超声引导下经皮球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄对患者临床指标、再狭窄发生率的影响

刘鹏英　章永

【摘要】目的 探讨超声引导下经皮球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄对患者临床指标、再狭窄发生情况的改善作用及安全性分析。方法 回顾性分析2020年1月至2022年8月期间监利市人民医院收治的70例自体动静脉内瘘狭窄患者的临床资料，依据手术方式分为手术组（35例）与球囊组（35例）。手术组接受内瘘切除重建术，球囊组接受超声引导下经皮球囊扩张术，所有患者均持续随访12个月。比较两组患者围术期指标，术前和术后1个月临床指标，术后3、6、12个月再狭窄及随访期间并发症发生情况。结果 球囊组手术时间和术后内瘘开始使用时间均短于手术组，术中出血量低于手术组（均P<0.05）；与术前比，术后3 d两组患者自体动静脉内瘘狭窄处内径均延长，且球囊组长于手术组，两组患者透析血液量和自然流量均升高，且球囊组均高于手术组，两组患者横断面积均增大（均P<0.05）；但两组患者术后3 d横断面积相比，差异无统计学意义（P>0.05）；与术后3个月比，手术组术后12个月自体动静脉内瘘再狭窄发生率升高（P<0.05）；术后3个月，两组自体动静脉内瘘再狭窄发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6、12个月，球囊组自体动静脉内瘘再狭窄发生率均低于手术组（均P<0.05）；两组患者术后并发症总发生率相比，球囊组较低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 相比于内瘘切除重建术，自体动静脉内瘘狭窄患者接受超声引导下经皮球囊扩张术治疗能够缩短手术时间和术后内瘘开始使用时间，减少术中出血量，且能有效扩大血管内径，提高透析血液量及自然流量，短期内再狭窄风险虽与内瘘切除重建术无明显差异，但从远期来看，其再狭窄发生风险相对更低，且术后并发症少，安全可靠。

【关键词】自体动静脉内瘘狭窄 ; 内瘘切除重建术 ; 超声 ; 经皮球囊扩张术 ; 透析血液量 ; 再狭窄

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.10.0032.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.011

动静脉内瘘术是一种血管吻合手术，将动脉和邻近静脉进行缝合，从而使吻合后静脉中流动着动脉血，形成动静脉内瘘，进而为血液透析治疗提供充足血液。但由于动静脉内瘘吻合口缝合处易沉积血小板，造成纤维蛋白沉积，外加手术对血管内膜的损伤，长期使用后易引发动静脉内瘘狭窄，造成内瘘闭塞，最终致使血液透析的“血管通路”失去应有功能[1]。内瘘切除重建术是动静脉内瘘狭窄临床经典术式，操作简单方便，但其会造成一定的手术创伤，且不易重复手术[2]。球囊被广泛应用于治疗多种机体自然管腔的疾病，可有效扩张血管管腔，使血流通畅，安全有效的同时亦不会影响通路的连续使用[3]。基于此，本研究旨在探讨超声引导下经皮球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2022年8月期间监利市人民医院收治的70例自体动静脉内瘘狭窄患者的临床资料，依据手术方式分为手术组（35例）与球囊组（35例）。手术组男性20例，女性15例；年龄36～66岁，平均（44.14±6.64）岁；内瘘部位：上臂6例，前臂29例；原发病：糖尿病肾病14例，慢性肾炎15例，其他6例。球囊组男性21例，女性14例；年龄37～65岁，平均（45.86±6.87）岁；内瘘部位：上臂7例，前臂28例；原发病：糖尿病肾病15例，慢性肾炎16例，其他4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《血液透析血管通路技术与临床应用》 [4]中自体动静脉内瘘狭窄的诊断标准；⑵维持性血液透析治疗时间>6个月；⑶连续3次透析流量<200 mL/min。排除标准：⑴严重高血压、心脏病；⑵动静脉内瘘完全闭塞；⑶动脉畸形。此次研究经监利市人民医院医学伦理委员会严格审查后批准实施。

1.2 手术方法 手术组治疗方法：术前进行超声造影，确定通路情况并进行标记，局麻生效后于动静脉内瘘吻合口近端作纵向切口2 cm，游离明显粗动脉化的内瘘静脉端，并循着吻合口方向分离寻找近端静脉增生狭窄处，于静脉远端结扎血管狭窄处，近端以肝素钠注射液（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022089，规格：2 mL∶5 000单位）混合生理盐水（1 000 mL生理盐水+5 000 U肝素）进行加压扩张，桡动脉通过止血夹夹闭，作纵向切口6～8 mm，将狭窄段进行切除，并适当修整静脉侧血管，以无损伤缝线连续吻合动脉、静脉及端侧，撤除止血夹后见内瘘无明显震颤，且未出现活动性出血后，依次缝合切口。术后行常规抗感染治疗。

球囊组治疗方案：术前以彩色多普勒超声诊断系统（深圳市泰乐康科技有限公司，型号：Civis 9G）明确患者血管狭窄位置与走行，并确定合适大小的球囊。穿刺点选择肱动脉或桡动脉，全麻生效后于超声引导下进行经皮穿刺，置入4F鞘管，注射肝素钠注射液2 000单位及碘普罗胺注射液（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H20233136，规格：100 mL∶62.34 g）10～15 mL于鞘管，造影显示狭窄部位，超滑导丝经鞘管置入，通过狭窄部位后，沿超滑导丝在超声探头引导下将球囊置入狭窄的部位，球囊导管与压力泵相连，并缓慢注水，2～3 s增加1个大气压，逐渐扩张球囊，扩张压力：8～15 atm（1 atm=101.325 kPa），球囊完全扩张完毕后保持15～30 s，然后缓慢回缩，重复扩张2～4次，全程以超声进行严密监视，待超声显示狭窄处狭窄程度<30%后撤除鞘管，手术完毕后进行加压包扎。所有患者均持续随访12个月。

1.3 观察指标 ①围术期指标：包括手术时间、出血量、创口长度、造影剂剂量、术后内瘘开始使用时间。②临床指标：通过彩色多普勒超声诊断系统记录对比术前及术后1个月自体动静脉内瘘狭窄处内径、透析血液量、内径自然流量及横断面积。③再狭窄发生情况：于术后3、6、12个月进行复诊，触摸内瘘处震颤减弱，听诊血管杂音减小或有高调杂音，透析时血流量<200 mL/min，即可判定为内瘘狭窄[4]。④并发症：随访期间记录轻度渗血、局部肿胀、皮下气肿及神经损伤等发生情况，并发症总发生率为各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 球囊组手术时间和术后内瘘开始使用时间均短于手术组，术中出血量低于手术组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者临床指标比较 与术前比，术后3 d两组患者自体动静脉内瘘狭窄处内径均延长，且球囊组长于手术组；两组患者透析血液量和自然流量均升高，且球囊组高于手术组；两组患者横断面积均增大，差异均有统计学意义（均P<0.05）；但两组患者术后3 d横断面积相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者再狭窄发生情况比较 与术后3个月比，手术组术后12个月自体动静脉内瘘再狭窄发生率升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月，两组自体动静脉内瘘再狭窄发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6、12个月，球囊组自体动静脉内瘘再狭窄发生率均低于手术组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 手术组患者并发症总发生率为22.86%，球囊组患者并发症总发生率为11.43%，两组患者术后并发症总发生率相比，球囊组较低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最佳血管通路，动静脉内瘘狭窄是血液透析患者常见的并发症，其会影响透析血流量从而降低透析充分性，甚至无法透析治疗，进而威胁患者的生命安全。内瘘切除重建术是动静脉内瘘狭窄治疗较为彻底的方法，但需要在狭窄部位近端重建内瘘，这势必会浪费一段血管资源，而长期透析有可能导致血管资源的耗竭，且新建内瘘同样存在狭窄可能[5]。

超声引导下经皮球囊扩张术是一种微创介入治疗，在B超引导下进行有利于医师深入了解血管外结构和血管壁，不仅可保持患者血管解剖完整性，具有创伤小，安全性高的优势，还利于提高穿刺成功率，有效扩大血管内径，内瘘通畅率较高，可提高透析血液量及自然流量，加快患者术后恢复进程；同时能有效减少血管浪费，及时开通血管及最大限度保留可利用血管长度从而维护有限的血管资源，且无需等待内瘘成熟，扩张后即可重新投入使用[6-7]。而内瘘切除重建术所重建内瘘需待内瘘成熟后方可进行血液透析治疗，至少需要3～4周时间，且因人而异，因此，相关临床指标与球囊扩张相比，尚未发育至最佳阶段，导致流量及内径等方面仍存在有差异，但重建后内瘘横断面积在发育一段时间后，与原有内瘘横断面积并不会产生显著差异[8]。本研究中，球囊组手术时间和术后内瘘开始使用时间均短于手术组，术中出血量低于手术组，术后3 d球囊组自体动静脉内瘘狭窄处内径长于手术组，透析血液量和自然流量高于手术组，两组横断面积和术后并发症总发生率相比，差异无统计学意义，表明相比于内瘘切除重建术，自体动静脉内瘘狭窄患者接受超声引导下经皮球囊扩张术治疗能够缩短手术时间和术后内瘘开始使用时间，减少术中出血量，且能有效扩大血管内径，提高透析血液量及自然流量。

且考虑到建立动静脉内瘘患者需长期进行血液透析，更需考虑长久血液透析状态下再狭窄发生风险。本研究中，术后6、12个月，球囊组自体动静脉内瘘再狭窄发生率均低于手术组；两组患者术后3个自体动静脉内瘘再狭窄发生率相比，差异无统计学意义，表明自体动静脉内瘘狭窄患者接受超声引导下经皮球囊扩张术治疗短期内再狭窄风险虽与内瘘切除重建术无明显差异，但从远期来看，其再狭窄发生风险相对更低，且安全可靠。分析其原因可能是由于，内瘘切除重建术后会改变吻合口附近血流动力学，导致静脉内壁持续受到血流撞击，引发内膜损伤，沉积血小板及纤维因子，并释放炎症因子，初期再狭窄情况并无显著差异，而随着时间推移，血流冲击下血管内膜逐渐增生，最终再次导致血管通路狭窄；而球囊扩张过程中可直观显示狭窄位置及残留血管内径，根据观察情况对狭窄血管进行反复扩张，且在扩张结果不理想情况下可进行支架植入，因此后续再狭窄发生风险相对较低[9-10]。

综上，相比于内瘘切除重建术，自体动静脉内瘘狭窄患者接受超声引导下经皮球囊扩张术治疗能够缩短手术时间和术后内瘘开始使用时间，减少术中出血量，且能有效扩大血管内径，提高透析血液量及自然流量，短期内再狭窄风险虽与内瘘切除重建术无明显差异，但从远期来看，其再狭窄发生风险相对更低，且术后并发症少，安全可靠，具有广阔的临床应用前景。

参考文献

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