基于早期谵妄预测模型的强化护理在老年急性冠脉综合征PCI术后病人中的应用

刘超 裴晓璐 崔淑节 蒲德梦 王宇 刘红旭

作者简介 刘超，主管护师，本科

通讯作者 裴晓璐，E?mail：luisa2013@163.com

引用信息 刘超，裴晓璐，崔淑节，等.基于早期谵妄预测模型的强化护理在老年急性冠脉综合征PCI术后病人中的应用[J].护理研究，2024，38（13）：2423?2426.

Application of intensive nursing based on E?PRE?DELIRIC model in elderly patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

LIU Chao， PEI Xiaolu， CUI Shujie， PU Demeng， WANG Yu， LIU Hongxu

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010 China

Corresponding Author  PEI Xiaolu， E?mail： luisa2013@163.com

Keywords    delirium； E?PRE?DELIRIC model； risk assessment； nursing

摘要  目的：探讨基于早期谵妄预测模型（E?PRE?DELIRIC）风险评估的强化护理在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后老年急性冠脉综合征（ACS）病人中的应用效果。方法：选取我院心脏监护病房（CCU）的PCI术后ACS病人为研究对象，2019年5月—2020年4月的48例病人为常规组，2020年5月—2021年4月的52例病人为干预组。常规组给予常规护理措施，干预组根据E?PRE?DELIRIC模型谵妄风险评估结果对病人进行强化护理干预。比较两组病人谵妄发生率、谵妄持续时间、CCU治疗时间及心功能相关指标。结果：干预组CCU住院期间谵妄发生率低于常规组（21.2%与39.6%），谵妄持续时间低于常规组［（20.36±12.06）h与（34.11±16.83）h］，CCU治疗时间低于常规组［（3.52±1.20）d与（4.13±1.35）d］，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：依据E?PRE?DELIRIC模型谵妄风险评估结果实施强化护理干预，有助于预防PCI术后老年病人谵妄发生，缩短谵妄持续时间和CCU治疗时间。

关键词  谵妄；E?PRE?DELIRIC模型；风险评估；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.031

谵妄是中枢神经系统急性功能障碍引起的疾病，其特征是意识障碍和认知功能改变，临床表现为睡眠?觉醒周期紊乱、注意力缺损、认知障碍及情感障碍等[1]。有文献报道，在重症监护病房（ICU）内谵妄发生率高达80%[2]。谵妄发生原因及机制尚不明确，考虑与多种因素有关，包括病人自身易感因素（认知障碍史、酗酒史、高龄等）、疾病因素（炎症反应、休克、缺氧、代谢性酸中毒等）、环境应激及临床治疗因素（药物、机械通气、治疗护理操作、制动等）。谵妄的发生影响病人的预后，增加病人的住院费用，延长住院时间，降低病人出院后的日常生活能力[3]。谵妄是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后预后不良的危险因素之一[4]。为进一步加强老年病人PCI术后谵妄预防，改善病人预后，本研究采用Wassenaar等[5]构建的早期谵妄预测模型（E?PRE?DELIRIC）对PCI术后老年急性冠脉综合征（ACS）病人进行谵妄风险评估，并根据评估结果进行强化护理干预，为谵妄预防提供临床依据。

1  资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年5月—2021年4月因ACS收入心脏监护病房（CCU）的PCI术后老年病人为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；符合ACS诊断并行PCI治疗。排除标准：入CCU时已发生谵妄；存在严重精神和（或）认知障碍的病人；存在严重的视觉和（或）听觉障碍。剔除标准：住院期间出现严重的非心脏方面的并发症；病情恶化死亡/自动出院/转院的病人。选取2019年5月—2020年4月的48例病人为常规组，2020年5月—2021年4月的52例病人为干预组。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

给予常规护理干预：1）介绍病区环境、人员，与病人沟通疾病情况；2）严密监控病情变化；3）详细记录护理病历；4）依据操作规范进行护理操作，实施基础护理；5）做好病人及其家属的安抚工作，树立病人康复信心等。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 E?PRE?DELIRIC模型

E?PRE?DELIRIC模型包含9个预测因子，分别为年龄、认知障碍病史、酗酒史、治疗经历、急诊入院、入室平均动脉压、使用皮质类固醇、合并呼吸衰竭及入室血清尿素氮水平。其中年龄、入室平均动脉压及血清尿素氮水平为连续变量，其余变量为分类变量。计算公式为：谵妄发生率=1/（1+exp-a）；a=-3.907+0.025×年龄+0.878×认知障碍史+0.505×酗酒史+（0.000×手术史）/（0.370×医疗史）/（1.219×外伤史）/（0.504×神经系统方面疾病史）+0.612×急诊入院-0.006×平均动脉压+0.283×使用皮质类固醇+0.982×合并呼吸衰竭+0.018×入室血清尿素氮。根据计算结果将风险值划分为4个等级，0%～10%为极低危，>10%～20%为低危，>20%～35%为中危，>35%为高危。

1.2.2.2 谵妄评估

采用重症监护意识模糊评估法（CAM?ICU）进行谵妄评估[6]，包括急性发病，意识状态波动，注意力不集中，思维无序、紊乱和急性意识水平改变。若同时具备急性发病、意识状态波动和注意力不集中项或思维无序、紊乱和急性意识水平改变中任意１项，则可判定为谵妄阳性。

1.2.2.3 护理措施

干预组病人入科时采用E?PRE?DELIRIC模型对病人进行谵妄风险评估，记录风险等级。在常规护理基础上，根据评估结果对于低、中、高危病人进行强化护理干预。对于低风险病人加强巡视，及时回应病人生活、医疗诉求。对于中、高风险病人实施以下干预措施。1）人员配备：高风险病人配备1名高年资护师/护士、1名低年资护士/进修护士（护患比2∶1）；中风险病人配备1名高年资护师/护士（护患比1∶1）；2）改善环境：对于中高风险病人安排单间/双人间病房，保持病房适宜的温湿度和光线，播放缓慢轻柔的音乐，降低病房噪声，避免噪声、光对病人的不良刺激；3）强化定向沟通：告知病人医护人员姓名、目前时间地点、疾病相关情况、治疗护理过程及可能存在/发生的不适，解答病人疑问，缓解病人焦虑、恐惧等不良情绪，实施频率为8 h实施1次，将此纳入护理工作流程；4）改善认知：介绍病区环境，帮助病人尽快熟悉病区环境，将时钟和日历放置在病人可见的位置，强化地点、时间认知，对于有听觉/视觉障碍的病人及时给予眼镜/助听器等适宜的工具，与其交流时适当增加非语言性交流方式，对病人的幻觉、错觉给予解释和纠正；5）睡眠管理：保证正常的睡眠?觉醒周期，夜间控制病房灯光和噪声，集中治疗和护理时间；6）早期活动、尽量避免约束；7）家属护理支持：加强与家属沟通、宣教，根据医院探视制度，灵活使用病区探视、视频、电话等手段，保证病人与家属保持交流；8）强化中医护理：重点进行中医人文沟通，介绍中医及中西医结合治疗，特别是PCI围术期的特色优势，宣传PCI围术期心肌保护经验，增强病人对中西医结合PCI治疗的信心。

1.3 评价指标

病人CCU住院期间谵妄发生率、谵妄持续时间和CCU治疗时间；收集两组病人术后当天、术后第7天心脏超声左心室射血分数（LVEF）、B型脑钠肽（BNP），计算两组病人术后第7天血肌钙蛋白I（TnI）阳性率。谵妄持续时间计算：病人入科后立即使用CAM?ICU进行谵妄评估，如果评估结果判定谵妄阴性，则不纳入研究，此后护理巡视中发现病人出现意识状态波动，随时进行评估，如出现谵妄，记录为谵妄开始时间，每隔8 h评估1次，直至评估结果判定阴性，结束本次谵妄评估周期，记录为谵妄结束时间，计算谵妄持续时间；如果病人治疗期间反复出现谵妄，谵妄持续时间则进行累加，监测至病人转出CCU。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验；定性资料采用例数、百分比（%）比较，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人基线资料比较

两组病人年龄、性别、受教育程度、认知障碍史、酗酒史、既往病史、术前TnI阳性率、术前肌酸激酶同工酶（CK?MB）水平、手术时间、入院急性生理与慢性健康状态评分（APACHEⅡ）、入科平均动脉压 、尿素氮、糖皮质激素使用率、合并呼吸衰竭比较差异均无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组病人入CCU时谵妄风险评估结果

两组病人入CCU时采用E?PRE?DELIRIC模型对病人进行谵妄风险评估，结果显示，中、高风险病人占比均达到50%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组病人谵妄发生率、谵妄持续时间及CCU治疗时间比较（见表3）

2.4 两组病人术后当天及术后第7天LVEF、BNP及TnI阳性率比较（见表4）

3  讨论

3.1 E?PRE?DELIRIC模型的应用优势

E?PRE?DELIRIC模型是由Wassenaar等[5]通过展开大样本的前瞻性队列研究构建的谵妄风险评估工具，在建模、验模人群中受试者工作特征曲线下面积分别为 0.76，0.75；有研究者对该模型在我国的适应性进行探讨，受试者工作特征曲线下面积为0.906[7]，提示E?PRE?DELIRIC模型有较好的谵妄预测价值，能有效筛查、识别谵妄发生的高危人群，有助于采取有效预防措施，减少谵妄的发生。E?PRE?DELIRIC模型在病人入室时即可完成风险评定，数据容易获取，因此能够早期识别可能发生谵妄的高危病人[8]。在我院CCU病区中，病人住院时间短、周转率快，尤其对于ACS行PCI术的病人，病情危重，存在急诊入院、疼痛、濒死感、ICU治疗、制动、休克、缺氧等应激因素刺激，谵妄常常发生于入院早期，应尽早识别高危人群，加强预防干预。因此，本研究使用E?PRE?DELIRIC模型进行谵妄风险预测具有其独特的优势。

PCI治疗已经成为冠心病的重要救治手段。根据全国冠心病介入论坛2023（CCIF）报告，2022年我国冠心病介入治疗病例为129万例，居世界第1位[9]。但PCI围术期心肌损伤的发生率高，可能弱化PCI治疗的远期预后，我科室多年从事PCI围术期中医药心肌保护研究，并获得国家发明专利，相关研究获中华中医药学会科技进步一等奖[10?11]。ACS行PCI治疗病人面临急性心血管病、侵入性治疗、入住CCU等刺激，特别是对疾病和治疗的知识缺乏，可能是老年病人谵妄的重要诱发因素；而通过强化护理干预、增加人文关怀，特别是加强中西医结合围术期心肌保护特色优势的宣传，有助于提高病人战胜疾病的信心，减少刺激造成的紧张、焦虑和谵妄的发生。

3.2 基于E?PRE?DELIRIC模型风险评估进行强化护理的应用效果

3.2.1 有效降低谵妄发生率，缩短谵妄持续时间

目前尚未检索到确切证据证明药物手段能够预防谵妄或改善谵妄病人的临床结局及远期预后，因此风险筛查、预防干预显得至关重要。本研究中依据病区情况及PCI术后病人疾病特点选用E?PRE?DELIRIC模型进行谵妄风险预测，识别存在危险的人群，使预防具有针对性，有利于合理使用医疗资源，提升预防效率。根据模型风险评估结果进行强化护理干预措施，包括护理人员配备、优化病区环境、定向沟通、改善认知、早期活动等，结果与陈俊杉等[12]研究结果一致，干预组的谵妄发生率、谵妄持续时间低于常规组，且CCU治疗时间也低于常规组，取得较好临床效果。通过强化护理干预可有效控制谵妄发生、缩短谵妄持续时间，从一定程度上来说可减少并发症发生、管路意外脱出风险、控制住院费用，提高病人及家属满意度。

3.2.2 对稳定心功能有一定的积极作用

急性心肌梗死病理生理为心肌耗氧增加或氧供减少，进而引起心肌细胞缺血及坏死[13?14]。病人谵妄过程中对治疗不配合、躁动，心肌耗氧增加，可能导致心功能恶化。国外有研究表明，减少应激、维持昼夜节律对预防心肌缺氧、心血管不良事件有重要意义[15?16]。本研究结果显示，经强化护理干预后干预组病人LVEF、TnI阳性率和BNP与常规组比较差异无统计学意义（P>0.05），但心功能指标呈好转趋势。

4  小结

综上所述，基于E?PRE?DELIRIC模型风险评估进行中西医结合的强化护理干预能有效控制PCI术后老年病人的谵妄发生，缩短谵妄持续时间，对稳定病人心功能有积极作用。

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（收稿日期：2024-02-27；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 崔晓芳）