前臂皮下与肱桡肌甲状旁腺自体移植对预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退症的疗效比较

齐妍 陈亮

[摘要] 目的 比较前臂皮下与肱桡肌自体甲状旁腺移植术（parathyroid autotransplantation，PA）对预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HypoPT）的疗效及安全性。方法 选取2022年5月至2023年8月于抚顺市中心医院首次行甲状腺手术联合前臂PA的99例患者，根据患者治疗意愿将其分为暴露组（前臂皮下PA，49例）和对照组（肱桡肌PA，50例）。比较两组患者的一般临床资料和术后相关指标的差异，多因素Logistic回归分析患者术后1个月移植物存活的影响因素。结果 术后1d、术后3d，暴露组患者的血钙水平均显著高于对照组（P<0.05）；术后1个月，暴露组患者的前臂移植物存活率显著高于对照组（P=0.029）；暴露组患者的术后口周、指间麻木、局部淤血发生率均显著低于对照组（P<0.05）；两组患者术后暂时性HypoPT发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示性别、种植部位均是术后1个月前臂移植物存活的影响因素（P<0.05）。结论 前臂皮下PA预防甲状腺术后HypoPT效果确切，是一种安全、简单且有效的治疗方式，值得临床推广应用。

[关键词] 自体甲状旁腺移植术；甲状旁腺功能减退症；甲状腺手术

[中图分类号] R653      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.012

Comparison of the efficacy of forearm subcutaneous and brachioradialis parathyroid autotransplantation in the prevention of hypoparathyroidism after thyroidectomy

QI Yan1， CHEN Liang2

1.Postgraduate Training Base of Fushun Central Hospital， Jinzhou Medical University， Fushun 113006， Liaoning， China; 2.Department of Thyroid Gland and Breast Surgery， Fushun Central Hospital， Fushun 113006， Lianing， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of forearm subcutaneous and brachioradialis parathyroid autotransplantation （PA） in the prevention of hypoparathyroidism （HypoPT） after thyroidectomy. Methods A total of 99 patients who underwent thyroidectomy combined with forearm PA for the first time in Fushun Central Hospital from May 2022 to August 2023 were selected. According to their treatment intention， patients were divided into exposed group （forearm subcutaneous PA， 49 patients） and control group （brachioradialis PA， 50 patients）. The differences of general clinical data and postoperative indexes between two groups were compared， and the influencing factors of parathyroid autograft one month after surgery were analyzed by multivariate Logistic regression. Results The blood calcium level in exposed group was significantly higher than that in control group at one day and three days after surgery （P<0.05）. One month after surgery， the forearm parathyroid autograft survival rate in exposed group was significantly higher than that in control group （P=0.029）. The incidence of postoperative perioral， fingertip numbness and local congestion in exposed group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. There was no significant difference in occurrence of temporary HypoPT between two groups （P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that gender and implant site were the influencing factors for forearm parathyroid autograft survival one month after surgery （P<0.05）. Conclusion Forearm subcutaneous PA is a safe， simple and effective way to prevent HypoPT after thyroidectomy， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Parathyroid autotransplantation; Hypoparathyroidism; Thyroidectomy

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HypoPT）是甲状腺切除术的主要并发症之一，其临床表现从轻微的感觉异常和肌肉痉挛到严重的喉痉挛和癫痫发作不等，严重影响患者的生活质量和预后[1]。一项大型流行病学研究显示，甲状腺术后暂时性和永久性HypoPT的发生率分别为38%和3%[2]。当前HypoPT的主要治疗手段为口服或静脉注射活化维生素D和钙剂，但无法完全取代甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的功能；PTH替代疗法已逐渐应用于HypoPT治疗[3]，但该治疗方式的长期有效性及安全性尚不明确。自体甲状旁腺移植术（parathyroid autotransplantation，PA）是甲状腺术中误切或血运障碍情况下恢复甲状旁腺功能的有效治疗方法。常规自体移植至少1枚甲状旁腺即可避免术后发生严重的永久性HypoPT[4]。最常见的移植部位为胸锁乳突肌，但其术后无法监测移植物的活性与功能，因此前臂肌肉（如肱桡肌）及皮下组织也常作为移植部位[5-7]。有学者认为肌肉血流量丰富且氧浓度高，移植的甲状旁腺组织更易获得血供，故推荐肌肉移植[8]。笔者认为正常甲状旁腺由脂肪组织包被，皮下移植更接近其正常的生理环境，移植效果优于肌肉移植。目前，前臂皮下PA[9-10]和肱桡肌PA[11-12]的长期疗效已得到证实，但国内外对甲状腺切除术中PA的首选部位仍未达成共识[4，13]。本研究对比前臂皮下PA与肱桡肌PA对预防甲状腺术后HypoPT的疗效及安全性，并分析术后移植物存活的影响因素，为甲状腺切除术中PA的应用提供临床依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

前瞻性选取2022年5月至2023年8月于抚顺市中心医院行前臂PA的99例患者，根据患者治疗意愿，将其分为暴露组（前臂皮下PA，49例）和对照组（肱桡肌PA，50例）。纳入标准：①首次行甲状腺手术；②术前检查无手术绝对禁忌证；③术中移植单枚甲状旁腺。排除标准：①术前甲状旁腺功能异常[14]；②术前患有乳腺癌；③术后送检甲状腺病理内见甲状旁腺。手术指征主要参考《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[15]。所有患者均接受术前检查，包括血常规、肝肾功能、血清PTH、血钙、甲状腺功能、心电图、甲状腺彩超、喉镜检查（明确声带运动功能）。术后甲状腺标本行病理学检查，监测血钙、血清PTH等水平变化。手术均由同一名主刀外科医生完成。本研究经抚顺市中心医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：xs2022003），所有研究对象在参与研究前已被告知研究内容并签署知情同意书。

1.2  手术方法及过程

1.2.1  术中甲状旁腺的处理  甲状腺切除采取精细化被膜解剖的方法，即所有操作均紧贴甲状腺固有被膜。双极电凝切断甲状腺上动脉前支，保留甲状腺上动脉后支，保护上位甲状旁腺血管。分离甲状腺下极时仔细辨认下位甲状旁腺，保护其营养血管。当甲状旁腺缺血或淤血时，刺破甲状旁腺被膜，观察其是否出血及颜色变化，仔细辨认血供损伤程度，并在切除标本中仔细寻找甲状旁腺。将离体的甲状旁腺立即置于生理盐水中，通过冰冻病理学检查（所需时间约30min）证实后立即行前臂PA。

1.2.2  匀浆注射法前臂PA  用组织剪将术中冰冻证实的离体甲状旁腺剪成1mm3的颗粒，与0.2ml生理盐水混匀。将混悬液吸入1ml注射器，并于注射器胶塞部之间残留0.1ml空气（确保注射器内容物完整种植于前臂），连接20ml注射器针头。与皮肤成45°进针，将注射器内容物注射于皮下为暴露组；垂直于皮肤进针将内容物注射于肱桡肌为对照组。

1.3  监测指标及评价标准

收集患者的临床资料及结局指标。①比较两组患者移植臂术前与术后1d、3d、1个月的PTH、血钙水平。②比较两组患者术后1个月前臂移植物的存活率、HypoPT发生率及术后临床表现。前臂移植物存活定义为移植臂与非移植臂之间PTH的比值≥1.5[9，11]。HypoPT定义为术后非移植臂的PTH水平低于15pg/ml（正常范围15～65pg/ml），术后非移植臂的PTH水平6个月内恢复至正常水平即为暂时性HypoPT，6个月后仍未恢复至正常水平即诊断为永久性HypoPT。③观察前臂移植区有无淤血及血肿等与移植物相关的不良反应。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析处理。计量资料采用Shapiro-Wilk检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。在不同时间内重复进行多次测量的变量采用重复测量方差分析，如不符合球形检验，则以Greenhouse Geisser的校正结果为准，多重比较采用Bonferroni校正。单因素和多因素分析采用Logistic回归分析，结果采用OR（95%Cl）及P表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的基线资料比较

两组患者的性别、年龄、术前血清PTH水平、术前血钙水平、甲状旁腺位置、手术范围、清扫淋巴结等比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者手术前后移植臂肘静脉血钙水平比较

重复测量方差分析显示，不同时间点移植臂血钙水平有统计学意义（F=174.259，P<0.001），两组的时间简单效应显著。时间和分组存在交互效应，即随时间延长，两组间血钙水平的变化趋势有统计学意义（F=3.587，P=0.022）。术后1d、术后3d，暴露组患者的血钙水平均显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者手术前后移植臂肘静脉PTH水平比较

重复测量方差分析显示，不同时间点移植臂PTH水平有统计学意义（F=25.976，P<0.001），两组的时间简单效应显著。两组间比较移植臂PTH水平无统计学意义（F=2.003，P=0.160）。时间和分组不存在交互效应，即随时间延长，两组间移植臂PTH水平的变化趋势无统计学意义（F=3.630，P=0.058），见表3。

2.4  两组患者的术后有效性及安全性比较

术后1个月，暴露组患者的前臂移植物存活率显著高于对照组（P=0.029）。暴露组1例（2.0%）、对照组2例（4.0%）患者发生暂时性HypoPT，并于术后1周恢复，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。暴露组患者的术后口周、指间麻木、局部淤血发生率均显著低于对照组（P<0.05）。随访过程中，两组患者均未发生Chvostek征（+）、Trousseau征（+）、永久性HypoPT和移植部位局部血肿，见表4。

2.5  术后1个月移植物存活的影响因素

根据术后1个月前臂移植物存活情况，将患者分为存活组（60例）和未存活组（39例）。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、种植部位均是术后1个月前臂移植物存活的影响因素（P<0.05），见表5。

3  讨论

尽管甲状旁腺的识别和保护技术不断提高，但HypoPT仍是甲状腺手术最常见的医源性并发症之一[16-18]。严格遵守原位保留甲状旁腺原则可能会限制甲状腺切除术和中央组淋巴结清扫术的完成度，且原位保留无活性的甲状旁腺可能会增加发生术后永久性HypoPT的概率。一项回顾性研究指出同侧胸锁乳突肌PA可预防术后HypoPT，该研究中16.48%的手术患者发生暂时性HypoPT，3.98%的患者发生永久性HypoPT[19]。本研究中，暴露组和对照组患者暂时性HypoPT的发生率分别为2.0%和4.0%，均未发生永久性HypoPT，提示前臂皮下PA和肱桡肌PA同样具有预防HypoPT的潜力。

目前，PA包括颗粒包埋法、匀浆注射法及带蒂血管甲状旁腺移植[20]。移植成功的关键是尽可能将甲状旁腺组织分割成微小颗粒，使移植物与周围组织充分接触，这有利于生成新生血管从而建立有效血运。本研究采用匀浆注射法PA，由于该法将甲状旁腺组织剪切得更碎，与周围组织接触面积更大，不易发生中心缺血坏死及周围血肿，更有利于移植物的存活[4]。注射时应注意注射深度，注射的同时缓慢退针，避免压力过大使混悬液外渗或移植物聚集，从而影响存活率。

在甲状腺切除术中，肌肉和皮下是PA常用移植部位。有研究显示皮下PA的功能恢复效果更佳[21]。本研究中暴露组患者术后血钙的波动幅度明显小于对照组，且暴露组术后低钙血症临床表现（口周、指尖麻木）发生率明显低于对照组，提示前臂皮下PA在预防围手术期低钙血症方面明显优于肱桡肌PA。

本研究中对照组患者术后移植区局部淤血发生率显著高于暴露组，这可归因于肌肉血运更加丰富，种植时易造成出血。若血肿将甲状旁腺颗粒包绕，将阻碍甲状旁腺颗粒周围的血管生成，同时机体清除吸收血肿时必将殃及甲状旁腺组织，导致移植失败。同时，本研究中发生移植区局部淤血的患者术后1个月移植物均未存活，与既往研究[9]结果一致。

多因素回归分析显示，性别是术后1个月前臂移植物存活的影响因素，这可能与本研究入组的男性患者甲状旁腺体积均较女性患者大有关，未来可将甲状旁腺的体积和重量纳入相关研究中。

综上所述，前臂皮下PA和肱桡肌PA均可有效预防甲状腺术后HypoPT的发生，但前臂皮下PA术后低钙血症发生率更低，值得临床推广应用。本研究为单中心队列研究，其结果是否具有普适性仍需探讨；样本量较小，不能排除选择偏倚对研究结果的影响；随访时间短，可能丢失移植物功能延迟恢复的患者。未来应增加病例数，联合多中心进行长期的随访研究，进一步探索PA在预防甲状腺术后HypoPT的有效性及安全性，为临床提供更充分的证据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] GAFNI R I， COLLINS M T. Hypoparathyroidism[J]. N Engl J Med， 2019， 380（18）： 1738–1747.

[2] EDAFE O， ANTAKIA R， LASKAR N， et al. Systematic review and Meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia[J]. Br J Surg， 2014， 101（4）： 307–320.

[3] 王征， 张浩， 李伟汉， 等. 激素替代疗法对分化型甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退症患者的临床疗效[J]. 中国合理用药探索， 2021， 18（3）： 59–63.

[4] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会， 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组， 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志， 2018， 38（10）： 1108–1113.

[5] 苏安平， 朱精强， 龚日祥， 等. 策略性甲状旁腺自体移植在甲状腺乳头状癌再次中央区淋巴结清扫中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2016， 23（10）： 1173–1177.

[6] LU D， TANG E， YIN S， et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation[J]. Front Endocrinol （Lausanne）， 2022， 13： 963070.

[7] DONG Z， LIU W， PENG Y， et al. Single inferior parathyroid autotransplantation during total thyroidectomy with bilateral central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma： A retrospective cohort study[J]. World J Surg Oncol， 2023， 21（1）： 102.

[8] RAO S S， RAO H， MOINUDDIN Z， et al. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery[J]. Front Endocrinol （Lausanne）， 2023， 14： 1173950.

[9] CAVALLARO G， IORIO O， CENTANNI M， et al. Parathyroid reimplantation in forearm subcutaneous tissue during thyroidectomy： A simple and effective way to avoid hypoparathyroidism[J]. World J Surg， 2015， 39（8）： 1936–1942.

[10] CAVALLARO G， IORIO O， CENTANNI M， et al. Parathyroid reimplantation with PR-FaST technique in unselected patients during thyroidectomy. A case series with long term follow up confirming graft vitality and parathormone production[J]. Int J Surg， 2017， 39： 202–205.

[11] ZHANG D， GAO L， HE G， et al. Predictors of graft function after parathyroid autotransplantation during thyroid surgery[J]. Head Neck， 2018， 40（11）： 2476–2481.

[12] LI J， TANG Q， YANG X， et al. Autologous parathyroid gland in left-brachioradialis transplantation： A single- center study and long-term follow-up[J]. Asian J Surg， 2023， 46（4）： 1550–1555.

[13] IORIO O， PETROZZA V， DE GORI A， et al. Parathyroid autotransplantation during thyroid surgery. Where we are？ A systematic review on indications and results[J]. J Invest Surg， 2019， 32（7）： 594–601.

[14] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会， 中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组. 甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2018， 11（4）： 323–337.

[15] HAUGEN B R， ALEXANDER E K， BIBLE K C， et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer： The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid， 2016， 26（1）： 1–133.

[16] 徐嘉， 王玉龙， 康宁， 等. 自体荧光联合纳米碳在甲状腺术中识别甲状旁腺的临床应用[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2022， 29（1）： 55–58.

[17] 柳桢， 殷德涛， 王涛， 等. 近红外荧光系统对甲状腺术中甲状旁腺识别临床应用研究[J]. 中国实用外科杂志， 2020， 40（2）： 230–234.

[18] BENMILOUD F， GODIRIS-PETIT G， GRAS R， et al. Association of autofluorescence-based detection of the parathyroid glands during total thyroidectomy with postoperative hypocalcemia risk： Results of the PARAFLUO multicenter randomized clinical trial[J]. JAMA Surg， 2020， 155（2）： 106–112.

[19] YAZICIO?LU M ?， YILMAZ A， KOCA?Z S， et al. Risks and prediction of postoperative hypoparathyroidism due to thyroid surgery[J]. Sci Rep， 2021， 11（1）： 11876.

[20] 夏宝莹， 木尼热·阿不都外力， 刘阳， 等. 甲状腺手术中甲状旁腺自体移植及体外保存[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2021， 28（9）： 1227–1231.

[21] MONCHIK J M， COTTON T M. Technique for subcutaneous forearm transplantation of autologous parathyroid tissue[J]. Surgery， 2017， 161（5）： 1451–1452.

（收稿日期：2023–10–08）

（修回日期：2024–05–08）