VATS肺叶切除术中血管损伤出血影响因素研究

潘永东 袁国华

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202312206）

【摘要】 目的：探讨电视经辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺叶切除术中血管损伤出血的影响因素，为手术预防及策略提供参考依据。方法：本研究对2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民医院100例行VATS手术患者进行回顾性分析，根据术中是否出血，将患者分为出血组（9例）和未出血组（91例）。对两组患者的临床资料进行单因素分析，再将分析后有统计学意义的因素进行多因素回归分析；并用统计软件绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。结果：单因素分析显示，出血组血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、总胆固醇（CHOL）、误伤肺动脉分支，肺动、静脉壁薄，病理性粘连或炎症，血管的解剖变异，手术器械使用不当与未出血组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素回归分析显示，Hb，PLT，CHOL，误伤肺动脉分支，肺动、静脉壁薄，病理性粘连或炎症，血管的解剖变异，手术器械使用不当是VATS手术术中血管损伤出血的影响因素（P<0.05）。结论：VATS术中肺动脉分支误伤、血管壁薄、病理性粘连或炎症、血管的解剖变异、手术器械使用不当与血管损伤出血有关。认识并预防这些风险因素，能够显著降低术中出血的发生率，提高手术的安全性。

【关键词】 心胸外科 胸腔镜手术 血管损伤 出血风险

Investigation of Influencing Factors for Vascular Injury and Bleeding during VATS Lobectomy/PAN Yongdong， YUAN Guohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -153

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors for vascular injury and bleeding during video-assisted thoracic surgery （VATS） lobectomy， thereby providing evidence to inform surgical prevention strategies and tactics. Method： A retrospective analysis was conducted on 100 patients who underwent VATS at Yichun People's Hospital between January 2022 and October 2023， patients were divided into a bleeding group （n=9） and a non-bleeding group （n=91） based on intraoperative bleeding occurrences. Univariate analyses were performed on the clinical data of both groups of patients， statistically significant factors were subjected to multivariate regression analysis; receiver operating characteristic （ROC） curves was generated using statistical software. Result： Univariate analysis showed that the bleeding group had statistically significant differences compared to the non-bleeding group in terms of hemoglobin （Hb）， platelet count （PLT）， total cholesterol （CHOL）， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments （P<0.05）. Multivariate regression analysis revealed that Hb， PLT， CHOL， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments were influencing factors for vascular injury and bleeding during VATS （P<0.05）. Conclusion： In VATS， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin vascular walls， pathological adhesions， inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments are associated with vascular injury and bleeding. Recognizing and preventing these risk factors can significantly reduce the incidence of intraoperative bleeding and enhance surgical safety.

[Key words] Cardiothoracic surgery Thoracoscopic surgery Vascular injury Bleeding risk

First-author's address： Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.035

根据国家癌症中心发布全国癌症统计数据显示，肺癌在男性和女性的死亡率中均居首位，目前手术仍然是有早期肺癌治疗的主要方法，其中电视辅助胸腔镜手术（VATS）因其切口小、恢复快、术后疼痛轻而得到广泛使用[1-2]。其可操作性、安全性及其在肿瘤治疗上的效果已被多中心大样本研究证实[3-4]。然而胸部的解剖结构复杂，尤其是血管系统。不少患者的解剖结构存在个体差异或特异性变异，这为手术增加了额外的难度。尽管VATS技术已经取得了很大的进步，但由于各种因素，如病变的位置、患者的解剖结构差异、手术器械的选择和使用方法等，术中出血仍然是一个突出的问题。由于手术受多因素影响，血管损伤出血发生率有较大出入，既往研究中发生率为2.9%～9.2%[5-8]。对此笔者回顾性分析宜春市人民医院心胸外科进行VATS的患者资料，旨在进一步了解VATS术中血管损伤出血的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民医院心胸外科100例VATS患者术前术后的临床资料进行回顾性分析。患者共计

100例，其中男57例，女43例。年龄35～82岁，平均

（60.2±9.3）岁。体重指数（BMI ）18.5～27.2 kg/m2，平均（24.45±4.52）kg/m2。肺部病变直径（1.17±0.21）cm。

其中，左上肺叶28例，左下肺叶15例，右上肺叶26例，右下肺叶20例，右中肺叶11例。纳入标准：（1）术前已经进行完整的胸部影像学评估；（2）无明显心肺功能不全或其他重大合并症，能够承受VATS；（3）临床资料、病史资料完整。排除标准：（1）既往有多次胸部手术或已知胸腔粘连史；（2）术前已知有明确的血液疾病、凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物；（3）未经术前充分评估或缺乏完整的影像学资料。根据患者术中是否出血，将患者分为出血组（9例）和未出血组（91例）。术后出血的诊断主要依据患者的临床表现、体征和辅助检查。主要诊断标准如下：（1）术中出现大于正常范围的胸腔引流量。（2）术后胸片显示出现新的渗出或积液。（3）患者术后出现呼吸困难、低血压、心率加快等休克症状。（4）必要时进行CT或超声检查确认。本研究经开始前已向宜春市人民医院医学伦理委员会申报并获批准。

1.2 方法

收集两组患者的临床资料。（1）一般资料：患者年龄、性别、家族史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、体重、身高、阿司匹林服药史。（2）手术资料：病变部位，病变大小，是否肺动脉分支误伤，血管壁薄，有无病理性粘连或炎症，血管的解剖变异，手术器械使用不当。（3）实验室检测指标：记录术前白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、总胆固醇（CHOL）。上述数据由两名研究人员共同录入到Excel 2016中，以确保数据的准确性和真实性。

1.3 统计学处理

所有数据进行统计学处理使用SPSS 26.0统计软件。连续变量数据描述为（x±s），分类数据以率（%）表示；连续变量间的比较采用t检验，分类数据采用字2检验；多因素logistic回归模型分析影响VATS出血的独立风险因素；使用受试者操作特征（ROC）曲线分析相关预测能力；以曲线下面积（area under the curve， AUC）评估预测模型的准确性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VATS术中血管损伤出血的单因素分析

根据单因素分析的结果显示，出血组Hb、PLT、CHOL均低于未出血组，出血组中误伤肺动脉分支，肺动、静脉壁薄，病理性粘连或炎症，血管的解剖变异，手术器械使用不当的比例均高于未出血组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 VATS术中血管损伤出血的多因素分析

将出血设为应变量（出血=1，未出血=0），将单因素分析中有统计学意义的纳入多因素分析，并将其设为自变量并赋值（误伤肺动脉分支：是=1，否=0；肺动、静脉壁薄：是=1，否=0；病理性粘连或炎症：是=1，否=0；血管的解剖变异：是=1，否=0；手术器械使用不当：是=1，否=0；Hb、PLT、CHOL将原值赋入），根据多因素回归分析的结果，肺动、静脉壁薄，病理性粘连、炎症，血管的解剖变异，手术器械使用不当为VATS中血管损伤出血的独立风险因素，Hb、PLT、CHOL是VATS中血管损伤出血的保护因素（P<0.05）。见表2。

2.3 VATS术中血管损伤出血的ROC曲线分析

经ROC曲线对Hb、PLT、CHOL，误伤肺动脉分支，肺动、静脉壁薄，病理性粘连或炎症，血管的解剖变异，手术器械使用不当分析，结果详见图1及见表3。

3 讨论

随着医疗技术和手术器械的不断进步，VATS不再仅是一个简单的诊断工具，而已成为一种有效的临床治疗方法，与传统开胸手术相比，VATS具有更小的切口、更快的恢复时间和较低的术后并发症发生率[9]。由于肺叶相邻处存在许多血管，故对血管进行处理时应更加谨慎以免出现失血过量[10]。了解VATS术中血管损伤出血的风险因素，对于预防和降低该并发症的发生率具有重要意义。笔者希望通过这一研究，为临床医生提供更多关于术中出血风险的认识，以便在实际手术中做到更好的预防和处理，从而保证患者的安全。

研究发现，HB、PLT、CHOL升高是VATS中血管损伤出血的保护因素，周豫静[11]对胸腔镜肺癌手术患者围手术期行常规性饮食指导后，患者Hb等营养指标均提高，而出血等并发症发生率更低；何旭等[12]的研究中胸腔镜小切口手术也出现PLT低的患者术中出血量结果；CHOL通常被认为对心血管健康有负面影响，但适度的CHOL水平是细胞膜的必要组成部分，对维持血管结构和功能至关重要，笔者认为原因为术中胆固醇水平过低可能影响了血管的完整性和稳定性，故有此结果。肺动脉及其分支的解剖变异是引起手术中出血的主要风险因素。这一结论与之前的研究相符[13]，左肺上叶的动脉变异较大，并具有多个分支。此外，这些动脉的前方被气管遮挡。根据传统的开胸手术方法，如果首先离断动脉然后再切断气管，由于操作空间有限，可能会导致左肺动脉主干的撕裂和出血。肺动脉分支的数量及发出部位存在较大的变异，如不仔细辨认，容易误伤，对术前的影像学资料进行详细分析和解剖结构的全面了解显得尤为重要。肺门区的肺动、静脉壁的薄弱使得在结核或慢性炎症的淋巴结胶原化，甚至钙化时出血风险明显增加。国外一项研究表明，对于有严重粘连或术中出血的患者进行VATS肺叶切除手术风险很大[14]，因为通过胸腔镜控制突发的出血可能会引发手术危机。在这种情况下，由于在VATS肺叶切除手术中缺乏适当的设备或技术来夹住肺动脉，VATS可能会转为开胸手术。胸腔粘连是开展VATS的早期相对禁忌证，而随着VATS技术的发展和术者水平的提高，一般粘连均可在胸腔镜下完成分离[15]。但存在一些特定情况下的致密粘连，这种粘连可能会导致肋间血管和肺动静脉失去其原始的解剖位置，从而增加损伤的风险。对于与胸壁紧密粘连并生成滋养血管的病灶，镜下分离会非常困难。而肺门淋巴结的粘连尤为难以处理，因长期的慢性炎症使得淋巴结与肺动静脉及气管紧密粘连，且没有空隙可供操作。再加上支气管动脉的迂曲和损伤后可能导致的快速出血，以及周围的毛细血管增生，这都使得VATS风险变高。因此，遇到上述情况时，应及时转为开胸手术，确保安全[16]。本研究中，手术器械使用不当被识别为血管损伤出血的独立危险因素。这一点提示在选择和使用手术器械时需要更加谨慎，特别是在处理靠近大血管或有可能损伤血管的部位时。根据实践经验，笔者的观点为：对于穿刺戳卡导致的出血，采用局部电凝、压迫止血；遇到肋间动脉出血时，在腔镜下，使用套管引线钩和可吸收线跨过肋骨及肋间动脉，然后在胸腔内打结以控制出血。胸膜出血主要采用电凝、压迫、止血纱布覆盖控制出血；在肺切除手术中，如遇肺动脉和静脉出血，使用腔镜下缝合、结扎切断、超声刀、Hem-o-lok直线切割闭合器等手段进行止血；扩张的支气管动脉出血及内乳动脉出血采用钛夹止血；粘连带血管出血采用电凝止血，左无名静脉及上腔静脉出血采用缝合修补，隔离肺异常血管采用直线切割闭合器切断。尽管VATS具有明显的微创优势，但本研究再次强调了预防措施的重要性。诸如术前充分的评估、手术适应证的严格掌握、手术中的难点和危险点的认知及手术器械的规范使用，都是确保手术安全、减少术中出血的关键。同时研究表明，VATS术中出血量与肺癌患者VATS肺切除术后肺部并发症的发生明显相关[17]，VATS术中出血量研究对于患者预后也非常关键。术中过度出血提示手术过程可能对患者身体造成了较大的损伤。这种损伤对免疫相关细胞的增长和功能产生负面影响，从而抑制了体内的免疫反应这增加了患者对炎症的敏感性，从而增加了术后并发症的风险[18]。另外，大量的术中出血要求给予患者大量的补液，这可能增加残留肺部的毛细血管静水压，导致术后出现肺不张和肺水肿。同时，它还可能增加患者的血液黏稠度，从而增加血栓的风险。一项国际研究提出，血管损伤或出血、淋巴结粘连也是需要开胸手术的最常见原因，并且很少紧急进行转换[19]。应对VATS手术出血，文献[20]指出，在VATS肺叶切除术中，针对血管损伤和出血的管理策略主要包括：直接按压抽吸、缩回肺或卷起纱布控制主要血管出血；先行夹闭支气管动脉以降低支气管动脉出血发生率；对于大血管和支气管残端出血，采用夹闭止血、加压或使用止血材料；肺实质出血首选凝血止血，必要时进行缝合；淋巴结清扫术出血可通过能量装置和止血材料控制；胸壁切口出血需沿肋骨上缘逐层止血，并在闭合胸部前重新检查；胸壁内出血一般用电凝治疗，对于不明显的毛细血管出血使用纱布压迫。另一项关于VATS术中出血及控制研究则提出，通过仔细的计划和手术技术，可以将VATS肺切除手术出血的风险降到最低[21]。

综上所述，VATS术中血管损伤出血仍是一个突出问题。通过对相关风险因素的深入研究和理解，结合适当的预防和处理措施，可以大大降低这一并发症的发生率，从而更好地确保患者的安全和手术的成功。本项研究的结果相较于其他研究存在一些差异。这些差异可能与研究对象、手术方法、设备选择等多个因素有关。

参考文献

[1]国家癌症中心，国家肿瘤质控中心肺癌质控专家委员会.中国原发性肺癌规范诊疗质量控制指标（2022版）[J].中华肿瘤杂志，2022，44（7）：594-599.

[2]李昕，陈军.胸腔镜手术的应用进展[J/OL].中华腔镜外科杂志：电子版，2020，13（4）：193-197.https：//reader.wanfangdata.com.cn/？pageNeed=2&rangeNeed=0&ft=https%3A%2F%2Fjournal.wf.pub%2FflowGet%2Fzhqjwkzz202004001%3Ftitle%3D%E8%83%B8%E8%85%94%E9%95%9C%E6%89%8B%E6%9C%AF%E7%9A%84%E5%BA%94%E7%94%A8%E8%BF%9B%E5%B1%95%26identifier%3Dzhqjwkzz202004001.

[3] SWANSON S J，MEYERS B F，GUNNARSSON C L，et al.

Video-assisted thoracoscopic lobectomy is less costly and morbid than open lobectomy： a retrospective multiinstitutional database analysis[J].Ann Thorac Surg，2012，93（4）：1027-1032.

[4] DECALUWE H，PETERSEN R H，HANSEN H，et al.Major intraoperative complications during video-assisted thoracoscopic anatomical lung resections： an intention-to-treat analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg，2015，48（4）：588-599.

[5] GHOSH S K，ROY S，DASKIRAN M，et al.The clinical and economic burden of significant bleeding during lung resection surgery： a retrospective matched cohort analysis of real-world data[J].J Med Econm，2016，19（11）：1081-1086.

[6] MIYAZAKI T，YAMASAKI N，TSUCHIYA T，et al.

Management of unexpected intraoperative bleeding during thoracoscopic pulmonary resection： a single institutional experience[J].Surg Today，2016，46（8）：901-907.

[7] VALLANCE A，TCHERVENIAKOV P，BOGDAN C，et al.

The evolution of intraoperative conversion in video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2017，99（2）：129-133.

[8] IGAI H，KAMIYOSHIHARA M，IBE T，et al.Troubleshooting for bleeding in thoracoscopic anatomical pulmonary resection[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2017，25（1）：35-40.

[9]赵恒贻，王超，程峰，等.单孔胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的回顾性队列研究[J].中国医刊，2022，57（4）：399-402.

[10]刘静，余九松，韩慧敏.肺癌患者胸腔镜手术中相关风险因素分析及护理配合[J].齐鲁护理杂志，2022，28（8）：60-62.

[11]周豫静.口服营养补充剂介入时机对胸腔镜肺癌手术患者术后并发症及营养指标的影响[J].国际护理学杂志，2023，42（2）：341-344.

[12]何旭，姚健，车艳，等.胸腔镜小切口手术对肺癌患者呼吸动力学及凝血功能的影响[J].中国医师杂志，2019，21（10）：1557-1559.

[13]苏鹏，温士旺，王明博，等.胸腔镜肺叶切除术中转开胸83例原因分析：单手术组连续1 350例手术总结[J].中国肺癌杂志，2021，24（7）：475-482.

[14] WATANABE A，KOYANAGI T，NAKASHIMA S，et al.How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery，2007，31（1）：129-131.

[15]许涛，栗家平，方寅，等.单孔胸腔镜肺叶切除术中中转开放的影响因素分析[J].中国临床医生杂志，2022，50（2）：188-190.

[16]丁超，韦林，刘玉钢，等.肺结核病胸腔镜肺叶切除术中非计划开胸手术原因初步分析[J].临床肺科杂志，2019，24（9）：1665-1670.

[17]张耀莹，李瑾，高民，等.探讨肺癌患者胸腔镜肺切除术后肺部并发症发生的影响因素[J].中国康复，2021，36（6）：348-352.

[18]林勇龙，王耿杰，马良赟，等.膈肌入路胸腔镜下肺切除术后并发症发生风险模型的构建[J].局解手术学杂志，2022，31（10）：906-911.

[19] POWER A D，MERRITT R E，ABDEL-RASOUL M，et al.

Estimating the risk of conversion from video-assisted thoracoscopic lung surgery to thoracotomy—a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Thoracic Disease，2021，13（2）：812.

[20] LIU L，MEI J，HE J，et al.International expert consensus on the management of bleeding during VATS lung surgery[J].Annals of Translational Medicine， 2019，7（23）：712.

[21] BERRY M F.Pulmonary artery bleeding during video-assisted thoracoscopic surgery： intraoperative bleeding and control[J].Thoracic Surgery Clinics，2015，25（3）：239-247.

（收稿日期：2023-12-29） （本文编辑：白雅茹）