基层医疗卫生机构财务管理问题研究

近年来，医疗卫生体制改革的不断深入及新《政府会计制度》的实施，对基层医疗卫生机构的财务管理提出了更高的要求，基层医疗卫生机构现有的财务管理水平已无法满足自身业务发展的需求。加强财务管理有助于基层医疗卫生机构顺利开展业务，提升业务水平，以及落实各项医疗卫生方针政策，因此基层医疗卫生机构亟需提升财务管理水平。本文分析了基层医疗卫生机构财务管理的重要性及其在日常财务管理中存在的问题，并提出了医共体模式下财务管理的改进对策，以促进基层医疗卫生机构财务管理水平的提升。

基层医疗卫生机构是医疗服务体系的基础，其业务涉及基本医疗、公共卫生及村卫生所管理等方面，具有管理领域面广点多、业务复杂、项目繁多、人才队伍不稳定、人员素质不高等特点。

一、基层医疗卫生机构加强财务管理的重要性

（一）有助于平衡社会效益与经济效益的关系

目前国家正在大力推进乡村振兴，通过构建紧密型县域医共体，引导资源和患者向基层医疗卫生机构下沉，让广大人民群众就近获得更加公平、系统、连续的医疗卫生服务。加强财务管理能够对国家投入的资源进行合理配置使用，实现相关者利益最大化，平衡社会效益与经济效益的关系。

（二）有助于防范财务风险，促进医改政策的制定实施

政府决策及相关政策的制定实施依赖于对医疗卫生机构各项财务数据的准确掌握和分析，基层d6dae6b90fbeaae9a8bd4483df2a7a98b27c3a5eb881aa2ca45b8d5a71b71508医疗卫生机构只有通过加强财务管理，对资源的获取、分配、使用等进行全过程的管理控制和准确核算，才能防止出现资源浪费或者滥用的财务风险，为政府政策制定，特别是医改政策的制定实施提供依据。

二、基层医疗卫生机构财务管理存在的问题

（一）预算管理不规范

1.全面预算管理未实现全员参与

一些基层医疗卫生机构业务部门未深度参与年度预算编制，对预算绩效管理态度消极，仅由财务部门负责相关工作，相关工作开展难度较大。

2.预算内容未能全面覆盖

多数基层医疗卫生机构年度预算仅编制财政补助方面的预算，预算内容不完整、不科学、不细化，未能真实反映单位财务收支全貌。

3.预算约束软化，预算执行力度不够

部分基层医疗卫生机构未能合理控制预算支出，没有很好地发挥预算的约束作用；部分预算执行不到位，存在资金沉淀、浪费或闲置现象，导致项目低效或无效。

（二）收支管理不到位

1.医疗收入核对入账不规范

POS机刷卡、微信支付、支付宝支付等新型支付收费模式的普及，加大了基层医疗卫生机构医疗收入对账的难度，其不但要与单位的业务管理系统核对，还要与第三方支付公司进行对账，经常出现对账不及时，收入金额不符，退款不规范等问题。

由于新《政府会计制度》中财务会计与预算会计对收入确认的条件不一致，同时基层医疗卫生机构又执行医保统一结算药品货款制度，应收医保款要抵付药品货款，容易导致基层医疗卫生机构账务处理不规范，财务会计与预算会计收入出现差异。

2.经费使用管理不严谨

基层医疗卫生机构在经费使用过程中，经常出现支出授权审批执行不严格，报销审核把关力度不够，现金结算及公务卡结算制度执行不到位，项目资金使用范围、支出标准不明确等问题，导致资金结算进度缓慢、利用效率低。

3.收支失衡

基层医疗卫生机构医疗收入中诊察收入、治疗收入、手术收入及护理收入等体现医护人员价值的收入占医疗总收入的比例较低，收入质量不佳。基层医疗卫生机构主要的费用补偿渠道为财政拨款，经费自给率低，成本概念淡化。

（三）资产管理不严格

1.资产采购不规范

基层医疗卫生机构开展采购需求调查或论证不充分，采购项目审批流程不完整，采购行为不规范，特别是对目录外的药品器械的采购，未严格按政府采购法相关规定要求履行政府采购手续，采购合同审核把关不严，大额采购合同未实行联签制，存在合同纠纷风险。

2.物资出入库管理不严格

由于缺乏统一的信息化系统支撑，基层医疗卫生机构物资出入库管理，特别卫生材料的领用管理不够严格，物资购置、验收、保管、领用等相互牵制的内控管理制度不够完善，很多单位对领用科室及用途无法进行明确分类统计，给费用成本归集核算带来一定困难。

3.固定资产管理不到位

部分基层医疗卫生机构在固定资产验收、领用、维保、报废等过程中履行相关程序不到位，多数未经过评估与论证，致使固定资产账实不符，造成国有资产流失。部分医疗设备因各种原因闲置时间较长或使用率不高，未能发挥设备使用效益，造成资源浪费。

（四）内控机制不完善

1.内部控制未实现全员参与

内部控制需要全员参与，但受领导重视程度较低及人员紧缺等因素影响，多数基层医疗卫生机构内控工作都仅由财务科负责，难以全面开展内控工作。

2.不兼容岗位未有效分离，授权审批流于形式

因基层医疗卫生机构业务杂、人员少，多数职工身兼数职，造成职责权限不清或不相容岗位未有效分离，未执行内部审计制度或进行轮岗替代，内部监督缺失，廉政风险隐患大。单位负责人也未深入研究相关审批业务，导致审批流于形式。

（五）绩效激励机制不科学

医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。基层医疗卫生机构在运营的过程中，常出现绩效激励机制不够科学，绩效方案的形成过程没有广泛征求职工意见，绩效量化评价内容、评价方式、绩效奖金的分配不够科学、合理、公平等问题，无法调动职工的积极性。

（六）财务队伍不稳定

基层医疗卫生机构对财务人员的招收培养工作不够重视，多数使用编外或兼职财务人员，其综合业务素质不高，职业能力不强，会计基础较为薄弱，且多数未参与单位的重要经济决策，对本单位重要事项的决策、实施过程和结果不够了解，工作出现与业务脱节的现象。由于基层医疗卫生机构既有普通事业单位的特征，又有公立医院的特征，导致财务知识培训的难度较大。此外，编外财务人员的工资相对较低，工作地点又远离居住地，造成岗位稳定性不强，人员流动大。

三、加强基层医疗卫生机构财务管理的对策

（一）强化预算管理，提高资金使用效率

1.健全全面预算管理体系

医共体总医院层面应制定统一的全面预算管理制度，明确预算管理流程及各成员单位、各科室职责；成立由各成员单位负责人及各业务中心负责人组成的预算管理委员会和总医院及各成员单位财务负责人组成的预算工作小组，并每年召开预算工作部署及相关业务培训会议，对各成员单位预算管理情况进行考核。

在基层医疗卫生机构层面成立由财务部门和业务部门共同参与的预算工作领导小组及工作小组，负责全面预算相关事宜，由单位负责人主持召开预算编制会，各科室共同完成预算编制、预算绩效目标及指标设定、绩效监控、绩效评价等工作，促进业财融合，减轻财务部门负担。

2.科学编制全面预算

基层医疗卫生机构各科室要根据现有实际情况及下一年工作计划、收入计划、用款需求提出本科室的全面预算收支建议，报单位财务部门分析审核汇总；单位财务部门要综合考虑单位的战略发展规划、在医共体中的目标定位、年度计划及现有资源情况，审核编制单位的全面预算及财政补助预算，以提高预算编制的科学性、完整性和前瞻性，经单位预算工作领导小组审批同意后上报总医院。

3.强化预算执行刚性约束，保证预算执行效果

基层医疗卫生机构应当维护预算的严肃性，不得随意调整预算。同时加强对预算执行的过程管理，定期通报各科室预算执行情况，召开预算执行分析会议，研究解决预算执行中存在的问题，并提出改进措施。对进度落后的项目，要督促业务科室加快预算执行进度，项目结束时要及时上缴清理结余资金，提高预算执行的有效性。年度终了，应当按规定编制财务报告及决算报告，全面分析预算执行情况及出现差异的原因，并提出改进措施。

（二）强化收支管控，规范运营行为

1.统一进行收入管理

通过区域卫生信息平台升级，搭建医共体层面的医疗业务管理系统及人财物管理系统。在医共体总医院财务部门设立专门的医疗收入稽核对账小组，开立医疗收入专户，制定统一的对外医疗收费标准，开立统一的医疗收费票据，各成员单位所有医疗收入及预缴款应及时存入总医院医疗专户。同时制定各成员单位交叉收入的分配标准及管理办法，以及双向转诊的补助办法。基层医疗卫生机构财务部门要及时与总医院核对确认医疗收入，总医院应定期将分配后的医疗收入转还基层医疗卫生机构，医保与药品结算由总医院统一与医保中心对账结算，简化基层医疗卫生机构账务处理工作。

2.规范支出管理

由医共体总医院层面出台支出管理制度，实行分级授权审批制，明确审批流程、审批人员和审批权限，对重大事项、重大项目和大额资金使用等实行分级集体决策；加强支出审核力度，制定统一的报销审批单、付款申请单，按照统一的标准口径审核报销支出，做到各项支出有预算安排、支出标准及制度依据，并严格遵守现金及公务卡结算制度。

3.加强成本管控

通过医共体对区域内的医疗资源进行整合，建立分级诊疗体系，引导群众在生病初期到就近的基层医疗卫生机构进行首诊和治疗，增加基层医疗卫生机构的门诊量及医疗收入；通过医共体整体对外参加药品、耗材的带量采购议价，降低药品耗材成本，提升医务性收入的占比；通过医共体统一的精细化管理制度及成本管控系统，强化基层医疗卫生机构的成本意识，促进增收节支，改善基层医疗卫生机构的自有资金收支结余状况。

（三）强化资产管理，提高资产运营效益

1.规范资产采购行为

基层医疗卫生机构要根据分级授权审批权限，加强政府采购项目内部审批流程管理。对集采目录外的药品器械采购由总医院统一对外招标采购并调配。对于社会影响突出、风险隐患较大、预算金额较大的政府采购事项，要进行法律和技术咨询，公开征求意见，并实行集体决策及联签制审批。

2.加强物资库存管理

基层医疗卫生机构要以总医院人财物管理系统为支撑，建立二级、三级库存物资管理系统，同时完善单位内部的库存物资管理制度，明确物资耗材领用审批流程，定期、不定期对库存物资进行盘点核对，防止异常损耗及账实不符。定期编制物资库存报表，按科室、用途等类别统计物资领用情况，为成本管控提供依据。

3.强化固定资产管理

将基层医疗卫生机构所有固定资产纳入总医院统筹管理，对固定资产领用、调出、维保、报废等活动，要严格按照总医院统一的固定资产管理办法及内控流程履行相关手续；对于闲置时间较长或使用率不高的固定资产，由总医院盘活存量，统一调配使用，防止国有资产流失，提高资产的使用效益。

（四）完善内控机制，堵塞风险漏洞

1.健全工作机制

基层医疗卫生机构要在总医院内部领导小组的带领下，成立由本单位主要负责人牵头、各科室共同参与的内部控制建设领导小组及工作小组，专门负责单位内部控制相关工作，通过梳理业务流程、分析活动风险等流程，建立健全单位各项内部管理制度。同时，根据现有人员情况，合理设置岗位、分配权限，确保不相容岗位与职责相分离，重点岗位定期轮岗，建立相互制约、相互监督的工作机制。

2.完善授权审批制度

总医院要制定出台各成员单位的分级授权审批制度，对容易出现决策错误、滋生腐败的工作环节和职能实行联签制；重大决策要由领导班子集体研究决定，防范决策风险和腐败风险。加强成员单位领导内控知识的学习培训，使其掌握基本的会计法规和财务知识，强化主要领导的内控管理意识，定期听取财务汇报，及时发现和解决存在的问题。

3.加强内部会计监督及审计监督

总医院要通过财务派遣，提高财务人员业务水平、职业道德，强化财务人员岗位责任等手段，确保财务人员在基层医疗卫生机构正确行使职权。对涉及资金支出的审批事项，需经财务部门审核；重要经济决策要由财务部门参与，进行集体决策。同时在总医院层面成立内部审计部门，负责对各成员单位进行定期的内部审计和专项审计，确保各成员单位业务活动合法合规、资产完整，防范渎职、腐败等违法犯罪行为。

（五）加强绩效考核，提高职工工作积极性

总医院要根据有利于推动分级诊疗体系建设的目标，制定各成员单位绩效考核制度及职工内部绩效考核制度，按照多劳多得、优绩优酬原则，通过合理设置量化指标，对成员单位及职工进行考核，并通过“工分制”方式对职工工作量进行积分统计。基层医疗卫生机构应在核定的绩效工资总量内提取发放绩效工资，发放方案要与职工的量化绩效考核结果和工分积分情况挂钩，并广泛征求职工意见，提交职工代表大会讨论通过后实施。

（六）加强财务人员招聘培养工作，提升财务人员业务素质

对基层医疗卫生机构财务人员由总医院统一管理、招聘并派遣，保障其工作的独立性。总医院要加强对成员单位财务人员的培训交流学习，结合实际任务或制度更新情况，通过以会代训等方式，经常组织财务人员学习交流财务相关政策、法规、制度；同时，要根据行业及单位管理模式特点，编制财务管理案例及账务处理模板，供成员单位财务人员学习参考使用，以提升基层医疗卫生机构财务管理水平。

结语：

目前，国家正在推动构建紧密型县域医共体，基层医疗卫生机构应以此为契机，强化预算、收支及资产管理，完善内部控制机制，加强绩效考核管理，优化财务人员队伍建设，从而改善基层医疗机构财务管理现状，提升其服务能力。

（作者单位：平潭综合实验区社会事业发展服务中心）