单孔胸腔镜与三孔胸腔镜进行肺叶切除术的对比分析

陈宇+郑红葵++钱琳++叶中瑞++陈保富+林江++张波

[摘要] 目的 探讨单孔全胸腔镜及三孔胸腔镜在肺癌根治术中的安全性及临床意义，比较两种方法治疗肺癌的临床疗效。 方法 选取2013年9月～2016年6月在我院行单孔胸腔镜及三孔胸腔镜手术的非小细胞肺癌患者共80例，所有手术操作均在胸腔镜下完成，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间、住院费用、淋巴结清扫、切口满意度等方面的差异。 结果 单孔组中2例中转小切口辅助下完成手术，其余患者手术过程顺利，单孔组的手术时间较三孔组有延长，但其术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间、淋巴结清扫及住院费用均无明显统计学差异（P>0.05）。单孔组术后疼痛、对切口的满意度优于三孔组（P<0.05）。 结论 单孔全胸腔镜下肺癌根治术的肿瘤临床恢复和手术安全性等同于三孔法手术，但在微创性、患者的疼痛、康复优于三孔法手术，患者对单孔胸腔手术的满意度更高。

[關键词] 单孔胸腔镜；肺叶切除；肺癌；三孔胸腔镜；胸腔镜手术

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0040-04

Comparative analysis of single-hole thoracoscopy and three-hole thoracoscopy for lobectomy

CHEN Yu ZHENG Hongkui QIAN Lin YE Zhongrui CHEN Baofu LIN Jiang ZHANG Bo

Department of Thoracic Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To study the safety and clinical significance of single-hole thoracoscopy and three-hole thoracoscopy in the radical treatment of lung cancer， and to compare the clinical efficacy of the two methods in the treatment of lung cancer. Methods A total of 80 patients with non-small cell lung cancer（NSCLC） who were given single-hole thoracoscopy and three-hole thoracoscopy from September 2013 to June 2016 were selected. All the operations were performed under thoracoscopy. The operation time， blood loss during surgery， postoperative hospital stay， postoperative extubation time， hospitalization cost， and satisfaction degree of prognostic incision after lymph node dissection were compared between the two groups. Results Two cases in the single-hole group were given the surgery assisted by middle to small incision， and the surgery was successful in other patients. The operation time in the single-hole group was longer than that in the three-hole group. But there was no significant difference between the two groups in the blood loss during surgery， postoperative hospital stay， postoperative extubation time， lymph node dissection and hospitalization costs（P>0.05）. The postoperative pain， satisfaction of incision of the single-hole group were superior to those of the three-hole group（P<0.05）. Conclusion The clinical recovery and surgical safety of single-hole total thoracoscopic radical resection of lung cancer are equivalent to three-hole surgery， but the single-hole surgery is better than the three-hole surgery in terms of the minimally invasiveness， patient's pain， and rehabilitation. Patients have a higher satisfaction with single-hole thoracoscopic surgery.

[Key words] Single-hole thoracoscopy； Pulmonary lobectomy； Lung cancer； Three-hole thoracoscopy； Thoracoscopic surgery

肺癌是严重危害人类生命和健康的常见疾病，目前在世界范围内，肺癌已成为癌症死亡的主要原因，电视辅助胸腔镜外科手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）经过近10年临床实践，治疗肺癌的安全性、可行性已得到广泛认可，VATS下肺叶切除已成为治疗周围型肺癌合理的、常规的手术方式[1-2]。传统的VATS肺叶切除术通常为3个或4个切口[3]。近年来，有文献报道单孔VATS在胸部疾病手术中的应用[4]，与传统胸腔镜手术对比，单孔VATS有自己的优势，本研究对比了自2013年9月～2016年6月期间单孔全胸腔镜下肺癌根治术37例与三孔全胸腔镜下肺癌根治术43例，探讨两种方法在临床的优劣及在外科中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年9月～2016年6月我院心胸外科收治的80例非小细胞肺癌患者，入选标准：①术后病理诊断为非小细胞肺癌；②患者心、肺、肝、肾无明显手术禁忌证；③术前支气管镜检查示肿瘤未侵犯支气管开口，为周围型肺癌。排除标准：①术后因出血等再次手术者；②有肿瘤远处转移者。入组的患者均签署知情同意书，且均经过伦理委员会批准。80例非小细胞肺癌患者年龄30～79岁，中位年龄63岁，将所有患者分为两组，单孔组37例，三孔组43例，两组患者在年龄、性别、体重、身高及吸烟史方面等均无统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 单孔胸腔镜组手术（单孔组） 采用复合麻醉，双腔管气管插管以保证术中单肺通气。患者取健侧90°侧卧位，术野常规消毒，于腋中线第5肋间作约4 cm切口，置入胸腔镜，切口套切口保护套（图1）。打开纵隔胸膜，解剖游离下肺韧带，根据所切除肺叶情况，分别解剖静脉、动脉、支气管，采用（关节头）腔内直线型切割闭合器闭合离断，取出肺叶，清扫纵隔淋巴结，冲洗胸腔，止血，留置引流管，逐层关胸。

1.2.2 三孔法全胸腔镜肺癌根治手术（三孔法组） 采用复合麻醉，双腔管气管插管以保证术中单肺通气。患者取健侧90°侧卧位，术野常规消毒，于腋中线第7肋间作约2 cm切口（用于镜孔），置入胸腔镜，在其监视下于腋前线第4肋间作约2 cm切口（操作孔），于肩胛下角线偏前第7肋间作约2 cm切口（操作孔），切口分别套切口保护套（图2）。打开纵隔胸膜，解剖游离下肺韧带，根据所切除肺叶情况，采用单项式肺叶切除方法，分别解剖静脉、动脉、支气管，采用（关节头）腔内直线型切割闭合器闭合离断，取出肺叶，清扫纵隔淋巴结。

1.3 观察指标

临床观察生命体征、排痰、胸引管引流情况，术后第1～3天每日清晨予Prince Aenry疼痛评分[5]：0分：咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：深呼吸时即有疼痛发生，而安静时无痛；3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受；4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受，术后病理记录病理类型、气管切缘有无累及、清扫淋巴结个数和淋巴结转移情况，记录住院费用及住院时间，术后我院常规随访患者对我院医护人员的的服务态度、手术效果、切口长度的满意度。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0统计学软件包进行统计分析，所测指标数据录入计算机，計量资料以（x±s）表示，经检验符合正态性分布后，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况比较

单孔组中2例中转小切口辅助下完成手术，其余患者手术过程顺利，两组患者均无围手术期死亡和严重并发症，单孔组的手术时间[（204.0±25.5）min]较三孔组的手术时间[（160.0±23.7）min]更长，而两组的术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间及住院费用无明显统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.2 两组疼痛评分、淋巴及清扫 数目及满意度比较

单孔组的术后疼痛明显优于三孔组，具有统计学差异（P<0.05），见表3。单孔的淋巴结清扫数目[（11.25±1.84）]与三孔组的（12.14±1.99）相比无统计学差异（t=0.905，P=0.368），出院后患者对切口的满意度单孔组[81%（30/37）]高于三孔组[67%（29/43）]。

3 讨论

电视胸腔镜技术（video-assisted thoracoscic surgery，VATS）是20世纪90年代初发展起来的一种新的外科技术手段，最初作为胸水及肺内病灶的诊断，逐渐发展为肺叶切除，随着微创治疗理念逐渐深入人心，以VATS 为代表的微创外科技术已在胸外科领域得到广泛应用[6]。与传统开胸手术相比，VATS 创伤小、对心肺功能影响小、术后患者疼痛轻、并发症少、恢复快，深受患者欢迎。VATS应用于肺癌切除经历了胸外科医师的不断探索历程，VATS 肺叶切除术治疗肺癌的安全性、可行性已得到广泛认可，国外文献报道VATS肺癌根治术完全可以达到与传统开胸肺癌根治术同样的治疗效果[7]。

关于胸腔镜肺叶切除与开胸手术术后效果比较的研究有两个为随机对照研究[8-10]，均针对临床Ⅰ期非小细胞肺癌患者，比较后显示，VATS 组术后并发症要少于开胸组（6% vs 16%），术后5 年内肿瘤转移复发率（10.4% vs 19.2%）及5 年生存率（90% vs 85%）无明显统计学差异。2006年美国国家综合癌症网（NCCN）以及2007年美国胸科医师协会（ACCP）已将VATS 作为治疗早期肺癌的标准手术方式[11]。由于胸腔镜使用的熟练程度和习惯不同，胸腔镜肺癌根治术出现了多种不同的手术方式，有四孔法、三孔法、双孔法等[12]，Rocco G等[13]在2004 年报道了单通道VATS行肺楔形切除手术，并证实了其手术效果和术后并发症等与三孔VATS手术接近，但减轻了术后疼痛，缩短了住院时间，降低了手术和住院费。Gozalez D等[14-15]首先报道了单孔胸腔镜肺叶切除，且其数量迄今最高，VATS肺叶切除术在不断地发展和改进。在国内，华西医院刘伦旭教授开展的“单向式胸腔镜肺叶切除术”就是典型全胸腔镜肺叶切除及在微创技术的改进。近年来，国内外众多研究者尝试在传统VATS基础上减少手术切口数量或者大小，进一步减少手术创伤。国内的解放军总医院初向阳教授[12]提出的“单操作孔胸腔镜肺叶切除术”是VATS技术的又一进步。

在手术时间方面，单孔的手术组的手术时间较三孔组的手术时间长，可能与手术前期的技术不熟练及术中主刀的外科技术相关，所有的器械进入一个孔道进行手术操作，术中器械难免进行相关干扰，需要一定的调整，但有三孔胸腔镜经验的学习曲线较短[16]，也有报道显示两者的手术时间并无差异[17]。

有报道认为，手术切口的长度及数目的减小可减轻手术对皮肤、肌肉、神经的损伤，会减轻术后疼痛及麻木感[18，19]，能更好、更早地使患者积极咳嗽咳痰，下床活动，加快术后康复，缩短住院日及减少并发症，而且较小的手术切口可以让患者在主观上认为手术对机体的创伤较小，更容易摆脱术后不良的心理情绪，增加患者的满意度，有利于改善术后生活质量[20]。

单孔胸腔镜作为一种新型的手术方式，手术难度较大，有一定的比例转为多孔或开胸，本研究的转为开胸或辅助小切口的比例约为2%左右，而国外为3%～16%不等[21，22]，随着技术的提高及经验的积累，其比例会逐渐降低。

本研究通过前瞻性、随机对照的研究方法，比较单孔全胸腔镜肺癌根治术与三孔法胸腔镜下肺癌根治术式分别在术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间、淋巴结清扫及住院费用的差异，说明单孔胸腔镜也是一种可靠、安全、更加微创的手术方法，虽然手术方式较传统的三孔难度大，但随着手术经验的积累及技术的提高，会越来越广泛地应用于临床。

综上所述，单孔胸腔镜是治疗早期肺癌的有效办法[23，24]，在术后的疼痛及切口长度方面更加有优势，患者的满意度较高且小创口可以更好地提高患者的生活质量，更好地耐受化疗，单孔胸腔镜作为一种较新的手术方式，需要更多的临床报道资料来证实其优越性及价值。

[参考文献]

[1] Kim HK，Choi Y S，Kim J，et al. Outcomes of unexpected pathologic N1 and N2 disease after video-assisted thoracic surgery lobectomy for clinical stage I non-small cell lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140（6）：1288-1293.

[2] Paul S，Ahorki NK，Sheng S，et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy：A propensitymatched analysis from the STS database[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（2）：366-378.

[3] 李運，王俊，隋锡朝，等. 全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化：北京大学人民医院经验[J]. 中华胸心血管外科杂志，2010，26（5）：300-306.

[4] 初向阳，薛志强，刘毅，等. 单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：113-115.

[5] 黎军. 术后疼痛的评估、障碍分析及对策[J]. 哈尔滨医药，2004，24（6）：67.

[6] 赵晓龙，孟胜蓝，蔡云婷，等. 胸腔镜下肺叶切除术和肺段切除术治疗肺癌患者临床疗效及其对肺功能影响的比较[J]. 疑难病杂志，2016，15（7）：690-693.

[7] Gonzalez-Rivas D，de la Torre M，Fernandez R，et al. Video：Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy[J]. Surg Endosc，2012，26（7）：2078-2079.

[8] 刘伦旭，车国卫，蒲强，等. 单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：156-158.

[9] 孙振宇，赵永，顾敏威，等. 3 种手术方式治疗非小细胞肺癌的临床研究[J]. 南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（3）：427-430.

[10] 车国卫，梅龙勇，梅建东，等. 单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：116-119.

[11] Luh SP，Liu HP. Video-assisted thoracic surgery-the past，present status and the future[J]. Zhejiang Univ Sci B，2006，7（2）：118-128.

[12] Yang B，Chu XY，Dai WM，et al. Comparison of method and result of three types of thoracoscopic lobectomy[J].Med J Chin PLA，2013，40（11）：913-916.

[13] Rocco G，Martin-Ucar A，Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg，2004， 77（2）：726-728.

[14] Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：514-515.

[15] Gonzalez D，Fieira E，Delgado M，et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. J Thorac Dis，2013， 5（Suppl3）：S234-S245.

[16] Kim HK，Choi YH. The feasibility of single-incision video-assisted thoracoscopic major pulmonary resection performed by surgeons experienced with a two-incision technique. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，20 （3）：310-315.

[17] Shen Y，Wang H，Feng M，et al. Single-versus multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer：A propensity-matched studydagger[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2016，49（Suppl 1）：i48-i53.

[18] Wang BY，Liu CY，Hsu PK，et al. Single-incision versus multipleincision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：Apropensitymatched analysis[J]. Ann Surg，2015， 261（4）：793-799.

[19] Tamura M，Shimizu Y，Hashizume Y. Pain following thoracoscopic surgery：Retrospective analysis between single-incision and threeport video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Cardiothorac Surg，2013，8：153.

[20] Cao C，Manganas C，Ang SC，et al. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer：A meta analysis of propensity score-matched patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16（3）：244-249.

[21] Tam JK，Lim KS. Total muscle-sparing uniportal video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy[J]. Ann Thorac Surg，2013，96（6）：1982-1986.

[22] Liu CY，Lin CS，Shih CH，et al. Single-port video assisted thoracoscopic surgery for lung cancer[J]. J Thorac Dis，2014，6（1）：14-21.

[23] 連爱民，师智勇，万强辉，等. 单操作孔胸腔镜肺癌根治术的临床应用分析[J]. 中国现代医生，2016，54（20）：41-43.

[24] 吴艺根，熊伟，李占清，等. 单操作孔全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床分析[J]. 中国医学创新，2016，13（33）：48-51.

（收稿日期：2016-08-16）