右肾复杂性巨大囊肿误诊为肝囊肿1例报道

[摘要]肾囊肿是一种常见的肾脏囊性病变，当出现多发性或复杂性肾囊肿同时伴有其他系统症状时，易误诊而导致错误的临床决策。本文报道1例以右上腹不适为主诉症状的右肾复杂性巨大肾囊肿病例，为肾囊肿的鉴别诊断及治疗提供帮助。

[关键词]肾复杂性囊肿；肝囊肿；误诊

[中图分类号]R692[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.031

1病例资料

患者，女，57岁，因“右上腹不适4个月余”于2023年5月1日入住苏州大学附属第一医院肝胆外科。患者主诉4个月前无明显诱因下出现右上腹部阵发性不适，改变体位症状无明显缓解。发作时患者无发热，无恶心、呕吐、嗳气，无腰酸腰痛，无尿频、尿急，无血尿等伴随症状。患者曾至当地医院就诊，查腹部CT提示肝脏多发性囊肿，当时未予以重视，定期随访观察。近来患者因肺炎复查胸部CT平扫发现右上腹巨大低密度灶，肝S8段小密度灶。为行进一步治疗收治于肝胆外科。查体：腹软，右上腹可扪及一巨大肿块，边界未触及，质软，位置固定，无压痛反跳痛，无叩痛。实验室检查无明显异常。腹部增强CT提示：肝右叶及右肾见多发囊性低密度灶，内可见分隔，增强未见强化，见图1。左肾见类圆形无强化低密度影。入院诊断：肝多发囊肿，右肾多发囊肿，左肾小囊肿。排除手术禁忌后行腹腔镜下肝囊肿开窗术，术中见腹腔右侧巨大囊性灶，与肝紧密粘连，腹腔其余脏器未见明显异常。分离粘连，游离肝肾韧带，囊肿与肝脏完全分离后明确囊肿来源于肾脏，遂改行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，打开囊壁后有清亮囊液流出。囊肿有多发分隔，术中共打开约20余分隔囊肿。囊壁行病理检查，术后病理符合肾囊肿改变。

患者术后无明显不适，引流管24h引流出褐色液体310ml，考虑为囊液及血液混合物，嘱患者平卧位定期复查血常规。血常规提示血红蛋白进行性下降，术后2d由100g/L降至75g/L。考虑患者手术部位并发出血可能，请介入科会诊后，行左侧肾动脉选择性栓塞术，见图2。术后患者无明显不适。栓塞术后第2天引流液颜色较前清亮，检测血红蛋白稳定，复查肾功能提示血肌酐63.6μmol/L。后痊愈出院。

2讨论

肾囊肿是一种常见的良性肾脏囊性病变，主要分为单纯性肾囊肿、多发性肾囊肿和复杂性肾囊肿。其中复杂性肾囊肿主要包括肾盂源性囊肿、肾盂旁囊肿、囊肿内钙化、囊肿内含有多房、囊内有出血或合并感染等。复杂性囊肿影像学缺少典型特征，变化较大，不易确诊，需与多房性囊性肾瘤、囊性肾细胞癌鉴别。本例肾囊肿为多房性肾囊肿，需与多囊肾鉴别。多囊肾为常染色体显性遗传病，出生时即存在，且多发生于双肾，随着年龄的增长双肾症状不一，可表现为弥散性囊肿、进行性高血压甚至出现肾衰竭[1]。本例患者一侧为多房性肾囊肿，另一侧为单纯性小囊肿，未见明显多房性，肾功能未见异常，无高血压，且患者既往无家族性肾囊肿病史，故可排除多囊肾诊断。复杂性肾囊肿一般需要行超声及CT等检查。超声是肾囊肿首选检查，复杂性肾囊肿囊内可有异常回声；囊壁光滑，囊内间隔薄而均匀，连续性较好；远处增强效应明显[2]。CT是复杂性肾囊肿的必要检查，主要表现为囊壁薄而均匀，无局部增厚或附壁结节；囊内液体均一，密度通常近似水，部分因出血等可表现为密度增高不均匀；囊壁及间隔壁增强无强化[3]。通常行增强CT检查即可明确诊断，如无法与囊性肾癌、肾盂扩张积水等鉴别，可进一步行计算机体层成像尿路造影、磁共振尿路成像或逆行性造影等检查明确诊断[4]。肾囊肿多用Bonsiak分级描述，该分级方法最初于1986年被提出，多用于评估囊肿良恶性可能，共分为4个等级，后于1997年修订并增加一个ⅡF的新类别。Bonsiak分级主要根据CT特点进行描述，但现也有用磁共振成像、超声或对比增强超声来帮助更好地描述[5-6]。回顾本病例，诊断为Bonsiak分级Ⅱ级。

肾囊肿生长缓慢，多无临床症状，一般由体检发现。但当囊肿体积生长至一定阶段时，患者会出现不适感影响生活（偶尔可出现腹部肿块、疼痛或血尿），此时需予以针对性临床治疗，否则囊肿持续生长将挤压肾脏及邻近器官，产生相应症状，甚至影响肾功能[7]。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术是治疗该病首选的方法[8]。本例肾囊肿为多房性肾囊肿，术前误诊为肝囊肿并进行治疗。分析误诊原因：①囊肿较大，上至肝脏，下至盆腔，如此巨大肾囊肿既往罕见；②肾囊肿与肝脏紧密粘连，CT扫描肝脏时因部分容积效应，肝脏出现低密度区，被周围正常密度包绕，考虑合并肝囊肿可能性大；③患者主诉为右上腹不适，临床医生先入为主考虑肝囊肿挤压。该例患者肾囊肿挤压肾脏严重，即使在明确诊断的情况下，亦不能完全根据常规手术方案行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，患者Bonsiak分级Ⅱ级，需明确患者单侧肾功能以决定治疗方式。

总之，复杂性肾囊肿种类繁多，形态各异，大小不定。当遇见肝囊肿合并右肾囊肿，且两种囊肿间未见明显间隔时应考虑复杂性巨大肾囊肿挤压肝脏这一可能，同时需鉴别是否存在肾积水。术前应完善超声、增强CT等检查，必要时可行计算机体层成像尿路造影、磁共振尿路成像或逆行输尿管肾盂造影等进一步明确诊断。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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（收稿日期：2024–01–26）

（修回日期：2024–05–22）