胸腔镜手术和开胸手术在胸外伤治疗中的对比研究

陆文西+李永标+周奉辉

【摘要】 目的：分析电视胸腔镜手术在胸外伤治疗中的可行性及优越性。方法：选取54例经电视胸腔镜手术治疗的胸外伤患者作为观察组，并对同期52例开胸手术治疗胸外伤的患者进行对照研究，对两组患者临床资料进行单因素分析。结果：观察组手术切口长度、术后第3天VAS评分、术后住院时间、输血量、引流量、引流时间、术后第7天FEV1、术后并发症均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：电视胸腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短，可使患者所承受的手术打击轻、痛苦轻、并发症少、恢复快、疗效佳、切口美观，能明显减轻因开胸手术带来的第二次创伤，值得推广。

【关键词】 胸腔镜手术； 开胸； 胸外伤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）13-0016-03

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility and superiority selection by video-assisted thoracoscope surgery in the treatment of chest trauma.Method：54 cases of chest trauma patients treated by video-assisted thoracoscope surgery were selected as observation group，and 52 cases of chest trauma patients treated by thoracotomy surgery in the same period were selected as control group，the single factor analysis was carried out on the clinical data of two group patients.Result：The observation group was shorter than the thoracotomy group in the length of incision，postoperative VAS score on the third day，postoperative hospital stay，blood transfusion amount，flow and drainage time，postoperative FEV1 on the seventh day and postoperative complications.the difference was statistically significant，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Video-assisted thoracoscope surgery have small trauma，less postoperative pain， complications，and shorter hospitalization time，can make the light on the patients with surgical strike，light pain，fewer complications，rapid recovery，good curative effect，beautiful incision，and can significantly reduce second trauma due to open thoracic surgery，is worth promoting.

【Key words】 Thoracoscope surgery； Thoracotomy； Thoracic trauma

First-authors address：Chongzuo Peoples Hospital，Chongzuo 532200，China

胸外傷是急诊外科常见病症。传统手术方式开胸手术有切口大、创伤大、术后恢复慢等缺点，近年来已被电视胸腔镜下（VATS）取代，电视胸腔镜手术效果确切、创伤小、恢复快已使越来越多的患者从中受益，已成为胸外科微创技术发展的代表[1]。现对笔者所在医院在2009年-2015年进行胸腔镜手术和开胸手术的胸外伤患者的临床资料进行总结对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象均来自笔者所在医院2009年1月-2015年12月收治的急诊胸部外伤患者。两组研究对象共106例，其中男68例，女38例 ；年龄15～55岁，平均38.3岁；受伤原因：刀伤28例，车祸52例，高处坠落26例，其他原因8例；伤情分类：开放性46例，闭合性60例；受伤部位：左胸、左背50例，右胸、右背56例；临床诊断：多发性肋骨骨折合并血气胸56例，肺裂伤42例，凝固性血胸6例，膈肌损伤2例，合并肝损伤5例，脾破裂3例，心脏损伤2例，肾损伤2例，尿道损伤3例，锁骨骨折2例，其他3例。将其随机分为两组，观察组54例，对照组52例 ，两组病例性别、年龄、体重等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，手术全程持续心电监护及血氧饱和度监测。患者取健侧90°卧位，一般取患侧腋中线第6、7肋间作一长约1.0 cm切口作为胸腔镜观察孔，或可根据胸壁开放性伤口选择第8、9肋间作为观察孔，操作孔一般可根据术前胸部X线及CT检查所示的胸腔内损伤部位进行选择。进胸前给予健侧单肺通气，观察孔置套管并经套管置入胸腔镜，探查胸腔内损伤情况，之后在胸腔镜监视下作1或2个操作孔，首先吸净胸腔内积血及凝血块，然后开始有序的探查胸腔内脏器损伤情况，探查范围及顺序一般包括：心包、大血管、纵隔、胸廓内动脉、肺组织、肋间血管、肋骨、膈肌。发现明显出血点予以即时电凝止血或钛夹夹闭再进一步探查，如有心包积血者，先予心包开窗引流并探查心脏，若有心脏损伤如心房心室破裂者及时中转开胸探查。对肺组织裂伤者，小而浅的裂伤口可给予3-0的薇乔线“8”字缝合修补，较大而深的裂伤口，采用一次性腔内直线切割缝合器缝合修补，或可选择辅助小切口进行肺裂伤缝合修补，注意将损毁严重的肺组织一并切除。肋间动脉和胸廓内动脉断裂出血者采用腔内钛夹夹闭血管进行止血处理。胸部损伤处理完成后，常规给予温生理盐水胸腔内冲洗，请麻醉师配合进行双肺通气并鼓肺处理，排除胸腔内活动性出血及肺漏气，经胸腔镜观察孔切口放置胸腔闭式引流管，之后缝合胸部个切口。对膈肌损伤和或有腹部损伤者，在保证患者生命体征平稳后先予处理胸腔损伤，采用1-0薇乔线“8”字缝合修补膈肌，处理好胸腔损伤后，请普通外科会诊协助，结合腹部小切口或腹腔镜进行腹部探查和处理，或者常规剖腹探查并行处理。

1.2.2 对照组 患者的手术体位及麻醉方式与观察组相同，切口一般选择第5、6肋间前外切口或后外切口进胸，也可沿胸部开放性伤口进行扩创延伸，进胸后进行大体探查了解胸腔内损伤部位，决定是否需要切断肋骨，置入肋骨撑开器扩大术野。胸腔内探查范围及顺序与观察组相同，对于肺组织裂伤，一般给予3-0的薇乔线“8”字缝合修补，必要时进行肺部分楔形切除术。对于肋间动脉和胸廓内动脉断裂出血者，给予丝线缝扎止血处理。常规给予胸腔内冲洗及鼓肺处理，选择患侧腋中线第8或第9肋间放置胸腔闭式引流管，对于切断的肋骨，常规给予可吸收肋骨钉植入骨髓腔当中进行内固定，或使用记忆合金肋骨环抱器于关胸前进行肋骨骨折固定，之后逐层缝合胸部切口。

1.3 观察指标

切口长度、术后第3天VAS评分（0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影响睡眠，可忍受；7～10分：患者有渐强的疼痛感，疼痛难忍，影响食欲及睡眠）、术后住院时间、输血量、引流量、引流时间、术后第7天FEV1（最大呼气第一秒呼出的气量的容积）、术后并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果分析

观察组2例患者因出血量過多，而中途转开胸。两组共治愈出院105例，治愈率为99.05%，1例因右心室破裂，开胸术后死亡，死亡率为0.94%。

2.2 两组临床指标比较

观察组切口长度为（7.75±0.79）cm，明显短于对照组的（18.41±0.64）cm；观察组术后第3天VAS评分为（1.92±0.74）分，明显小于对照组的（6.23±1.23）分；观察组术后住院天数为（6.88±1.42）d，明显短于对照组的（12.17±0.92）d；观察组输血量为（142.84±118.51）ml，明显少于对照组的（426.92±301.70）；观察组引流量为（233.33±49.52）ml，明显少于对照组的（689.42±81.25）ml；观察组引流时间为（2.33±0.47）d，明显短于对照组的（6.69±0.67）d；观察组术后第7天FEV1为（77.20±5.57）L，明显高于对照组的（56.80±3.55）L，差异均有统计学意义（P<0.001），见表1。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

术后随访6个月，观察组无1例发生术后并发症；对照组术后出现并发症4例，分别为肺脓胸1例、肺部感染伴肺不张2例、肺栓塞1例，随访时间内无死亡病例发生，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胸外伤易造成创伤性血气胸[2]，对创伤性血气胸常规的处理方法是先放置胸腔闭式引流管引流胸腔内的部分气体及液体，但对胸腔内部及肺组织的损伤不了解，不能从根本上解决病因。而电视胸腔镜手术通过操作孔对胸腔内部情况进行探查，了解出血的部位达到准确的止血及治疗的目的。多项临床观察研究表明胸腔镜手术对比开胸手术在胸外伤的治疗中有明显优势[3-4]。本研究结果显示观察组切口长度、术后第3天VAS评分、术后住院时间、输血量、引流量、引流时间、术后第7天FEV1、术后并发症均较对照组有明显优势。VATS的优点在于不需要切除或切断、撑开肋骨，不损伤肋间血管，出血量比传统开胸少，创伤小，更适合于心肺功能差，不能承受常规开胸手术的胸外伤患者。且VATS术后胸部切口小，愈合快，愈合时间常短于常规开胸手术，较少发生伤口愈合不良，但VATS对术者的要求较高，在胸腔镜手术操作技术及熟练程度不高的术者，最好加用小切口辅助胸腔镜手术。VATS术后伤口疼痛程度轻，患者可主动配合用力咳嗽，有力于排痰，降低术后发生肺部并发症如肺部感染、肺不张等的发生率。VATS手术因不损伤胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和术后患者呼吸功能的恢复，对术前肺功能不佳的患者更有利[5-6]。切口愈合佳、术后疼痛轻可使VATS术后患者恢复快，明显缩短住院时间。而且在电视直视下独特的视角及放大作用可以使得术野相对较大并且暴露随意性更强，对发现一些隐蔽部位和特殊部位，如隔角、胸顶等处的损伤及出血更具有优势[7]。

尽管VATS在处理胸外伤时有很多优势，但不能完全代替传统开胸手术。公认的剖胸指征包括：（1）进行性血胸：第1小时闭式引流量大于200 ml，连续3 h以上；（2）怀疑有心脏损伤；（3）胸腹联合伤；（4）张力性气胸引流无好转；（5）胸内异物存留[8]。处理这些胸外伤不能行VATS的原因在于：（1）VATS对麻醉的要求较高，要求双腔气管插管，患肺完全塌陷；开胸手术可以在不影响手术操作的情况下，结合患者健侧肺功能耐受程度，给予持续双肺通气或间断双肺通气。（2）胸膜广泛粘连时，不采用VATS手术，如术中使用过多切割器等一次性耗材，势必造成医疗费用的增加。（3）当病变范围广时，胸腔镜器械处理有一定局限性。胸外伤及合并症患者大多数能在早期明确诊断[9]。对血流动力学、生命征不稳定的患者，常提示出血量大、伤及大血管、支气管、气管可能，这类患者不适合采用VATS手术[10]。电视胸腔镜技术用于诊治胸部外伤时，必须是血流动力学、生命征平稳的患者，严重胸部外伤出现生命征不平稳是手术的禁忌证。传统开胸手术视野直接、暴露好，对急危重患者的救治更加有利。

综上所述，VATS有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短、野暴露随意性更强等优势，患者所承受的手术打击轻、痛苦轻、并发症少、恢复快、疗效佳、切口美观，在胸部外伤的诊断及治疗上已得到广泛的认可，能明显减轻开胸手术带来的第二次创伤，并能迅速得到确诊及治疗，值得推广。但电视胸腔镜手术虽较传统开胸手术有优势，在治疗策略的选择上需严格掌握电视胸腔镜手术的适应症，对一些伤情重、状况复杂的患者，应选择开胸手术治疗。

参考文献

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[8]黄孝迈.现代胸外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997：698-700.

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（收稿日期：2017-01-27）