AHH程度对老年髋关节置换术中凝血功能、内脏灌注的影响

[摘要]目的探讨急性高容量血液稀释（acutehypervolemichemodilution，AHH）程度对老年髋关节置换术患者术中凝血功能、内脏灌注的影响。方法选取2021年1月至2023年6月于金华市中心医院行髋关节置换术的老年患者102例进行回顾性研究，患者均采用AHH、自体血回输与控制性降压，根据AHH程度将其分成A组（n=55）与B组（n=47）。A组设定目标稀释值为红细胞压积（hematocrit，HCT）30%，B组设定为HCT25%。比较两组患者的一般资料、尿量、输液总量、出血量及麻醉诱导后（T0）、血液稀释后（T1）、术毕（T2）的心率、体温、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、血小板（platelet，PLT）及胃黏膜二氧化碳分压（gastricintramucosalcarbondioxidetension，PgCO2）、胃黏膜pH值（gastricintramucosalpH，pHi）。结果B组患者的扩容液体总量、输液总量显著多于A组（P<0.05）。两组患者T1的心率、体温显著低于T0与T2，B组患者T1的心率显著低于A组（P<0.05）。两组患者T1、T2的PT显著长于T0，FIB、PLT显著低于T0（P<0.05）；B组患者T1、T2的PLT显著低于A组（P<0.05）。两组患者T1、T2的PgCO2显著高于T0，pHi显著低于T0（P<0.05），且B组患者T1、T2的pHi显著低于A组（P<0.05）。结论AHH目标值设定为HCT25%～30%的总体安全性高，其中目标值为HCT25%时PLT水平更低，但亦在正常范围内，而PgCO2增高，pHi有所降低。

[关键词]髋关节置换术；急性高容量血液稀释；凝血功能；内脏灌注

[中图分类号]R687.4[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.014

TheeffectofAHHoncoagulationfunctionandvisceralperfusioninelderlypatientsundergoinghipreplacement

WUXiaoge，CHENYuanliang

DepartmentofAnesthesiology，JinhuaMunicipalCentralHospital，Jinhua321000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectsofacutehypervolemichemodilution（AHH）oncoagulationfunctionandvisceralperfusioninelderlypatientsundergoinghipreplacement.MethodsAretrospectivestudywasconductedon102elderlypatientswhounderwenthipreplacementinJinhuaMunicipalCentralHospitalfromJanuary2021toJune2023.AllpatientsweretreatedwithAHH，autologousbloodtransfusionandcontrolledhypotension，andweredividedintogroupA（n=55）andgroupB（n=47）accordingtothedegreeofAHH.Thetargetdilutionvaluewas30%hematocrit（HCT）forgroupAand25%HCTforgroupB.Thegeneraldata，urinevolume，totalinfusionvolume，&nbsp;bloodloss，andheartrate，bodytemperature，prothrombintime（PT），fibrinogen（FIB），activatedpartialthromboplastintime（APTT），platelet（PLT）andgastricintramucosalcarbondioxidetension（PgCO2），gastricintramucosalpH（pHi）afteranesthesiainduction（T0），hemodilution（T1）andpostoperative（T2）werecomparedbetweentwogroups.ResultsThetotalamountofexpandedliquidandinfusioningroupBwashigherthanthatingroupA（P<0.05）.TheheartrateandbodytemperatureofT1intwogroupswerelowerthanthoseofT0andT2，andheartrateofT1ingroupBwaslowerthanthatingroupA（P<0.05）.ThePTofT1andT2waslongerthanthatofT0，FIBandPLTwerelowerthanthoseofT0（P<0.05）.PLTofT1andT2ingroupBwaslowerthanthatingroupA（P<0.05）.PgCO2ofT1andT2intwogroupswashigherthanthatofT0，pHiwaslowerthanthatofT0（P<0.05），andpHiofT1andT2ingroupBwassignificantlylowerthanthatingroupA（P<0.05）.ConclusionTheoverallsafetyofAHHishighwhenthetargetvalueis25%to30%ofHCT.Whenthetargetvalueis25%ofHCT，PLTlevelislower，butitisalsointhenormalrange，whilePgCO2isincreased，pHiisdecreased.

[Keywords]Hipreplacement;Acutehypervolemichemodilution;Coagulationfunction;Visceralperfusion

髋关节置换术在转子间骨折、股骨头骨折、骨关节炎等疾病的治疗中运用广泛。老年患者的凝血功能下降，手术风险较高，为避免异体输血造成的并发症，需采取血容量扩充措施[1]。目前，急性高容量血液稀释（acutehypervolemichemodilution，AHH）是应用较多的血容量扩充方法，可弥补术中血容量不足，但可能影响患者的凝血功能[2-3]。此外，老年髋关节置换术中通常进行控制性降压以减少术野出血，而该措施可致组织灌注压下降，可能影响氧合功能与肠道微循环灌注[4-5]。现阶段关于老年髋关节置换术的AHH程度尚未形成统一标准，本研究旨在探讨AHH程度对此类患者术中凝血功能、内脏灌注的影响，为之后血容量扩充提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2021年1月至2023年6月于金华市中心医院行髋关节置换术的老年患者102例进行回顾性研究，根据AHH程度将其分成A组（n=55）与B组（n=47）。纳入标准：①因髋关节病变择期行髋关节置换术；②年龄≥60岁；③术前凝血功能正常，红细胞压积（hematocrit，HCT）≥35%，血红蛋白≥110g/L，血小板（platelet，PLT）计数（100～300）×109/L；④临床资料完善。排除标准：①术前1周内有抗凝血药物、扩血管药物等应用史；②肝、肾、脑、心等重要脏器功能不全；③有糖尿病病史、精神疾病史；④合并肿瘤；⑤合并急性或慢性感染性疾病、神经系统疾病、出血性疾病、血液系统疾病。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准[伦理审批号：（2021）伦审第（96）号]。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均进行气管插管全身麻醉，麻醉前30min给予0.01mg/kg阿托品（批准文号：国药准字H33020793，生产单位：宁波大红鹰药业股份有限公司，规格：1ml∶5mg）肌内注射。麻醉诱导：0.06～0.08mg/kg咪达唑仑（批准文号：国药准字H10980025，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：2ml∶10mg）、2mg/kg丙泊酚（批准文号：国药准字H20040079，生产单位：四川国瑞药业有限责任公司，规格：10ml∶0.1g）、0.15mg/kg顺式阿曲库铵（批准文号：国药准字H20183042，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5ml∶10mg）、2～3μg/kg芬太尼（批准文号：国药准字H42022076，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：2ml∶0.1mg）。气管插管后连接麻醉机，进行机械通气，合理控制潮气量（8～10ml/kg）、呼吸频率（12次/min），吸入氧流量1.0～3.0L/min，呼气末二氧化碳分压为30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）。以瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20030197，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1mg）、丙泊酚及吸入1%～3%七氟烷（批准文号：国药准字H20070172，生产单位：上海恒瑞医药有限公司，规格：120ml）进行麻醉维持，脑电双频指数控制为40～60。

1.2.2AHH方法于麻醉诱导后30min内，注入预设量4%琥珀酰明胶，根据公式明确输注量，扩容液体量=扩容后血量–70ml×体质量，扩容后血量=（基线HCT×70ml×体质量）/目标HCT，之后按5ml/min的速率维持输液。A组患者的目标稀释值为HCT30%，B组患者为HCT25%。

1.2.3控制性降压手术开始时给予硝酸甘油（批准文号：国药准字H20057216，生产单位：河南润弘制药股份有限公司，规格：1ml∶5mg）0.5～1.0μg/（kg·min）静脉泵注，根据基础心率、平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）调控剂量和速率，术中MAP维持在基础值的70%～80%，在手术结束前30min，将血压调整至入室时水平。

1.2.4自体血回输术中运用自体血液回收机（BW-8100A型，北京万东医疗装备股份有限公司）操作，使用50IU/ml肝素生理盐水预充回收机管路，在手术开始后，采用负压吸引装置将患者术中创面渗血吸至存血罐，抗凝剂用量与吸血量比值为1∶10，通过抗凝→过滤→离心→分离→清洗→浓缩处理血液，于术中或术毕将血液回输给患者。

1.3临床资料收集

收集患者的性别、年龄、体质量、扩容液体总量、尿量、输液总量、出血量、并发症及麻醉诱导后（T0）、血液稀释后（T1）、术毕（T2）的心率、体温、凝血功能、内脏灌注与炎症指标。使用全自动凝血分析仪（RAC-2800型，四川科仪诚科技有限公司）测定凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、PLT。根据胃张力计法检测胃黏膜pH值（gastricintramucosalpH，pHi）、胃黏膜二氧化碳分压（gastricintramucosalcarbondioxidetension，PgCO2）。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件处理数据。满足正态分布与方差齐性的计量资料以均数±标准差（）表示，重复测量数据用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用c²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的一般资料比较

B组患者的扩容液体总量显著多于A组（P<0.05），两组患者的性别、年龄、美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、体质量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者的尿量、输液总量、出血量、手术时间比较

B组患者的输液总量显著多于A组（P<0.05）。两组患者的尿量、出血量、手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者的术中生命体征指标比较

两组患者的术中心率、体温比较均存在时间效应（P<0.05），两组患者T1的心率、体温均显著低于T0和T2（P<0.05）。两组患者的心率比较存在组间效应（P<0.05），B组患者T1的心率显著低于A组（P<0.05），见表3。

2.4两组患者的凝血功能指标比较

两组患者的PT、FIB比较存在时间效应（P<0.05），两组患者T1、T2的PT显著长于T0，FIB显著低于T0（P<0.05）。两组患者的PLT比较存在时间、组间、交互效应（P<0.05），两组患者T1、T2的PLT显著低于T0，且B组患者T1、T2的PLT显著低于A组（P<0.05），见表4。

2.5两组患者的内脏灌注指标比较

两组患者的PgCO2比较存在时间效应（P<0.05），两组患者T1、T2的PgCO2显著高于T0（P<0.05）。两组患者的pHi比较存在时间、组间、交互效应（P<0.05），两组患者T1、T2的pHi均显著低于T0（P<0.05），且B组患者T1、T2的pHi显著低于A组（P<0.05）。见表5。

3讨论

AHH是外科手术中应用较广泛的一种血容量扩充方法，不会导致血流动力学急剧改变，可较好地维持机体内环境稳定，但可能降低单位容积血液携氧能力，使脏器处于缺氧、缺血状态，AHH可与自体血回输联用，减少围手术期异体输血，提升血液保护作用[6-7]。控制性降压是减少术中出血的重要措施，可通过降压药物使收缩压控制在80～90mmHg，使术区失血随血压下降而减少，提高手术安全性，但长时间控压可能影响机体脏器功能，诱发氧合障碍，导致胃肠道微循环灌注不足，破坏胃肠道保护屏障[8]。本研究将AHH与控制性降压、自体血回输联用，但AHH程度不同，对机体组织耗氧的影响存在差异，因此需进一步对AHH程度进行探讨。

本研究结果提示，B组患者的扩容液体总量、输液总量较A组增高。A组稀释程度为HCT30%，B组为HCT25%，将HCT稀释至25%所需增加的血容量高于稀释至30%所需增加的血容量，故B组总体输液量更多。本研究结果发现，B组患者T1的心率低于A组，这可能与B组患者的AHH程度相对低、致术中心率不稳定有关，具体机制有待进一步明确。AHH在增加血容量时，血液内各种凝血因子被稀释，大量胶体液的输入可能影响凝血功能[9]。本研究发现，随着4%琥珀酰明胶注入时间延长，两组患者的PT相应延长，FIB、PLT水平下降，但基本处于正常范围，其中B组患者T1、T2的PLT低于A组，表明AHH程度为HCT25%～30%均具有可行性，未对凝血功能产生不良影响。侯永超等[10]对神经外科手术患者进行研究，发现AHH、控制性降压、自体血回输联用可使异体血用量减少，对凝血功能影响不大，亦证实该方案的可靠性。本研究还体现AHH程度与凝血功能的关系，再次证实该方案对凝血功能无不良影响。

控制性降压对减少术中出血意义重大，通常认为血压低于基础值30%～40%即可，在控压前进行AHH可使血液成分丢失减少，然而控压时间太长易引起脏器灌注不足[11-12]。PgCO2、pHi可反映胃黏膜灌注与氧合情况，pHi下降及PgCO2上调提示胃黏膜存在缺氧、缺血[13]。本研究发现随着时间延长，两组患者的PgCO2有所增高，pHi下降，其中B组患者T1、T2的pHi更低，PgCO2更高。究其原因：B组患者的AHH程度相对较低，更易致内脏氧合障碍，从而影响脏器灌注。研究认为AHH所致氧合障碍可损害黏膜上皮细胞，使机体遭受内毒素、细菌侵袭，影响脏器功能[14-15]。本研究认为老年髋关节置换术中凝血功能、内脏灌注的变化主要与AHH程度有关，由于受麻醉药物、手术等影响，患者的心率、体温也产生一定范围的波动，但组间体温比较未见差异，提示体温虽有变化，但变化幅度不至于影响凝血功能与内脏灌注。B组患者T1的心率较A组更缓慢，但T2时已恢复至与A组接近的水平，故认为心率可能亦未对凝血功能、内脏灌注造成明显影响。

综上所述，AHH目标值设定HCT25%～30%具有较高安全性，目标值为HCT25%时PLT降低但仍在正常范围，PgCO2则相对增高，pHi相对下调。但本研究为回顾性研究，存在无法剔除的混杂因素，之后还需通过前瞻性研究更深入分析AHH程度的安全范围。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–12–10）

（修回日期：2024–06–06）