏泻心汤随症加减治之。半夏泻心汤出自《伤寒论》，主治柴胡汤证而反被误下成痞，适用于心下痞而兼呕吐者，以半夏为君降逆止呕，组方特点为辛开苦降以调其升降，寒热并用以和其阴阳，补泻同施以顾其虚实。刘师在此基础上多配伍厚朴、升麻、枳实等，诸药合用，升提脾气，通降胃气，使升降得调，气机得畅，脾胃得安。

4.2 调和气血是核心

《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”，凡病“初病在气，久病入络”。脾胃为后天之本，气血生化之源，互为表里，诊治脾胃病首先应注重气血辨证，故脾胃病的治疗，虽法众不一，但调和气血是治疗之核心，可采取调气和血，调血和气，补气温中，和血养阴等方法。刘师临床中强调，气血之为病，不是一成不变的，在脾胃病发展过程中，气血两者相互转变，是不断变化的。初期以气滞为主，多采用调气和血为法，选用逍遥散、四逆散等化裁，同时也要兼顾理血，加入当归、芍药类。病程日久，气滞血瘀，则调血以和气，方选四物汤、金铃子散合失笑散等加减，若瘀久入络，当加用白芍、甘草、三七粉、白及粉，或以四物汤、四君子汤、黄芪桂枝五物汤等加减应用以化瘀和血。

4.3 调和脏腑是关键

脾胃与五脏六腑、四肢百骸关系密切，脾胃与他脏之间相互影响，刘师指出他脏不调而横生脾胃病，常见如肝脾不和、胃肠不和、胆胃不和等诸证，故治疗以和法调之。调和肝脾：以小柴胡汤、逍遥散加减、四逆散加减以疏肝健脾，疏木而土气健运，以一贯煎加减养肝滋脾，土厚而木气自荣。调和胃肠：以半夏泻心汤、六和汤加减调和脾胃、调和胃肠。调和胆胃：以温胆汤、二陈汤加减调和胆胃。在调和脾胃方面，健脾消食导滞尤为重要，多应用党参、茯苓、白术、山药等健脾，加以山楂、麦芽、神曲、枳实等消食导滞之品；同时要注重脾胃的虚实转化，如脾胃病后期，由实转虚：脾胃虚寒证则补气温中，散寒止痛，方选黄芪建中汤化裁；脾胃虚热证法宜养阴益胃，和血止痛，方选益胃汤、芍药甘草汤化裁；脾胃气虚证，四君子汤、六君子汤予之。

4.4 平调寒热是重点

寒热错杂、虚实夹杂、病程迁延难愈是脾胃病的特点之一，也是治疗的重点之一，刘师临床讲求辨证精准，用药全面，强调要寒热并用，不可只用辛温或苦降之品，防止助热或损阳。有现代研究表明，苦寒之品可调节胃肠道动力、具有抗菌抗炎之功效；辛温之剂则具有保护胃肠黏膜、改善局部微循环的作用[18-19]。刘师临床多用乌梅丸加减以调和寒热、调和上下。乌梅丸在《伤寒论》中记载为止痛安蛔的要方，但其组方用药酸苦辛并进、寒热并用、邪正兼顾，对于脾胃病患者，尤其对以腹痛欲呕，手足厥冷，或者久痢这种寒热错杂、虚实并见的老年脾胃病，临床应用颇见疗效。除此之外，根据具体临床表现还可应用黄连汤、干姜黄芩黄连汤、桂枝汤等清上温下、调和营卫、平调寒热。

4.5 以平为期的中医健康管理

《内经》云“谨察阴阳，以平为期”，即为和法之义。和法以处方刚柔相济、攻补兼施为特点，系多方位调整、统筹兼顾的一种治法。刘师常讲：和法不是简单的治法拼凑，临床更需以辨证精准，仔细观察阴阳病变之所在，加以调整，以达到平衡为目的；应视症情的轻重缓急，寒热虚实，以确定和法治疗的主次侧重。通过跟随刘师学习，结合社区工作的实际需求，针对老年脾胃病的社区慢病管理，笔者总结了“以平为期”的管理方法：以和法为辨治核心，辨证与四时运气合参、与饮食起居合参；防治结合、治养结合、内外治结合、药物与非药物结合的“四结合”临床管理。合参节气、饮食、运动、起居、情志等，融入“四结合”之理念，既发挥中医“治未病”之作用，又达到阴阳平衡之目的，在老年脾胃病的诊疗和管理中取得了较好的效果。

5 案例举隅

案例一：患者女，67岁，2022年11月17日就诊。主诉：间断胃胀痛5年，加重3 d。现病史：患者5年前因生闷气后出现胃胀痛不适，伴口干苦、反酸，就诊当地医院行胃镜提示：“慢性萎缩性胃炎”，予对症治疗后症状稍缓解（具体治疗描述不清），后每因情志不畅、进食生冷后症状加重，间断中药汤药口服。3 d前生气后上述症状加重，来诊我科。刻下：胃脘胀痛不适，食后腹部胀满，伴呃逆反酸、恶心，无呕吐，自觉口中灼热感，全身乏力，情绪不佳，排便费力，3～4日一行，小便调，入睡困难，多梦。近期体重无明显下降。舌脉：舌暗，有齿痕，苔黄腻，脉弦细。中医诊断：胃痞，辨证气机不畅，寒热错杂。治法：和胃降逆，平调寒热。方药：半夏泻心汤化裁，半夏9 g，黄芩10 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，枳实10 g，陈皮10 g，党参10 g，干姜6 g，柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，瓜蒌30 g，当归15 g，生白术30 g，枳壳15 g，生地黄30 g。7剂，日一剂，水煎服。

2022年11月24日复诊：患者胃胀痛、反酸烧心、恶心较前好转，餐后腹胀改善，睡眠仍差，大便不成形，每日1或2次，舌暗，苔薄黄，脉弦细，原方微调，去枳实、黄芩、瓜蒌，加茯苓10 g，山药10 g，炒酸枣仁20 g。

2022年12月1日复诊：患者胃胀痛、餐后饱胀感明显减轻，反酸烧心、恶心较前明显改善，纳食量增加，入睡困难好转，二便调。继服7剂巩固效果，症状基本消失。

按：患者老年女性，脾胃素虚，加之肝郁气滞，横逆犯脾，中焦气机不利，脾胃升降失职，则见脘腹胀满，反酸烧心；中焦运化无力，肝胃郁热日久伤阴，则见口干，脾胃虚弱招致病邪内侵，形成气机不畅，寒热错杂之证，治以和胃降逆，平调寒热，半夏泻心汤化裁治之。考虑本患者为老年女性，以间断胃胀痛为主要症状，胃病日久，脾胃气机升降失司，寒热错杂并见故以半夏泻心汤为主方，加之患者情志因素，加入四逆散及健脾益气滋阴等功效的生白术、当归、生地黄等中药进行整体治疗。刘师强调：在临床应用时，一定要注意其使用指征，切中气机升降失司、寒热错杂并见之病机，方可用半夏泻心汤化裁，通过辛开苦降以调节中焦气机升降，寒热互用调和阴阳平衡，补泻兼施顾及虚实症状。刘师指出在慢性脾胃病中，其中大部分病机为脾胃虚寒，所以无论是半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心相互加减，还是配合建中汤，其他益气健脾的中药，都是通过调和脾胃、调和肝脾，来完成脾胃病的和法论治。除中药治疗外，制订患者中医健康管理方案，通过饮食、起居、情志、运动等指导，帮助患者在日常生活中调护脾胃。

案例二：患者女，76岁，2023年9月7日就诊。主诉：间断恶心欲呕1年余，加重2周。现病史：患者1年前因饮食不节出现恶心欲呕，偶有呕吐胃内容物，余多为痰涎，伴反酸烧心，胃胀，此后每遇饮食不慎或情绪变化均会出现症状加重，未系统治疗。2周前因饮食不慎、劳累上述症状加重，就诊我科。刻下：恶心呕吐1次，为胃内容物，时有呃逆，伴反酸烧心，胃脘胀满，自觉短气，疲乏，怕冷，手足凉，烘热汗出，情绪烦躁，食欲不振，睡眠尚可，大便干球状，1～3日一行，小便调。近1个月因饮食不规律体重下降4斤。舌脉：舌胖，边有齿痕，苔薄黄腻。中医诊断：呕吐，胆邪逆胃、肝胃郁热证。治法：清胆和胃，疏肝降逆。方药：温胆汤合左金丸加减，法半夏9 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，橘红10 g，黄连5 g，吴茱萸3 g，当归10 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，生白术15 g，地骨皮15 g，茯苓15 g，焦神曲12 g，炙甘草5 g，7剂，水煎服，早晚各一剂。

2023年9月14日患者复诊，诸症得减，未再出现呕吐，原方继服7剂巩固效果。后改为中成药调服。

按：患者平素情志失调，肝气郁结，胆失疏泄，胆邪逆胃，则见恶心呕吐、反酸烧心，呃逆，结合舌脉，辨证为胆邪逆胃，肝胃郁热证，治以清胆和胃，疏肝降逆。刘师强调，此患者其病位在脾胃，但与肝、胆关系密切，临证应注意综合考虑。此患者病机关键如《灵枢·四时气篇》所言：“邪在胆，逆在胃”，多由情志失调，肝气郁结，胆失疏泄，胆邪逆胃而致，气郁而易于化火，所以本病以胆胃气逆，郁而化热者居多。温胆汤理气化痰，清胆和胃，主治胆胃不和，痰热内扰诸病。秦伯未在《增补谦斋医学讲稿》中讲到：“本方以和胃、化痰、清热为目的……胃气愈逆则胆气愈郁，用和降胃气治标，间接使胆气舒展，肝气亦得缓和，所以本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用”[20]。温胆汤名为温胆，实为清胆和胃。左金丸清肝泻火，降逆止呕。二方相合，恰中本病病机，胆清胃降，肝气得疏，脾胃之功能恢复正常，诸症得解，传承了老师以“调和”为中心的诊疗思路，调和胆胃、调和肝胃，降胃逆之气，期升发之常，复胆气之舒。

6 结语

临床上运用“和法”治疗老年脾胃病时，并不是方药叠加，而要注重精准辨证，兼顾全面，以调畅气机、调和气血、调和脏腑、平调寒热为基本原则，实施“以平为期”的“四结合”中医健康管理，使“和法”在社区老年脾胃病的应用更加深入，也体现了广义“和法”的实用性。跟名师、读经典、做临床，是吾辈之幸，愿跟随老师的步伐“勤学善思，以大医精要行岐黄之术”。

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（收稿日期：2024-02-28） （本文编辑：陈韵）