NICOM联合重症护理超声在心脏术后容量管理中的应用

邹暄 王金柱 陈娟红

[摘要] 目的 探讨无创心排血量监测（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）联合重症护理超声在心脏术后合并血流动力学紊乱患者容量管理中的应用效果。方法 选取2021年1月至10月浙江省人民医院收治的心脏手术后出现血流动力学紊乱的91例患者为研究对象，根据随机数字法将其分为对照组（n=46）和观察组（n=45）。对照组患者采取传统的血流动力学监测方法指导液体管理；观察组患者实施NICOM联合重症护理超声为基础的容量管理策略指导液体管理。比较两组患者的术后拔除气管插管时间、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、术后乳酸恢复正常时间、利尿剂使用率、术后尿量、急性心力衰竭发生率、主动脉内球囊反搏留置率、机械通气时间和重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间。结果 观察组术后24h内顺利拔管的患者占比显著高于对照组（c2=14.773，P=0.001）。出科时，两组患者的LVEF均显著高于本组入科时，BNP均显著低于本组入科时（P<0.05）；观察组患者的LVEF显著高于对照组，BNP显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的乳酸恢复正常时间、机械通气时间和ICU停留时间均显著短于对照组；利尿剂使用率、液体累积平衡量、急性心力衰竭发生率均显著低于对照组；术后尿量显著多于对照组（P<0.05）。结论 基于NICOM联合重症护理超声的容量管理策略可显著减少心脏术后合并血流动力学紊乱患者的补液量，改善心功能，缩短机械通气时间，值得临床推广应用。

[关键词] 无创心排血量监测；重症护理超声；血流动力学；容量管理

[中图分类号] R471；R473.6      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.005

Application of NICOM combined with intensive care ultrasound in volume management after cardiac surgery

ZOU Xuan1，2， WANG Jinzhu2， CHEN Juanhong2

1.College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， Zhejiang， China; 2.Emergency and Critical Care Center， Intensive Care Unit， Zhejiang Provincial Peoples Hospital （Affiliated Peoples Hospital）， Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of noninvasive cardiac output monitoring （NICOM） combined with intensive care ultrasound in volume management of patients with hemodynamic disorders after cardiac surgery. Methods Ninety-one patients with hemodynamic disorders after cardiac surgery admitted to Zhejiang Provincial Peoples Hospital from January to October 2021 were selected as study objects， and were divided into control group （n=46） and observation group （n=45） according to random number method. The control group underwent traditional hemodynamic monitoring to guide fluid management. In observation group， the volume management strategy based on NICOM combined with intensive care ultrasound guided fluid management. The duration of tracheal intubation removal， left ventricular ejection fraction （LVEF）， brain natriuretic peptide （BNP）， postoperative lactic acid normalcy time， diuretic use rate， postoperative urine volume， incidence of acute heart failure， intra-aortic balloon pump retention rate， mechanical ventilation duration and intensive care unit （ICU） stay were compared between two groups. Results The proportion of patients with successful extubation in observation group was significantly higher than that in control group （c2=14.773， P=0.001）. At discharge， LVEF in both groups was significantly higher than that at admission， BNP was significantly lower than that at admission （P<0.05）. LVEF in observation group was significantly higher than that in control group， and BNP was significantly lower than that in control group （P<0.05）. The time of lactic acid normalization， mechanical ventilation duration and ICU stay in observation group were significantly shorter than those in control group， diuretic use rate， cumulative fluid balance volume and incidence of acute heart failure were significantly lower than those in control group， and the postoperative urine volume was significantly higher than that in control group （P<0.05）. Conclusion The volume management strategy based on NICOM combined with intensive care ultrasound can significantly reduce the amount of fluid replenishing in patients with hemodynamic disorders after cardiac surgery， improve cardiac function and shorten the time of mechanical ventilation， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Noninvasive cardiac output monitoring; Intensive care ultrasound; Haemodynamics; Volume management

接受心脏手术的患者往往存在一定程度的心功能障碍，术后易出现低心排综合征，术后容量管理难度极大，若管理不当易导致血流动力学进一步恶化或出现急性心力衰竭。传统的手术后容量管理常采用中心静脉压（central venous pressure，CVP）及血压指导，而CVP数值的影响因素较多，如患者体位、测量者技术、仪器准确度等[1-2]。近年来漂浮导管和脉搏指示连续心排血量监测的运用越来越广泛，但存在有创、操作复杂、感染风险及费用高等缺点[3]。无创心排血量监测（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）是基于生物电阻抗技术而开发的无创血流动力学监测技术，可提供多种心脏相关指标，为液体管理提供更便捷的指导[4]。重症护理超声可提供心肺功能评估，确定目标导向性的护理策略，为重症患者提供更精准的护理[5]。本研究旨在探讨基于NICOM联合重症护理超声的容量管理策略在心脏术后患者液体精准管理方面的应用效果，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取2021年1月至10月浙江省人民医院重症医学科收治的心脏手术后出现血流动力学紊乱的91例患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②因罹患心脏疾病接受择期心脏手术，术后带气管插管入住重症医学科；③术后出现血流动力学紊乱，表现为低血压[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<65mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、心率（heart rate，HR）>100次/min，伴有高乳酸血症（动脉血乳酸>1.5mmol/L）。排除标准：①术中出现心跳骤停者；②术后出现心包压塞者；③术后死亡者；④体质量>150kg或<40kg者。根据随机数字法将患者分为对照组（n=46）和观察组（n=45）。两组患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、动脉血乳酸、HR、MAP、氧合指数（oxygenation index，OI）、CVP、主要诊断、手术方式、主动脉阻断时间与急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者或家属均签署知情同意书；本研究经浙江省人民医院伦理委员会批准[伦理审批号：浙人医伦审2023其他第（306）号]。

1.2  方法

所有患者术后带气管插管转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）并进行呼吸机辅助通气，常规留置深静脉导管，每6h测量一次CVP并记录，同时监测出入量、动脉血气分析等指标。

在此基础上，对照组患者采用传统的容量管理方案：应用中心静脉导管动态监测CVP，当患者CVP<5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）时可进行适当补液；当5cmH2O≤CVP≤12cmH2O时行补液试验，并根据补液试验结果决定补液还是调整升压药物剂量；当CVP>12cmH2O，同时血压升高，提示血容量过负荷，应及时利尿。如补液试验后血压未见升高而CVP升高≥3cmH2O，则提示心功能不全，可适当加用正性肌力药物。观察组患者在对照组治疗的基础上，采用基于NICOM联合重症护理超声的容量管理策略。患者取仰卧位，在两侧颈部耳垂后下方、胸部剑突水平与左右腋中线交点粘贴电极，将导线与模块连接并持续监测其心输出量（cardiac output，CO）、心脏指数（cardiac index，CI）、每搏输出量（stroke volume，SV）、血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）、全心舒张末期容积指数（global end diastolic volume index，GEDVI）变化，根据测得的数值指导治疗。若EVLW<3ml/kg、GEDVI<680ml/m2，应立即补液；EVLW>7ml/kg、GEDVI>850ml/m2，则限制补液，通过呋塞米等利尿剂纠正过量补液情况。同时由重症超声护士进行肺部12分区评估[6]。床旁肺部超声观察：①是否存在Ｂ线（表现为不衰减放射状的高回声垂直线，即彗星尾征，由胸膜线出现大小不同、离散、延伸至屏幕底部），结合心脏超声评估容量是否存在过负荷；②是否存在肺实变或肺不张。若液体复苏后患者循环得以改善，肺部超声表现仍为Ａ线（即正常肺组织的超声征象，表现为胸膜线以下与胸膜线相等、间距平行的高回声尾影），说明容量不足，可继续进行补液；若液体复苏后患者循环仍无改善，肺部超声表现以Ｂ线为主，说明容量过负荷，需严格控制入量或停止补液[7]。

1.3  观察指标

记录并比较两组患者的一般临床资料（性别、年龄、BMI、入科时生命体征）、血气指标（如乳酸、HR、MAP、OI、CVP）、主要诊断、手术方式、主动脉阻断时间和APACHEⅡ评分、术后拔除气管插管时间、心脏指标[左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）]、术后临床指标[乳酸恢复正常时间（入住ICU至乳酸降至1.5mmol/L的时间）、利尿剂使用率、术后尿量（入住ICU期间总尿量）、液体累积平衡量（入住ICU期间总入量与总出量之差）、急性心力衰竭发生率、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）留置率、机械通气时间和ICU停留时间]。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用非参数秩和检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的拔管时间比较

观察组术后24h内顺利拔管的患者占比显著高于对照组（c2=14.773，P=0.001），见表2.

2.2  两组患者的心脏指标比较

出科时，两组患者的LVEF均显著高于本组入科时，BNP均显著低于本组入科时（P<0.05）；观察组患者的LVEF显著高于对照组，BNP显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3  两组患者的临床指标比较

观察组患者的乳酸恢复正常时间、机械通气时间和ICU停留时间均显著短于对照组；利尿剂使用率、液体累积平衡量、急性心力衰竭发生率均显著低于对照组；术后尿量显著多于对照组（P<0.05），见表4。

3  讨论

接受心脏手术的患者术后容易出现心功能下降和血流动力学紊乱，对此类患者究竟是补液还是升压或加用强心药物，需要临床医生综合判断。NICOM是一种无创的CO监测方法，可获得多种参数帮助临床医生进行判断[8]。重症护理超声技术近年来发展迅速，尤其对评估重症患者的心脏功能和肺水情况具有巨大的指导价值，有助于临床医生做出治疗决策并指导护理措施[9-10]。

孙乾辉等[11]研究发现无创超声心排血量监测联合被动抬腿试验可有效指导老年脓毒症患者的液体复苏和血管活性药物应用，减少液体正平衡，缩短机械通气时间。卢星等[12]将接受择期心脏瓣膜置换术的患者根据术后被动抬腿试验分为有容量反应组和无容量反应组，并进行NICOM监测，结果发现有容量反应组患者的MAP、CI和SV增加程度均明显大于无容量反应组，认为NICOM与容量反应具有良好的相关性。彭相虹等[13]研究发现NICOM联合重症超声可显著减少急性呼吸窘迫综合征患者的液体入量，改善氧合状况，缩短ICU停留时间和机械通气时间，且不增加器官功能障碍。

本研究发现，观察组患者术后液体累积平衡可实现负平衡，而对照组患者则为正平衡。与此相对应，观察组患者的乳酸恢复正常时间、机械通气时间和ICU停留时间均显著短于对照组，利尿剂使用率、急性心力衰竭发生率均显著低于对照组，而术后尿量明显多于对照组。再次证实对血流动力学不稳定的患者给予适当的液体复苏不但可稳定血流动力学，还能促进患者的心、肾等脏器功能的恢复。从两组患者的心脏指标变化来看，观察组患者的LVEF和BNP改善优于对照组，且术后拔管时间更早，提高患者舒适度的同时减少术后肺部感染的发生。

本研究发现NICOM联合重症护理超声可提供更多关于心脏和肺部情况的参数供临床医生和护士参考以及时调整方案，弥补单纯依靠CVP判断容量时易受多种因素影响的不足，大大减少不必要的补液和补液过量带来的心力衰竭等并发症，具有方便、无创、快捷及可重复等优点，可用于评估患者的容量状态及容量反应性[14]。

本研究为单中心研究，纳入的患者大多是预后良好的手术患者，可能存在选择偏倚。另外，本研究仅观察术后短期效果，对远期预后的影响尚需要更进一步的研究证实。

综上，NICOM联合重症护理超声能更好地指导心脏术后患者的液体管理，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[2] 中国医师协会急诊医师分会， 中国医师协会急诊医师分会循环与血流动力学学组， 中华医学会急诊医学分会， 等. 中心静脉压急诊临床应用中国专家共识（2020）[J]. 中国急救医学， 2020， 40（5）： 369–376.

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[4] 陈伟， 吴建祥. 无创超声心排血量监测在老年冠心病心力衰竭患者治疗中的价值[J]. 中国老年学杂志， 2019， 39（10）： 2310–2312.

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[7] 曹秋玫， 徐敏， 张毅刚. 肺部超声在急性下壁右室心肌梗死容量管理中的价值研究[J]. 中华危重症医学杂志（电子版）， 2021， 14（3）： 199–205.