中国南京持续性植物状态评分量表在急性意识障碍患者的应用

汪长豹 高志强 潘兴明 刘亚峰 高继荣 王霞 高红亮 章文斌

【摘要】 目的 探讨中国南京持续性植物状态评分量表（CNPVSS）对急性意识障碍（DOC）患者评估的信度和效度。方法 选择2020年1月—12月在南京紫金医院入院接受早期重症康复治疗、病程≤28 d、符合入组条件的253例DOC患者，分别用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）和CNPVSS进行评分，计算不同性别患者GCS和CNPVSS评分结果的相关性，并且对比分析两个量表的信度和效度。结果 入组患者的DOC程度较重，气管切开率在80%左右。GCS评分结果男性为8（6，10）、女性为8（5，10），CNPVSS评分结果男性为3（2，7）、女性为3（1，6）；两个量表评分结果在男女均有统计学显著相关（P<0.001）。CNPVSS的信度指标克朗巴赫α系数（男0.905，女0.882）高于GCS（男0.580，女0.665）；效度指标Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值（男0.846，女0.834）也高于GCS（男0.559，女0.593）。结论 CNPVSS可用于急性DOC患者评估，且有较好的信度和效度。

【关键词】 中国南京持续性植物状态评分量表；急性意识障碍；评分量表；信度；效度

【中图分类号】 R651  【文献标志码】 A  【文章编号】 1672-7770（2024）03-0251-06

中国南京持续性植物状态评分量表（Chinese Nanjing persistent vegetative state scale，CNPVSS）由中国老一辈脑复苏相关领域专家编制［1］，经过多次修订后在临床应用［24］，且有较好的信度和效度［5］。既往的研究证实对于慢性意识障碍（disorders of consciousness，DOC）患者［67］，CNPVSS总分与昏迷恢复量表修订版（coma recovery scale-revised，CRS-R）［8］总分有显著的相关性，且能较好地区分植物状态（vegetative state，VS）和微小意识状态（minimal consciousness state，MCS）［9］。

近年来，临床医学越来越重视重症患者的早期康复介入，经典的用于评估急性DOC（脑损伤后<28 d）［6］的格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）［10］由于子项目较少，已不能完全满足临床研究发展的需求。本研究回顾性分析2020年1月—12月南京紫金医院收治的253例DOC患者，旨在探讨CNPVSS对于脑损伤急性期DOC患者的评估效果，并与GCS评分结果相比较，验证CNPVSS的临床实用性，以期为临床评估DOC患者的意识水平提供参考，提高临床诊断的准确性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入253例DOC患者，其中男162例，女91例；具体数据见表1。纳入标准：（1）因各种原因导致脑损伤；（2）年龄18～80岁；（3）病程＜28 d；（4）有DOC（昏迷、VS或MCS）。排除标准：（1）有精神发育不全病史；（2）既往有严重脑部损伤并留有后遗症者；（3）严重精神疾病史；（4）难治性癫痫，长期服用大量抗癫痫药物者；（5）量表评定前48 h内接受了镇静剂、精神兴奋剂、肌松剂治疗者。本研究得到南京紫金医院伦理委员会的批准［紫医伦审2023第（14）号］，并获得患者或法定监护人的知情同意。

1.2 评估量表选择 选择GCS和CNPVSS对患者意识状态进行评分。GCS由睁眼反应、语言反应和肢体运动三个子项目组成，其中睁眼反应由1～4分4级分层打分，语言反应由1～5分5级分层打分，肢体运动由1～6分6级分层打分；总分为3～15分［10］。CNPVSS由肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食功能和情感反应5个子项目组成，每个子项目均为0～4分5级分层打分，总分为0～20分［2］。见表2。

1.3 研究方法 成立量表评分小组，小组成员为工作 1 年以上、经过量表评分培训的住院医师，组长由工作10年以上的主治医师担任。患者入院后在排除了镇静剂、肌松剂等影响意识和肢体运动的药物作用、排除了癫痫持续状态等影响意识判定的情况下，由2位高年资神经科医师根据患者意识障碍的临床症状和体征分别诊断为昏迷、VS或称无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）［11］、MCS［6］。意识状态临床评定后，将评分小组分为GCS评分组和CNPVSS评分组，每组由2名评分员对患者进行评分，评分不一致时，由组长进行复核并确定评分结果。

1.4 各项指标 计算GCS和CNPVSS评分结果总分的相关性和相近子项目评分结果的相关性，并统计每个量表子项目与该量表总分的相关性；分别计算GCS和CNPVSS在急性意识障碍患者评分的信度指标克朗巴赫系数α（Cronbachs alpha）和效度指标 Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。非正态分布数据采用四分位计数［M（Q1，Q3）］表示；患者例数用n表示，比例采用百分比（%）表示；两量表评分相关性（Pearson系数）采用双变量相关检验、子项目与总分的相关性（Pearson系数）采用可靠性相关检验；KMO值采用Bartlett的球形度检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 GCS和CNPVSS评分结果的共同特点 男女两性的各项评分结果基本相同，显示该量表的在急性意识障碍患者中的临床应用不存在性别差异；两个量表的评分结果均呈非正态分布，评分低的患者占比重大，提示入组的患者意识障碍普遍较重。见表3。

2.2 GCS和CNPVSS评分结果的相关性 男女两性GCS和CNPVSS评分结果总分呈统计学高度相关（P<0.001），Pearson相关系数分别为男性0.805、女性0.791，见表3。两个量表的子项目不同，但有两个子项目内容相似，分别是与眼睛活动相关的子项目，另一个是与肢体活动相关的子项目，表中分别以“眼睛”和“肢体”来表示；这两个子项目的结果也呈统计学高度相关（P<0.001），从Pearson相关系数看，眼睛子项目的相关性弱于肢体子项目的相关性，见表3。

2.3 GCS和CNPVSS评估急性意识障碍患者的信度和效度 计算GCS和CNPVSS的信度指标Cronbachs α系数和效度指标KMO值，从结果可见，对于本组急性意识障碍患者而言，两性的GCS的信度指标和效度指标均低于CNPVSS。计算两个量表各子项目评分与总分的相关性，可见GCS子项目相关强度最强是肢体运动，最弱是语言反应；CNPVSS子项目相关强度最强是男性眼球运动、女性是听觉功能，最弱男女两性均是进食功能。见表4。

3 讨 论

DOC患者的诊断评估是实现患者精准治疗的前提和关键［12］。临床中常用的意识评估方法包括行为学评估量表，神经电生理学评估，神经影像学评估及血清标志物评估等。行为学评估量表操作简便快捷，不受医疗环境、人员等限制，可在一定程度上降低依靠临床经验进行意识评估的误诊率，因此成为初步评估意识障碍患者意识水平的首选方法。

GCS是经典的用于评估急性期DOC的神经行为学量表，最早由格拉斯哥大学神经外科专家于1974年提出，根据患者的睁眼情况、语言功能和肢体运动评估，后被国际社会广泛应用［10，1314］。但急性期意识障碍患者大多需要机械通气，因此在评估语言反应的过程中常常受到限制。有研究认为，GCS量表中子项目较少，对急性DOC的评估不够精确，在各中心研究间评分的一致性容易存在差异［1516］。CNPVSS是反映人体意识水平的行为学评估量表，可用于80岁以下不同性别脑损伤患者意识状态的量化分析，包括肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食功能和情感反应［5］。与GCS相比，CNPVSS剔除了语言子项目，增加了听觉、进食和情感反应3个子项目，其中眼睛活动和肢体运动相关子项目的描述有所区别，因而使得量表的整体结构发生了变化。

CRS-R量表是患者处于DOC状态监测意识水平和神经功能康复程度的评估工具，可区分神经行为功能、意识方面的细微差别，鉴别VS和MCS［8，1719］。在前期研究中，团队使用CRS-R、CNPVSS量表对380例慢性意识障碍患者进行评定，发现CVPNSS可区分65例被CRS-R错误分类为MCS的EMCS患者和2例被CRS-R错误分类为VS的MCS患者，其灵敏度优于CRS-R［9］。CNPVSS可评估脑损伤患者的意识状态，对于急性DOC患者意识水平的鉴别准确性尚无研究证实。因此，本研究通过分析GCS、CNPVSS量表对急性意识障碍患者评分结果的相关性和各自的信度与效度，进一步探究CVPVSS的灵敏性和适用范围。

本研究发现，两个量表评分结果有统计学上的高度相关性，表现在总分的高度相关性（P<0.001）以及两个相似的子项目，即眼睛活动和肢体运动子项目评分结果的高度相关（P<0.001），且两性的结果基本相同。相对而言，眼睛活动子项目的相关性（男r=0.501，女r=0.525）低于肢体运动子项目相关性（男r=0.843，女r=0.809）。这是因为与眼睛有关的子项目的描述上，两个量表有较大的差别，GCS着重于是否睁眼，而CNPVSS着重于睁眼后注视与追踪；这个区别是今后量表修订需要重点关注的问题。两个量表与肢体有关子项目的描述差别相对较小，所以得分的相关性更强。

其次，信度和效度的分析分别采用Cronbachs α系数和KMO值，这两个指标越大越好，越小则越差。从表4结果可见，CNPVSS的Cronbachs α系数（男0.905，女0.882）高于GCS（男0.580，女0.665），KMO值（男0.846，女0.834）也高于GCS（男0.559，女0.593）。这说明对于本组患者而言，采用CNPVSS评估意识的信度和效度均优于GCS。

GCS信度和效度较低的原因可能在于，本研究入组患者病情较重，气管切开比率高达80%左右。因此GCS中语言子项目的评分受到严重干扰，从子项目与总分的相关性也可看出GCS语言子项目与总分的相关系数最低（男r=0.518，女r=0.548）；而CNPVSS剔除了语言子项目，规避了这一干扰因素，使得CNPVSS总体信度和效度指标好于GCS。

CNPVSS的进食功能子项目与总分的相关性也低（男r=0.675，女r=0.569），分析原因可能与气管切开有关，气管切开患者多采用鼻饲喂食，这影响了对进食功能评估时的操作。但因CNPVSS的子项目多于GCS，所以进食子项目对总分的影响权重相对减小，未能明显拉低该量表的Cronbachs α系数和KMO值。

综上所述，通过与GCS对比分析，CNPVSS也可用于急性期DOC的评估，特别是对于DOC偏重的患者有更好的信度和效度，此结果在男性和女性患者的应用效果相同。但CNPVSS部分子项目的内容仍有不足之处，比如缺乏对是否睁眼的描述、如何优化进食子项目的评估操作方法等，需要在今后量表的修订工作中进一步完善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参  考   文   献］

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