上颌骨囊肿合并凝血因子Ⅶ缺乏症1例

[摘要]颌骨囊肿在口腔颌面部疾病中极为常见，而凝血因子缺乏症则是一种罕见的隐性遗传性出血性病症，临床表现为人体各部位不同程度的出血，严重时甚至威胁生命。本文报道1例上颌骨囊肿合并凝血因子Ⅶ（coagulationfactorⅦ，FⅦ）缺乏症患者，结合文献为FⅦ缺乏症患者行口腔颌面外科手术提供新的视角。

[关键词]颌骨囊肿；出血性疾病；凝血因子缺乏症；围手术期；替代治疗

[中图分类号]R739.8[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.032

颌骨囊肿是口腔颌面部最常诊断的病变之一，其生长缓慢，初期无自觉症状，随着病情的进展，可能会造成病理性骨折、面部畸形等，进而影响患者的生活质量[1]。凝血因子Ⅶ（coagulationfactorⅦ，FⅦ）缺乏症是一种罕见的遗传性凝血障碍疾病，属于常染色体隐性遗传，发病率约为1/50万[2]。FⅦ是一种重要的凝血因子，缺乏足够的FⅦ可造成血液凝固功能异常，从而大大增加患者的出血风险。本文报道苏州大学附属第一医院收治的1例上颌骨囊肿合并FⅦ缺乏症患者，旨在为该类疾病的治疗提供参考。

1病例资料

患儿韩某，女，14岁，因“左面部疼痛半年”至苏北人民医院就诊，摄颌面部CT示：左上颌骨内见类圆形空腔，上颌骨囊肿可能，见图1。建议住院手术，于术前检查发现FⅦ缺乏，建议至上级医院就诊。其后至苏州大学附属第一医院口腔科门诊就诊。患者自述半年前左面部疼痛，1周前自鼻内流出淡红色脓液后疼痛缓解。口腔锥形束CT（conebeamCT，CBCT）示：16～26牙根根方见一类圆形低密度影，边界清晰，可见骨白线，见图2。临床检查：患者面型对称，双侧颞下颌滑膜关节区活动度正常，无疼痛，无弹响，张口度开口型正常，咬合关系均可，口内见22～24牙唇颊侧稍膨隆，大小约5cm×3cm×2cm，无触痛，质中等，无波动感，表面黏膜光滑，无充血破溃，见图3。双侧颌下未触及肿大淋巴结。无心、肝、肾病变，无外伤、手术史，无输血史。否认药物、食物过敏史。完善全身检查，凝血常规检查提示凝血酶原时间（prothrombintime，PT）延长（28.1s），活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）正常，血浆中FⅦ活性检查示3.0%（参考范围60%～50%），其余凝血因子均正常，综上诊断为FⅦ缺乏症。门诊以“双侧上颌骨肿物合并FⅦ异常”收住院治疗。

经血液科会诊后，建议围手术期静脉推注重组人凝血因子Ⅶa（recombinanthumancoagulationfactorⅦa，rFⅦa）行预防治疗，患儿体质量70kg，术前静脉推注rFⅦa2mg，术后每4～6h重复使用，并根据出血情况调整。

为保证手术安全，手术日术前0.5h静脉推注2mgrFⅦa，复查FⅦ活性为145%。手术经麻醉师及血液科医生会诊评估可以进行，并在手术过程中备血。手术顺利，术中出血约20ml，未输血。术中见病灶位于16～26牙根方，累及13～23牙根，范围约7.0cm×4.0cm×2.0cm，囊膜不完整，见囊壁内侧与鼻腔黏膜粘连。手术完整摘除肿物，囊腔内侧与鼻腔相通，术中冰冻病理报告：上颌骨囊肿。

术中出血量不多，经血液科会诊评估后，术后予每8h一次静脉推注rFⅦa2mg，复查FⅦ活性：130%，于次日上午6点停止补充rFⅦa。查体：口内术区缝线在位无松脱，无明显出血倾向。常规病理：上颌骨囊肿伴感染。术后给予抗感染治疗，恢复良好，出院。

2讨论

该患儿14岁，可归为青少年颌骨囊肿。近年来，针对青少年颌骨囊肿多采用相对保守的治疗方式，如开窗减压术、负压吸引术等，它有利于保护受累恒牙，但可能会存在骨缺损愈合周期过长等问题[3]。结合本例患者，实验室检查PT延长、APTT正常，多半与FⅦ基因缺陷有关[4]。检查FⅦ活性：3.0%，故诊断为FⅦ缺乏症，考虑到相对保守的治疗方式可能会延长术区的愈合周期，从而增加术区出血、感染的风险，故采取全身麻醉下手术治疗。

FⅦ是一类在肝脏形成的维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，是外源性血液凝固途径的重要启动因子，在血液凝固过程中发挥关键作用[5]。当血管受到损害后，组织因子暴露于血液中，激活FⅦ形成活化的FⅦ复合物，通过激活凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅻa，把外源性和内源性的凝血途径连接在一起，从而形成凝血酶及纤维蛋白凝块，达到止血作用[6]。FⅦ缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，经流行病学调查后证实男女均可患病，其发病率约为1/50万，可分为先天性FⅦ缺乏症和获得性FⅦ缺乏症[7]。本例患者尚未有获得性FⅦ缺乏症的相关证据，先天性FⅦ缺乏症的可能性较大。考虑囊肿位于血运丰富的颌面部，且患者有血液疾病，故颌骨囊肿切除术过程中可增加出血风险，因此围手术期治疗尤为重要。

FⅦ缺乏症常见的出血症状有皮肤淤血、月经量增多、牙龈出血等，严重者可出现危及生命的颅脑出血[8]。对拟行手术治疗的患者而言，FⅦ<10%时需给予替代治疗[9]。替代治疗通过补充FⅦ调节凝血功能，使血液达到正常功能水平[10]。替代治疗包括输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、FⅦ浓缩物和补充rFⅦa。新鲜冰冻血浆虽然容易获取但疗效不佳；凝血酶原复合物虽然疗效好但可造成维生素K依赖，加大术后产生血栓的风险；FⅦ浓缩物需要大量输液故较少使用；补充rFⅦa疗效高且使用剂量低，故本例患儿优先考虑补充rFⅦa[11-13]。

目前关于青少年期FⅦ缺乏症患儿行口腔科手术的治疗报道较少。使用rFⅦa尚无明确的剂量和治疗方案[14]。Mariani等[15]推荐rFⅦa的静脉推注剂量为每4～6h15～30μg/kg，认为此剂量即可有效进行围手术期管理。Loddo等[16]报道1例35岁女性FⅦ缺乏症患者妊娠时给予rFⅦa替代治疗，宫口完全扩张后静脉注射20μg/kg的rFⅦa，4h后静脉注射等剂量rFⅦa，产妇产中、产后出血量正常，顺利分娩，未出现不良反应。Yoshimura等[17]报道1例70岁男性FⅦ缺乏症患者行腹腔镜胆囊切除术时给予rFⅦa替代治疗，原计划手术前使用15～30μg/kgrFⅦa，术后每4～6h给予rFⅦa，24h后再将时间间隔延长至8～12h，但患者仅术前、术后各使用1mg的rFⅦa，手术顺利，未出现不良反应。可见不同手术根据患者不同情况，使用的剂量及方法也不同，临床医生需密切查看患者的临床表现，第一时间调整剂量。

另外，FⅦ缺乏症患者在进行替代治疗时可发生静脉血栓，甚至出现死亡；为最大限度降低风险，临床医生需密切关注患者的血栓易感因素、个人史或家族史，并采取相应措施[18]。本例患者使用rFⅦa后D-二聚体无明显升高迹象，术后嘱患儿尽早下床活动预防静脉血栓。

先天性FⅦ缺乏症临床上比较少见，口腔科领域的该类报道更少。虽然颌骨囊肿属于常见的口腔颌骨病变，但该病例的难点在于患者合并凝血功能障碍，相关的治疗经验缺乏，在保证手术安全的前提下，需防止出血不止的现象发生。该例患儿体质量70kg，术前0.5h静脉推注2mgrFⅦa可有效防止术中出血，术后每8h静脉推注2mgrFⅦa可有效防止术后出血。总之，应根据不同患者的临床信息、出血史等个性化确定替代治疗类型和药物剂量，以获得最佳疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–03–29）

（修回日期：2024–05–23）

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