基于互联网的决策辅助工具在结直肠癌筛查中应用效果的系统评价

廖谦 余雨枫 姚婷 李佳欣 周维

[摘要] 目的 系统评价基于互联网的决策辅助工具（decision aids，DA）在结直肠癌筛查中的应用效果。方法 计算机检索中国知网、万方数据、重庆维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science中有关基于互联网的DA在结直肠癌筛查中应用效果的随机对照试验，检索时间从建库至2023年6月。采用描述性分析法分析DA研发的主要内容，总结其临床应用效果。结果 共纳入12篇文献，包括6038例研究对象，其中实验组3089例，对照组2949例。研究结果显示基于互联网的DA内容主要包括基本信息支持、结直肠癌筛查益处及风险、患者个人价值观澄清；其可帮助患者增强筛查意愿、提升知情决策能力，减少决策冲突，并促进患者在决策中的积极作用；患者对基于互联网的DA满意度较高。结论 基于互联网的DA在结直肠癌筛查应用中展示出积极效果，较传统纸质版手册有其独特的优势，但仍具有一定局限性。未来可借鉴国外决策辅助相关理论成果，结合中国国情研发和构建更加全面的结直肠癌筛查的DA。

[关键词] 决策辅助工具；互联网；结直肠癌；筛查

[中图分类号] R735.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.013

The effectiveness of internet-based decision aids in colorectal cancer screening： A systematic review

LIAO Qian， YU Yufeng， YAO Ting， LI Jiaxin， ZHOU Wei

School of Nursing， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， Sichuan， China

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness of internet-based decision aids （DA） in colorectal cancer screening. Methods Randomized controlled trials of efficacy of internet-based DA in colorectal cancer screening were searched by computer from CNKI， Wanfang Data， VIP， CBM， PubMed， the Cochrane Library， Embase and Web of Science. The retrieval period was from the establishment of the database to June 2023. Descriptive analysis was used to analyze the main contents and summarize their clinical application effects. Results A total of 12 literatures were included， including 6038 subjects， of which 3089 were in experimental group and 2949 were in control group. The results showed that the contents of internet-based DA mainly included basic information support， benefits and risks of colorectal cancer screening， and clarification of patients personal values. It could help patients enhance screening willingness， improve informed decision-making ability， reduce decision-making conflicts， and promote the positive role of patients in decision-making. Patients have higher satisfaction with internet-based DA. Conclusion Internet-based DA has shown positive results in the application of colorectal cancer screening， and has unique advantages over the traditional paper version of the manual， but it still has certain limitations. In the future， we can learn from the relevant theoretical achievements of foreign decision-making assistance， research and develop a more comprehensive DA for colorectal cancer screening combined with Chinas national conditions.

[Key words] Decision aids; Internet; Colorectal cancer; Screening

结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，也是恶性肿瘤导致公众死亡的第二大原因[1]。近年来，随着民众生活方式和饮食习惯的改变，中国结直肠癌发病率和死亡率也显著上升。2020年，中国新发结直肠癌约59万例，死亡约29万例，位居中国恶性肿瘤发病的第2位和死亡的第5位[2]。大量循证医学证据表明，早期进行结直肠癌筛查，移除早期腺瘤，可有效降低结直肠癌的发病率和死亡率[3]。然而，公众对结直肠癌筛查的认知度和参与率仍较低[3]。因此，有必要针对普通人群开展健康促进计划，提高民众对结直肠癌筛查的全面认识。如何向面临筛查决策的患者传达全面准确的信息，并鼓励他们积极参与到医疗共享决策中去，成为全球关注的焦点[4]。共享决策是指医务人员在患者面临决策任务时，应根据其治疗需求和自身偏好制定个性化诊疗方案，并鼓励其积极参与临床决策的过程[5]。决策辅助工具（decision aids，DA）基于循证证据，旨在帮助民众对医疗保健方案做出知情选择。DA可帮助患者了解健康状况、相关益处、危害、风险、概率等循证信息，以帮助患者做出最明智的抉择[6]。在信息网络技术高速发展的时代，互联网具有改变健康行为的巨大潜力[7]。本研究旨在探讨基于互联网的DA在结直肠癌筛查中的运用效果，为未来结直肠癌DA的临床研发及应用提供参考。

1  资料与方法

1.1  文献纳入与排除标准

纳入标准：①随机对照试验（randomozed controlled trial，RCT）、单臂自身前后对照试验、整群RCT，研究场景不限；②研究对象≥18岁，需要进行结直肠癌筛查的个体或因出现其他疑似结直肠癌症状而需要进行诊断的个体，且有待做出医疗照护决策；③干预措施：实验组使用医患共同决策原则下开发和构建的基于互联网的DA，DA的核心内容及形式无限制；对照组使用常规护理、传统手册、标准手册、基础版/标准版计算机程序/网页等形式；④结局指标：筛查意愿/态度、筛查偏好、知情选择、决策冲突、对DA的接受度等。

排除标准：①重复发表的文献；②摘要、会议报告及无法获得全文的文献；③非中、英文文献；④研究计划书等。

1.2  检索策略

在中国知网、万方数据、重庆维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science（WOS）中检索与基于互联网的DA在结直肠癌筛查中应用效果相关的文献，检索时间从建库至2023年6月。采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索策略为：（结肠癌OR直肠癌OR结直肠癌）AND（筛查OR检查OR检测）AND（决策辅助OR决策辅助工具OR共享决策OR决策支持）AND（计算机OR互联网OR媒体）。英文检索策略为：（rectal neoplasms OR rectal tumor OR rectal cancer OR colonic neoplasms OR colonic tumor OR colonic cancer OR colorectal neoplasm OR colorectal cancer OR colorectal tumor）AND（screening OR early detection）AND（decision aid OR decision making tool OR decision support OR shared decision making OR decision aids）AND（computer OR internet OR media）。

1.3  文献筛选及提取

由双人独立筛选文献，按标准化的信息表提取资料并核对，如遇意见分歧，寻求第三方帮助。若有不清楚的信息，研究者尽量通过邮件与原作者取得联系，并对其予以澄清。资料提取内容包括第一作者、发表年份、国家或地区、研究对象、研究方式、样本量（实验组/对照组）、随访时间、干预措施（实验组/对照组）、DA的具体内容及形式、结局指标与主要研究结果等。

1.4  文献质量评价

由２位研究者根据最新修订的Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的RCT偏倚风险进行评估，若存在分歧则咨询第三方解决[8]。评价包含随机方法、分配隐藏、受试者及干预者盲法、结果测评者盲法、结果完整性、选择性报告和其他偏倚，分别从不同方面评价RCT研究产生偏倚的可能性。

1.5  资料分析

对纳入文献的研究结果进行描述性分析。

2  结果

2.1  文献检索结果

共检索到文献4255篇，依据文献纳入、排除标准最终纳入文献12篇[9-20]，均为英文文献，筛选流程见图1。

2.2  纳入文献的基本特征及方法学质量评价

本研究共纳入12篇文献。就研究地区而言，除1篇[18]来自丹麦外，其余均来自美国。4篇文献[10，14-15，17]对研究对象有特殊要求，1篇文献[10]针对拉丁裔患者，1篇文献[15]纳入非裔及白种女性，1篇文献[17]限制人群为50～75岁的女性，另一篇文献[14]针对弱势群体，包括没有医疗补助、医疗保险、受教育程度低、英语水平有限及少数民族群体。其余8篇文献未对研究对象作出特殊要求。研究样本量共6038例，实验组3089例，对照组2949例。目前所推崇的结直肠癌筛查手段包括粪便隐血实验（fecal occult blood test，FOBT）、结肠镜检查、软式乙状结肠镜、结肠CT等。由于研究者在使用DA进行干预实验时，很难对研究对象和干预实施者进行盲法，因此纳入的12篇文献的质量评价均为B级，文献整体质量较好。纳入文献的基本特征见表1。

2.3  研究结果报告

2.3.1  基于互联网的DA的形式及内容  DA的核心内容主要由3个部分组成：基本信息支持、结直肠癌筛查益处及风险、患者个人价值观澄清。在基本信息支持部分，DA将为患者提供个人基线信息、结直肠癌的流行病学现状、患病高危因素、结直肠癌筛查的重要性、益处、筛查手段及相关健康促进计划等。就结直肠癌筛查益处及风险而言，工具研发者需要不带任何偏向性地向患者说明结直肠癌筛查的弊端和危害，包括可能存在的假阳性结果、辐射、检测过程中的痛苦、过度诊断及过度治疗等。患者个人价值观澄清部分可依托互联网DA工具更好地实现。互联网DA首先为患者提供选择倾向，通过整合患者的选择结果数据生成决策方案，并进一步横向纵向比较、分析每种方案的优缺点，帮助患者探索个人偏好。互联网DA促进患者决策参与，并在共享决策中作为信息工具发挥重要作用。它们有助于在决策过程中尊重个人价值，增加患者对自己病情的了解，减少他们在决策时的被动态度。本研究纳入文献的实验组均采用新版或升级版的互联网DA，对照组则采用传统护理/标准手册/基础版的互联网DA。相较于传统手册，基于互联网的DA具有交互性、动态性及量身定制性等特点。设计良好的互联网DA通过简洁的语言，结合视频、图形、动画和音频叙述，将复杂的筛查知识变得通俗易懂，使患者更容易理解筛查的相关知识[18]。在Schroy等[11]的研究中，DA使用视听和触摸屏格式供读写能力较差或计算机技能有限的个体使用。它由一系列模块组成，在这些模块中，让专业演员分别扮演医务人员、家属及患者的角色，模拟真实的医患沟通场景，通过屏幕上的视频及动画生动形象地传达筛查相关信息。Reuland等[14]的研究还为患者提供导航服务，导航员是经过专业培训的医务人员、医疗助理或社会工作者，他们可一对一指导患者使用DA，并与使用者会面，帮助实施筛查计划。Greiner等[13]采用触摸屏电脑叙事和视频组件的形式为不同民族和种族的患者匹配相应的叙事和视频片段，并附有详细的测试完成说明，关注到患者的地域和文化差异。7项研究[11-13，15，17，19-20]对DA的研发过程进行详细阐述并指出DA构建的理论基础。其中，2项研究[11，15]基于渥太华决策支持框架。这是一个促进高质量决策的框架，旨在支持个人做出与个人价值观一致的决策，决策支持方法依赖于决策可能的危害和益处的信息数量和质量，是决策辅助使用最为广泛的理论框架[21]。2项研究[12，19]基于跨理论模型。这是一种健康行为促进理论，目前该模型已被广泛应用于多项社会干预、健康促进研究，且取得一定效果[22]。2项研究[17， 20]在跨理论模型的基础上还采取健康信念模型。该模型提出个人将采取行动来预防、筛查或控制健康状况[23]。1项研究[13]基于预先适应过程模型。该理论强调人们行动信念的重要性，并重视人们行为的动态变化过程，已被广泛应用于促进健康行为的相关研究中，可有效促进人们采取健康行为[24]。

2.3.2  基于互联网的DA的临床应用效果  基于互联网的DA的临床运用效果评价指标主要包含筛查意愿/态度、筛查偏好、知情选择、对DA的满意度、决策冲突。11篇文献[9-10，12-20]提及筛查意愿/态度，结果显示实验组患者在筛查参与度及筛查意愿上与对照组有明显差异。实验组患者在接受互联网DA的援助后，表现出更积极的筛查态度，筛查完成率也更高。4项研究[9，11，16-17]以筛查偏好为结局指标，其中2篇文献[9，11]指出实验组患者更倾向于选择结肠镜检查，另外2篇文献[16-17]则表明患者更倾向于FOBT。结肠镜检查是诊断结直肠癌的金标准，在早期诊疗癌前病变中发挥不可替代的作用[25]。针对FOBT的不同检测方法，中国、美国、英国等的筛查指南已明确推荐使用免疫法FOBT替代愈创木脂粪便潜血试验作为一般风险人群的筛查方法[26]。3项研究[11-13]提及知情选择，接受互联网DA协助的患者可更明智地做出是否接受筛查、选择何种筛查方式的决定。2项研究[11，15]指出患者对互联网DA的满意度较高，使用者表示DA通俗易懂，图表排版清晰，内容详细全面，具有较强的互动性，因此愿意向周围的人推荐该工具。1项研究[16]提及决策冲突，研究结果表明互联网DA帮助患者主动做出筛查决策，很大程度上降低决策的不确定感和决策冲突。

3  讨论

3.1  基于互联网的DA可帮助患者增强筛查意愿，提升知情决策能力，减少决策冲突

视频和交互式多媒体程序可帮助患者选择他们喜欢的筛查方式，增强其筛查意愿，提升其筛查积极度，使患者在筛查决策中表现得更积极主动，从而提高结直肠癌的筛查完成率[27]。当患者充分了解筛查风险及利弊后，并没有因为担忧和惧怕筛查弊端而降低未来进行筛查的意愿，这也从侧面反映出患者知情决策能力的提高。决策冲突是指人面临首选方案的犹豫、徘徊和不确定性，尤其是这些选择可能涉及风险、危险、遗憾时[28]。仅1项研究结果表明实验组患者的决策冲突有一定降低，该结论不具有普适性和推广性，未来需要更多的研究去论证互联网DA是否会对患者的决策冲突造成影响。结直肠癌的相关筛查信息是复杂的，接受援助的人群也有着不同的文化水平、生活方式及不同的价值偏好，对DA的理解也各不相同。另外，一次决策援助很难改变个人在长期生活中积累起来的观念和经验，决策冲突水平的下降需要医务人员反复、多次地进行决策援助和随访[29]。

3.2  大众对互联网DA的接受度较高

本研究中DA的形式及具体内容均存在一定差异，如数字、图片、漫画、音频、视频、动画、触屏互动程序等多种形式。使用者普遍对DA的接受度较高，认为其具有全面、清晰、快捷、通俗易懂等优点。通过电子媒体平台、健康促进视频等DA不仅可对患者的决策产生巨大影响，还可增强许多成年人使用电子媒体向同龄人推广结直肠癌筛查的意愿[29]。与传统手册式的DA相比，互联网DA可提供各种形式的信息材料，如电子邮件、短信、远程咨询、视频或交互式多媒体节目等[30]。然而任何形式的DA都有其局限性和弊端，尽管互联网已非常普遍，但数字鸿沟仍然存在。在Miller等[16]的研究中专门创建旨在减少读写障碍和增强可用性的功能，如用户可点击按钮听取语音指导，并通过语音对话形式选择相应的答案等。另一项研究的DA采用触屏模式，触摸屏设备比电脑鼠标更容易使用，因此可更快地完成任务，减少错误次数[13]。对老年人及电子健康素养较低的人群而言，通过互联网学习相关筛查知识并做出筛查决策是一件困难的事情。因此，在进行DA开发时应特别注意其社会人口特征，为偏远地区和低收入地区建设更多的医疗基础设施资源和移动设备。

近年来，互联网的高速发展为医务人员应用数字技术预防和管理健康状况提供前所未有的机会[31]。然而基于网络的信息工具的效率可能由于资源限制等多种原因而降低。因此，DA开发者和医疗保健人员应制定一个充分考虑到大众不同层次需求的具体框架，并对互联网DA进行可用性测量。另外，尽管DA使结直肠癌的筛查完成率有所提高，但仍有大部分患者由于各种原因未完成筛查，未来需要更多类似的研究来确定更大范围的筛查障碍[32]。本研究的局限性在于纳入的研究对象均为外国居民，其与中国居民的文化背景、经济水平、教育背景等均有很大不同。因此，应鼓励中国的临床医生研究个性化的新型DA，并根据中国国情实施这些工具。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–07–17）

（修回日期：2024–05–10）

Informatics and Health征稿启事

Informatics and Health（《信息学与健康》）是由中国医学科学院北京协和医学院主办，中国医学科学院医学信息研究所与科爱公司合作编辑出版，旨在反映医学卫生健康领域与信息科学技术相关的前沿学术研究进展的英文期刊（ISSN：2949-9534），本刊由中国工程院院士、中国医学科学院北京协和医学院院校长王辰教授担任主编，中国医学科学院医学信息研究所所长刘辉研究员担任执行主编。

期刊将持续组织聚焦前沿的研究专题，诚邀国内外专家学者共同参与选题策划、开设相关研究专题和赐稿，编委会和编辑部将竭诚为您做好同行评议、编辑出版、成果推介等工作。期刊收稿范围包括但不限于以下研究领域的内容：健康研究中的创新性信息学方法、临床前期基础科学研究中的数字化转型、临床决策支持和卫生保健应用中的多源信息分析、公共健康与环境健康中的信息学实践、科学智能在卫生保健领域的应用、人口健康与信息学相关的经济与社会决定因素。

本刊的收稿类型以原创性研究论文和综述文章为主，所有收稿将经过严格的同行评议后决定是否录用，录用后即安排单篇上线（online first），2024—2025年免收文章出版费。投稿系统地址：www.editorialmanager.com/infoh/default2.aspx，电子邮箱：info_health@imicams.ac.cn，inforhealth@163.com，联系电话：010-52328735。