基于生命历程理论构建2型糖尿病病人健康素养提升方案

郑光磊 顾小颖 彭通 赵雅宁 赵旭

基金项目 河北省社会科学基金项目，编号：HB17RK004

作者简介 郑光磊，主管护师，硕士研究生在读

通讯作者 赵雅宁，E?mail：993241832@qq.com

引用信息 郑光磊，顾小颖，彭通，等.基于生命历程理论构建2型糖尿病病人健康素养提升方案[J].护理研究，2024，38（13）：2404?2410.

Construction of integrated improvement scheme for health literacy of diabetes patients based on the perspective of life course

ZHENG Guanglei， GU Xiaoying， PENG Tong， ZHAO Ya'ning， ZHAO Xu

Langfang People's Hospital， Hebei 065000 China

Corresponding Author  ZHAO Ya'ning， E?mail： 993241832@qq.com

Keywords    type 2 diabetes mellitus； life course； health literacy； health education； nursing； Delphi method

摘要  目的：基于生命历程理论构建2型糖尿病病人健康素养提升方案，为提升2型糖尿病病人健康素养提供指导。方法：成立多学科小组，通过文献回顾和专家函询构建基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升方案。结果：2轮函询问卷回收率分别为100%和90%。经过2轮专家函询后专家意见趋于一致，第2轮专家函询结束后肯德尔和谐系数为0.422，各条目变异系数为0.00～0.17，最终构建的2型糖尿病病人健康素养提升方案包括知识与技能、家庭网络和个体能动性3个干预模块、7个干预主题和21个干预措施。结论：构建的2型糖尿病病人健康素养提升方案具有科学性，可为临床护士提高病人的健康素养水平提供指导。

关键词  2型糖尿病；生命历程；健康素养；健康教育；护理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.027

糖尿病是一种以高血糖为主要特点的慢性代谢性疾病，糖尿病随着病情的进展常常会出现冠心病、肾功能损伤、周围血管病变等不同程度的并发症[1?2]，给病人及家庭带来沉重的身体负担和照护负担，同时也带来沉重的社会负担。有研究表明，提升健康素养是慢性病病人管理疾病以及实现积极健康结局和提高生活质量的关键因素[3?6]。健康素养是指人们在现代社会中为满足复杂的健康需求获取健康信息和服务，在进行正确的判断之后将这些知识和服务转化为维护和促进健康行为形成的能力[7]。健康素养包括功能性素养、沟通性素养和批判性素养3个层面[8]，功能性素养侧重于日常生活功能的基本技能（如阅读和写作），沟通性素养指的是个体主动获取健康信息和利用外部环境的能力，批判性素养是指适当的健康决策[9]。医护人员为提升病人健康素养水平采取了相应的干预措施，取得了一定的效果，特别是对功能性素养的提升效果较为明显，但是由于文化程度、疾病阶段和家庭环境的差异导致病人应对疾病的能力和主动性存在一定差异，这些差异导致病人不能形成准确的健康决策并利用外部环境进行行为管理，所以对沟通性素养和批判性素养的干预效果不佳[10?11]。生命历程理论重视慢性病管理的全生命周期性，强调不同生命时期健康行为受到个体差异和外部环境的影响，把患病看作生命历程中的关键时刻[12]，在应对疾病时考虑不同病人教育背景和家庭环境对健康素养的影响，鼓励病人准确识别自身不足并主动进行改变，充分发挥个体能动性形成健康决策。同时，重视家庭网络对健康行为的影响，当个体患病时鼓励家庭成员也做出相应的调整来与病人共同应对疾病。因此，本研究以生命历程为理论框架构建2型糖尿病病人健康素养提升方案，以期为2型糖尿病病人健康素养干预研究提供参考。

1  研究方法

1.1 建立多学科小组

干预小组由研究生导师、专科医生和专科护士、临床营养师、康复师、护士长、在读研究生组成。干预小组主要职责：1）制定基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升方案草案；2）遴选函询专家并设计专家函询问卷，对问卷进行回收后进行数据处理；3）根据专家函询意见对方案进行修改。

1.2 初步构建方案

1.2.1 文献回顾

以“生命历程理论”“健康素养”“糖尿病健康素养”“糖尿病健康教育”为中文关键词，检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库近10年文献；以“life course theory”“health literacy”“diabetes health literacy”“diabetes health education”为英文关键词，检索PubMed、Web of Science等外文数据库的相关文献，检索时限为2011年1月1日至2021年12月1日，了解生命历程理论和2型糖尿病病人糖尿病健康素养干预现状。

1.2.2 召开小组会议

小组成员对文献进行筛选梳理，对糖尿病病人的健康素养的内涵和生命历程理论进行融合，形成理论框架。干预小组结合本研究的目的和实际情况明利用Bartholomew等[13]提出的干预映射模型（intervention mapping， IM），将生命历程理论和健康素养的影响因素、干预措施联合起来进行个体化评估、明确干预目标，分析个体差异后结合使用人群、疾病特点、环境因素等制定干预策略、干预方式和干预措施并及时进行效果评价，初步确定基于生命历程视角的健康素养提升方案。本研究干预映射模型的6个步骤见图1。

图1 基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升框架图

1.3 专家函询

本研究采用德尔菲法进行专家函询，征求该领域专家意见对方案内容进行调整和完善。函询专家的纳入标准：本科及以上学历；中级及以上职称；从事临床护理工作≥10 年，有丰富的临床工作经验；从事糖尿病护理、护理健康教育等研究工作；有一定的积极性，自愿参加本研究。在文献阅读和小组会议的基础上编写专家函询问卷，问卷包括3部分内容：第1部分主要介绍本研究的目的、意义、研究方法和理论依据，说明函询问卷的回收时间和填写方法；第2部分为专家信息调查表、专家对函询内容的判断依据和熟悉程度调查表；第3部分是基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升方案条目，内容包括重要性（对象、时机、评估、计划、实施）、干预目的、干预主题、干预形式和修改意见，各条目重要性采用Likert 5级评分法，非常重要计5分，非常不重要计1分。通过邮件向专家发送函询问卷，两轮函询间隔时间为2周。第1轮专家函询结束后整理专家提出的意见并进行小组讨论，对干预方案进行修改、整理。编制第2轮专家函询问卷并附上第1轮专家函询结果，以便专家了解方案修改的具体情况及原因。

1.4 预试验

为了构建完整的2型糖尿病病人健康素养提升方案，在进行2轮专家函询后，选取5例2型糖尿病病人进行预试验，对方案进行完善最终形成科学、可行的糖尿病健康素养提升方案。

1.5 统计学方法

采用 Excel 软件双人录入收集的资料，确保数据准确无误，采用SPSS 23.0进行数据分析。定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述；专家的积极程度用有效回收率表示，权威程度用权威系数（Cr）表示，专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall's W）及其显著性表示，CV越小表明专家意见的协调性越高。以P<0.05为有统计学意义。

2  结果

2.1 函询专家基本情况

本研究共进行2轮专家函询，纳入来自北京、河北、广东、湖北等地多所三级综合医院的护理和医疗领域专家共20人，18名专家完成2轮专家函询。专家基本情况见表1。

2.2 专家函询的积极程度

第1轮共发放问卷20份，回收20份，有效回收率为100%。第2轮发放问卷20份，回收18份，有效回收率为90%，说明专家具有较高的积极性。

2.3 函询专家的权威程度

第1轮专家函询的判断依据系数为0.94，熟悉程度系数为0.76，权威系数为0.85；第2轮专家函询的判断依据系数为0.93，熟悉程度系数为0.78，权威系数为0.86。表明函询专家对函询内容较为熟悉且对各条目的判断科学，对函询内容的权威程度较高，函询结果科学、可信。

2.4 函询专家的协调程度

采用CV和Kendall's W值表示函询专家意见协调程度，第1轮CV为0.00～0.17，第2轮CV为0.00～0.17。两轮函询Kendall's W值分别为0.354和0.422， 均P <0.01，说明专家意见具有较高的一致性[14]。

2.5 预试验

进行预试验前向病人解释试验目的，取得病人配合，预试验病人基本情况见表2。

2.6 方案的修改与完善

研究小组根据2轮专家函询和预试验结果对干预方案进行修改，专家建议个体化评估内容增加“文化程度”和“是否患有其他慢性疾病”。糖尿病的危害介绍增加“糖尿病常见并发症及其危险因素”。“药物治疗”改为“用药指导”，“介绍糖尿病用药的注意事项及药品保存方法，规范服药的重要性等”修改为“根据病人用药种类的不同进行针对性指导”。“运动治疗”改为“运动指导”，“介绍常见的运动方式及注意事项，制定个性化运动处方”修改为“介绍常见的体育锻炼形式和运动监测方法，根据病人病情和实际情况制定个性化运动处方”。“饮食治疗”改为“饮食指导”，“介绍糖尿病饮食的主要模式，严格饮食控制的重要性”修改为“介绍糖尿病饮食的构成，教会病人热量计算方法，协助病人制定饮食卡和饮食计划”。将“正确认识影响疾病管理的因素评估病人所处的疾病阶段，明确现阶段的疾病管理重点，协助病人识别影响疾病控制的阻碍因素，正确认识疾病带来的身体、心理困扰”修改为“评估病人患病及用药时间，告知其当前阶段的疾病治疗护理重点，访谈病人影响其进行疾病管理的阻碍因素，帮助病人正确认识疾病的发展过程和自我管理的重要性。帮助病人认识健康生活方式对疾病结局的影响，鼓励病人积极进行行为改变”。将“社会网络”修改为“家庭网络”。增加2个3级条目“家庭支持”中增加“情感支持，动员家庭成员关注病人情感需求，积极主动与病人进行交流沟通，了解病人在疾病治疗过程中的负面情绪，适时给予开导和鼓励”；“合理认知，做出决策”增加“正确决策：帮助病人认识健康生活方式对疾病结局的影响，鼓励病人积极进行自我管理”。修改后形成包括3个一级条目、7个二级条目、21个三级条目的方案，预试验后病人建议将干预时间每次60 min调整为每次40 min，最终形成基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升方案。详见表3。

3  讨论

3.1 构建的基于生命历程理论的糖尿病病人健康素养提升方案具有较好的可靠性和科学性

由于糖尿病及其并发症的长期性和复杂性，给病人及其家庭照护者带来沉重的负担，糖尿病健康素养水平与糖尿病病人的健康结局直接相关[15]。本研究以生命历程理论为研究框架，构建过程中通过查阅相关文献进行专家函询，充分解释了个体在应对患病这一特殊生命事件时个体能动性和家庭网络的差异对健康决策和健康结局的影响。最终经过2轮专家函询，形成生命历程理论框架下的知识和技能、家庭网络、个体能动性3个干预模块，内容包括病人个体化评估、知识和能力的针对性教育、家庭网络的干预以及自我决策和自我效能的提升。方案构建阶段应用德尔菲法进行专家函询，德尔菲法是在20世纪40年代提出的一种调查方法[16]，是目前进行专家函询最常见的方法之一，其主要原理是对函询的多名专家的意见进行整合分析，形成较为权威的意见。函询过程要求专家全程匿名以消除对专家权威性的影响，因此结果也更为可靠。本研究的函询专家来自全国多家三级综合医院，涵盖内分泌临床护理、治疗、护理管理、健康教育多个领域，专家人数符合德尔菲法对函询专家的人数要求。德菲尔法认为权威系数>0.8说明专家对函询内容较为熟悉[17]，可以提出较为明确的修改意见，本研究中专家对函询内容熟悉，函询过程专家参与积极性较高，且具有较高的权威性，对问卷条目的看法一致性和协调性较高。该方案在生命历程理论框架下构建，干预内容针对性强，内容全面，具有较强的可靠性和科学性，可以为2型糖尿病病人健康素养提升提供理论依据。

3.2 构建的基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升方案具有较强的可操作性

生命历程视角将患病时机和疾病阶段看作重要的生命节点进行个体化评估，考虑不同病人之间的个体能动性差异。个体在生命历程中由于生活环境、受教育精力以及患病时机的不同，导致病人疾病应对能力、疾病知识技能水平参差不齐，进而导致个体能动性的发挥存在较大的差异。因此，本研究以生命历程理论为框架，考虑慢性病病人的年龄、患病数量、患病时间和疾病知识水平的差异对健康决策的影响，制定更有针对性的干预措施。构建的方案重点评估病人所处的疾病阶段和知识技能水平，通过明确此阶段的治疗和护理重点和病人存在的知识技能缺口，提供满足病人需求的知识技能教育，帮助病人正确认识糖尿病。方案还加强批判性素养的干预，不仅对病人进行基本的知识技能教育，同时协助病人识别影响健康行为的阻碍因素，鼓励病人主动进行自我管理，做出正确的健康决策。本研究构建的方案特别重视沟通性素养的提升，在方案中提出强化病人自主获取信息的能力，不仅主动提供健康知识，还要教会病人利用互联网资源获取、筛选、利用健康信息的方法，同时重视家庭网络的整体知识技能水平以及家庭支持程度对健康素养提升的影响。这些措施充分考虑个体之间的差异性，在临床应用过程中可以形成更有针对性的干预方法，具有很好的实用性。

3.3 构建的基于生命历程理论的2型糖尿病病人健康素养提升方案对提升健康素养水平有指导意义

健康素养被认为是病人进行自我管理的基本标准[18]，健康素养高的病人可以有效进行疾病管理[15]，提高其就医和用药依从性，减缓疾病的发展，避免并发症的发生，有利于提高病人生活质量[19?21]。方案构架过程中组建多学科研究小组，侧重病人患病时机和不同疾病阶段的需求，制定具有针对性的干预措施。研究小组分工明确，干预过程中鼓励病人积极参与制定自我管理计划并设置相应目标，阶段性地对干预效果进行及时、准确的评估，根据评估结果及时对方案进行调整，保证干预方案的长期有效性。本研究构建的基于生命理论视角的健康素养提升方案在关注病人不同疾病阶段需求的基础上充分激发病人的个体能动性，强化外部环境对病人的影响，增强病人的疾病信心，提升糖尿病病人的整体健康素养水平和自我管理能力，提高病人生活质量，对提升2型糖尿病病人健康素养水平有一定的指导意义。

参考文献：

[1]  中国糖尿病协会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[J].中国实用内科杂志，2021，41（8）：668-695.

[2]  中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[J].中华内科杂志，2022，61（3）：249-262.

[3]  GREEN J A，MOR M K，SHIELDS A M，et al.Associations of health literacy with dialysis adherence and health resource utilization in patients receiving maintenance hemodialysis[J].American Journal of Kidney Diseases，2013，62（1）：73-80.

[4]  MCNAUGHTON C D，JACOBSON T A，KRIPALANI S.Low literacy is associated with uncontrolled blood pressure in primary care patients with hypertension and heart disease[J].Patient Education and Counseling，2014，96（2）：165-170.

[5]  HAHN E A，BURNS J L，JACOBS E A，et al.Health literacy and patient-reported outcomes：a cross-sectional study of underserved English-and Spanish-speaking patients with type 2 diabetes[J].Journal of Health Communication，2015，20（Suppl 2）：4-15.

[6]  MATSUOKA S，TSUCHIHASHI-MAKAYA M，KAYANE T，et al.Health literacy is independently associated with self-care behavior in patients with heart failure[J].Patient Education and Counseling，2016，99（6）：1026-1032.

[7]  SIMONDS S K.Health education：facing issues of policy，ethics，and social justice[M].Monogr：Health Educ，1978：18-27.

[8]  WHO.Promoting health：guide to national implementation of the Shanghai declaration[EB/OL].[2023-01-15].https：//apps.who.int /iris/handle/10665 /260172.

[9]  DONN.The evolving concept of health literacy[J].Social Science & Medicine，2008，67（12）：2072-2078.

[10]  李燕飞，刘永兵，刘柳.回授法对养老机构老年人糖尿病相关健康素养的影响研究[J].中华护理杂志，2015，50（11）：1383-1387.

[11]  李莉，赖玲，唐鑫汇，等.回授法联合电话随访对农村糖尿病患者健康素养和血糖控制水平的影响[J].川北医学院学报，2020，35（2）：336-339.

[12]  WETHINGTON E.An overview of the life course perspective：implications for health and nutrition[J].Journal of Nutrition Education and Behavior，2005，37（3）：115-120.

[13]  BARTHOLOMEW L K，PARCEL G S，KOK G.Intervention mapping：a process for developing theory-and evidence-based health education programs[J].Health Education & Behavior，1998，25（5）：545-563.

[14]  MCPHERSON S，REESE C，WENDLER M C.Methodology update：Delphi studies[J].Nursing Research，2018，67（5）：404-410.

[15]  刘蓉，赵新平.糖尿病患者健康素养与健康结局研究进展[J].中国初级卫生保健，2015，29（10）：17-19.

[16]  徐蔼婷.德尔菲法的应用及其难点[J].中国统计，2006（9）：57-59.

[17]  刘清华.老年病医院护理过程质量评价指标体系构建研究[D].武汉：华中科技大学，2012.

[18]  IDF.Diabetes atlas[EB/OL].[2023-03-21].https：//diabetesatlas.org/.

[19]  刘胜兰，叶墨，娜荷芽，等.北京市某城区社区糖尿病患者生活质量影响因素研究[J].中国健康教育，2018，34（12）：1081-1085.

[20]  吴洁.健康素养干预在社区糖尿病患者中的应用效果[J].中国城乡企业卫生，2022，37（1）：102-104.

[21]  周飞，朱孝明，钱燕萍.趣味性互动式健康教育对社区老年人健康素养及生活质量的影响[J].中国健康教育，2020，36（4）：360-363.

（收稿日期：2023-04-24；修回日期：2024-05-28）

（本文编辑 崔晓芳）