标准化病人在临床教学中的应用进展与反思

李彤1　李嘉豪　焦凌梅1

摘 要：本文阐述标准化病人的产生背景、发展现状、选择与分类、实施环节与流程及临床教学效果，总结当前标准化病人在临床教学中的优势与不足，并对今后标准化病人的应用提出展望，以期更好促进临床教学工作的开展。

关键词：标准化病人，医学教育，评判性思维

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.10.048

0 引 言

近年来，随着医疗环境的转变与就诊人群对自身权益意识的提高，真实病人往往拒绝如“试验品”一般被初学者进行问诊、检查或操作[1]，这使得临床带教老师在带教学生过程中首选容易沟通者而非疾病最典型者，甚至在一段时间内可能出现“无与带教疾病相匹配的病人”情况[2]，临床教学工作质量受真实病人的影响而具有不固定性；且真实病人对初学者的犯错包容度较低，初学者不到位的言行可能加剧日益激烈的医患矛盾，也使得初学者在初次面对临床病患时承受了较重的心理负担[3]。此外，随着1997年开始的高校扩招，医学生与教学医院的病床数量增长明显不匹配，临床病人对于带教工作来说呈现“供不应求”趋势[4]；标准化病人（Standardized Patient，SP）的产生与应用可有效改善当前临床教学受时间、病种、病人性格影响的窘境。本文主要对标准化病人在临床教学工作中的应用背景、发展现状及未来潜力进行综述，以进一步为临床教学工作的质量提升提供借鉴。

1 SP的起源与发展

1963年，美国的神经病学家Howard Barrows教授在与学生讲解多发硬化疾病时，为更好地让学生理解多发硬化截瘫患者的症状与表现，他雇佣了一名舞蹈演员来扮演病人，这便是SP最早应用雏形[5 ]；随后，Bar rows教授发表题为《程序化病人：一项在临床神经病学中评价学生表现的技术》[6 ]，将SP教学的实践经验凝练为指导理论并由此开辟了SP在医学教育中应用的新局面。然而，这一教学手段问世之初，受到了诸多学者的质疑与抵触，他们认为医学教育应是严谨且具有浓厚学术氛围，而人为扮演表现疾病这一方式略显滑稽随意[5 ]，但随着新时代教学理念的更迭，在枯燥的医学知识中增添趣味性与吸引性成为教育主流[ 7 ]，且SP 独特的教育理念与其不受时间、地点、人群影响的教育特性，使得其逐渐发展成为当今医学教育教学方法中的中流砥柱。

自Barrows教授创造SP这一教学方式后，PaulalStillman延承其思想把SP贯穿医学教育全程，在实践过程中他提出SP的扮演者不应局限于“受过专门训练的人”并将其范围拓展为受过相应训练或具有某些阳性体征的真实病人，由此SP的定义正式形成，即经系统培训后能模拟表现出临床病人状态，同时充当评估者与评判者的正常人或病人[8]。标准化病人中“标准”的内涵体现在两个方面，首先，SP应具备标准化的表演能力，在经过一定知识、技能及表演培训后能标准地呈现出案例中的突出点；其次，在面对不同医学生的案例应对表现时能根据评分标准客观、公正的给出标准化评判[9]。SP的上述标准化内涵，也从根本上决定了该种教学手段在保障教学形象生动与趣味性的同时，也具备一定的科学性与严谨性。

2 SP的国内外应用现状

目前，SP已成为国外发展成熟的一项教学手段，早在20世纪60年代，其便广泛应用于临床考试、医学教育的多个领域[10]；有一半的院校专门设置了SP实施与管理的相关岗位，表明欧美等西方发达国家的医学教育已基本普及SP教学，SP教学成为辅助教学的一常规方式。相比之下，我国的SP教学较西方晚了60年，直至1991年在Paulal Stillman的引入下SP逐渐在国内传播与应用[11]，1993年在美国中国医学基金会（Chinese Medical Board， CMB）的支持下，浙江医科大学、华西医科大学及九江医学院共同协作并塑造出了我国首批SP[5]。至此，全国各医学院以此为参照目标并陆续开展了SP的教学实践。尽管我国的SP起步较晚，但鉴于国外较为成型的SP培养与发展模式，SP在我国的发展迅速、应用范畴也日渐丰富，如客观结构化临床考试（Objective StructuredClinical Examination， OSCE）这一公认的具备客观评价考生临床水平的考核便将SP作为最主要的评价方式；在临床医学生的毕业考试、住院医师考试、牙医考试和护士考试等专业中亦均有应用。杜进[12]将标准化病人应用于老年阿尔兹海默症患者的护理教学中，强化了学生对知识的认知水平，更提升了其职业责任感。此外，SP还与翻转课堂[13]、PBL[14]、案例教学[15]、虚拟教学[16]等方法联合使用，这显示了其在改进教学效果、提升教学满意度上具体实质的意义。

3 SP的选择与分类

SP种类繁多，可根据其实际扮演者细分为教师标准化病人（Teacher Standardized Patient， TSP）、学生标准化病人（Student Standardized Patient， SSP）、病人标准化病人以及兼职标准化病人，不同SP的特点、适用条件也不尽相同，在临床实践与理论教学过程中，可根据各类SP的特性与客观教学条件进行选择与应用。

3.1 教师SP

在TSP中，教师充当疾病症状的扮演者，更是学生理论与操作表现的观察者与评判者。由于教师本身掌握教育理论与专业知识，也具备示范、引导学生思考的授课技巧，同时更熟悉评价标准的规则与考核要点，因而可以极大地简化了SP培训过程，节省了教学前期准备工作中的人力、物力及时间支出[12]。同时，教师自身携带的医学背景与教学素养也限制了教师在扮演病人时的表现，其很难模仿出病人对疾病健康教育相关知识不了解的状态，甚至对学生产生暗示作用，教师对所熟悉学生的先入为主印象也可影响其对学生的考核评判。此外，学生在面对教师时往往存在紧张、焦虑的心理[17]，这也一定程度上影响了学生对专业知识的学习与考核发挥。因此，笔者认为，参与本学科教学的教师非SP的最佳人选，可通过交叉学科的教师互换方式，让不同学科具备一定医学背景、不熟悉教学内容、不认识授课学生的其他专业教师进行SP的扮演，即盲法教学（让学生不知道病人为TSP）[18]以减少教师SP在应用中的不足与弊端。

3.2 学生SP

学生是富有朝气且敢于尝试的群体，招募学生成为SP的扮演者有较为广泛的受众群，可通过校内张贴海报、分发宣传单等方式筛选与培训学生SP，这简化了招募与培训SP的流程与成本[19]。让学生在扮演病人的过程中理解病人需求、体验病人心理，有利于学生换位思考和体验就诊环境，进而增强自身的人文关怀精神；唐鸿霞等[20]通过对47名护理专业研究生开展学生SP教学的研究也显示，接受过SSP教学的学生较接受传统教学的学生其操作技能、医患沟通与评判思维均得到更高的提升，这显示了SSP赋予学生独特的临床思维与人文关怀能力。然而，SSP或多或少受医学教育的熏陶，在角色扮演时对练习者产生无意识的暗示或引导[21]；相熟学生之间也可能因过于熟悉或亲昵而对SSP实际开展效果产生影响，且SSP往往因学生毕业而截止，需继续招募、培训新一批SSP，因而其维持性较差。实际上，SSP的使用一直在国际上颇具争议[22]，有学者认为学生无法承担教学评价者这一重任，甚至对考核结果造成误差。综上，笔者认为SSP在理论知识、动手能力及服务意识上对扮演者及练习者均有益处，但应在培训SSP时增加其“考核测评”部分的培训内容，使其充分认知各项评判标准；同时，尽可能选择非本专业的大一学生充当SSP，以尽可能保障教学的客观性与维持性。

3.3 病人SP

病人SP亲身经历过病痛，对疾病本身体验更为深刻，其在扮演SP时无太多刻意的表演，通过情节回忆与情感释放而达到自然的表达效果。然而，临床教学中鲜少应用病人SP，分析原因这可能与病人流动性较大，其本身有专职工作或无SP工作意愿等有关，此外，考虑病人SP本身无医学基础知识，SP培训团队将投入大量精力与时间培训其专业基础知识[23]；就效果而言，病人SP可能因为初学者的周到人文关怀服务而忽略了其真正的专业知识与操作技能水平，即晕轮效应[5]。由此，目前并非SP的首选，但在特定场合或时间内，短期的病人SP也是辅助教学的有效手段。

3.4 兼职SP

兼职SP是指面相社会对各行各业进行公开招募的一类SP，由于信息受众范围较广，因此招募的SP往往来自各行各业、涵盖不同性别的多个年龄段[4]，且兼职SP多无医学背景、对医学专业术语不熟悉，同时对医护人员的人文关怀较为敏感，均符合真实医疗环境中病人的境况。王畏等[24]通过建立SP库并将其应用于医学生的临床实践教学，结果表明兼职SP可极大调动学生的临床思维，提高学生的沟通能力与操作水平，同时也指出由于兼职SP对医学知识的缺乏，前期需投入大量人力 、物力用于其专业知识与表演技巧培训。此外，孙梦茹[5]在SP的实践过程中发现，兼职SP往往因专职工作的任务或家庭、年龄、健康因素的影响而发生变动，因而兼职SP的稳定性较差。实际上，国外的SP多由专门部门或团队进行管理，发放给兼职SP的报酬也与其付出相匹配，而我国的SP起步较晚，在管理体系与具体实施细则上仍不够明确，多数医院及高校未设有专门部门与经费用于SP的管理，这使得兼职SP获得的报酬有限，参与SP的工作更多依托其对医学事业的热爱与奉献，这也一定程度上也加剧了兼职SP的不稳定性。因此，仍需通过政策的设定及经费的支持来推动兼职SP的发展。

4 SP的实施环节

尽管我国SP起步较晚，但总体发展速度较快、发展趋势良好。在总结国外SP招募、选拔、培养与考核制度的基础上，结合自身的医疗教育特点，逐步形成了一套完整、规范的SP运行体系，更衍生了SP培训师、SP管理员等职业岗位[4]。在数十年的管理与实践过程中，一批批学者总结经验，出版了《标准化病人培训实用教程》《标准化病人实践教学标准》《临床护理情景模拟案例与标准化病人应用》等一系列指导性的实践教材。2016年由Lewis KL牵头诸多专家在讨论基础上形成了《标准化病人教育者协会的最佳实践标准》[25]。

目前，SP的实施关键包括招募信息发布—报名人员筛选——理论知识、SP案例要点、表演技能及SP制度规范的培训——理论知识、SP案例要点、表演技能及制度规范考核与选拔——考核合格证的聘书颁发——SP的正式聘用，在此过程中，理论知识与SP案例要点的设置根据学科、单位不同而有所区别，主要由研究者进行制定与决策；针对SP的制度规范也尚未形成权威的统一标准，这使得部分研究在进行SP的实践时仅对招募者的理论知识、案例设置及表演进行培训[26]，而忽略了对其进行SP职业道德素养的塑造，这可能是导致SP队伍稳定性差的原因之一。由此，研究者在培养SP时应同样注重对其职业责任感与道德素养的强调，通过设置一定课时讲解SP的作用与价值，增强SP的专业自豪感与职业荣誉感，实现自我价值的满足；同时，尽早形成一部权威、规范的SP执业行为规范，也有利于增强SP对自身的约束，进而推动SP教学的稳定性，提高教学效率。

5 SP的教学效果与反思

医学专业与人息息相关，因而具有高度的严谨性，允许初学者试错的机会较少，这为SP在临床教学中的应用提供了先天条件。尽管SP的前期培训需消耗一定的人力、物力、财力及时间[4]，但其多方面提高、多角色受益的独特教学效果使其成为临床教学中不可或缺的教学路径。

5.1 SP教学可夯实学生理论基础

有效的教学不仅是学生掌握客观理论知识，还应是学生能应用知识学以致用，举一反三。

吴敏等[27]通过对比教师SP与传统教学模式的实施效果显示，接受SP教学学生的理论知识掌握程度比接受传统教学方式的学生平均提高了23分且差异具有统计学意义，这与张媛媛等[28]提出的SP教学对增强学生基础理论作用的研究结果一致。在SP教学中，学生通过与病人的沟通、交流来了解病情，同时病人也会根据自身病情询问学生相关疾病知识，这促进了学生将书本固化知识转化为灵活的健康教育内容，并在于病人的宣教中对自身知识进行查漏补缺，进而夯实了自身的理论基础。

5.2 SP教学可锻炼学生操作水平

操作技能是医学生必须掌握的要领之一，传统教学采用模型人进行操作练习，学生无法在操作过程中接受病人的反馈，只能机械重复“独角戏”式的操作与复述[2 9]，形式单调且实际效果一般。尽管科技进展催生了电子化模拟病人，这一定程度上解决了模型人无法应答的不足，但其固定化的程序思维与机械化的表达仍与临床真实病人有较大差距[ 3 0 ]，S P 教学则弥补了上述教学方式的不足。学生在操作时面对的是有温度的真实个体，其操作手法、动作轻重均可在病人的言语及表情上得到反馈，让学生体验真实的操作氛围，进而激发其做好操作的决心，提升自身的操作水平。

5.3 SP教学能提高学生沟通交流能力

有调查指出[ 31]，医患矛盾日渐凸显的重要诱因是沟通不足，医护往往忙于诊疗而无充足时间与病人沟通交流，这会让病人认为自身没有被重视进而激发其不满情绪，因此，充分而有效的沟通是化解医患矛盾的必要手段。然而，学生在实验室练习操作时面对的是模型人，其无法获取来自病人的反馈，只能自问自答以顺利推进操作步骤[29]，这造成了学生在与病人进行沟通方面较为欠缺。SP教学则打破了这一不足，让学生面对真实的个体，通过问诊、操作、宣教等程序积极地与患者进行沟通，倾听患者需求并尽可能应用所学知识解决其健康问题，这促使其自身的沟通交流能力得以提升。

5.4 SP教学能增进学生人文关怀意识

近年来，为缓解日益激化的医患矛盾，《健康中国2030规划纲要》将“加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系”作为指导意见，SP教学的一大优势在于可同时调动SP扮演者与学生的人文关怀能力。有研究指出，学生在与SP进行交流与操作时，通过倾听病人的病程体验、情感表达对病人感同身受，进而更富有同理心与责任感[23]；此外，李小平等[32]通过追踪64名接受学生SP教学的学生教学效果指出，SP教学能够让学生学会换位思考，因而其人文关怀水平更高，柯盈盈等[33]的研究也有相似的结论，这均显示了SP教学在提升人性化关怀方面的作用。

6 结 语

SP尽管在我国起步较晚，但发展迅速，目前已成为较为常用的教学方法之一，其不仅考察学生的专业知识与技能，更综合培养学生临床思维、提升学生评判能力与应变能力。然而，SP的前期培训与投资需消耗一定时间、精力及财力，且由于当前SP的管理与运行尚未形成规范体系，SP在实践过程中面临着持续性短、流动性差、稳定性不佳的局限，因此未来仍需进一步规范SP的职业标准，加快SP的规模化、专业化管理以进一步服务于临床教学。

参考文献

[1]徐勤勇，刘慧松，郑鹃，等.护生临床操作遭拒心理体验的质性研究[J].全科护理，2022，20（16）：2282-2284.

[2]阮国竹.海南医学院临床实践教学管理问题与对策研究[D].海口：海南大学，2022.

[3]张譞，沈伊如，余灵灵，等.实习期护理专业学生专业认同、压力感知和沟通能力的多因素分析[J].重庆医学，2023，52（5）：798-800.

[4]宋莉娟，杜苗，马静，等.标准化病人的培养及其在护理教学中的应用[J].中华护理教育，2022，19（6）：531-534.

[5]孙孟茹.标准化病人在客观结构化临床考试中对医学生人文素养的评价质量研究[D].天津医科大学：天津，2019.

[6]BARROWS H S ， ABRAHAMSON S . T he programmed patient： a t echnique for appraising s tudent p erformance in c linical n eurology[J]. Journal o f M edical E ducation，1964， 39： 802-805.

[7]商丽，程利，黄菲，等.漫画教学在本科护生健康评估教学中的应用[J].护理学杂志，2023，38（15）：5-8.

[8]李臻林，郭蕊.基于标准化病人法探究互联网诊疗服务质量对患者持续使用意愿的影响：以线上精神卫生服务为例[J].中国卫生政策研究，2023，16（6）：79-86.

[9]倪彬.应用标准化病人辅助临床教学的困境及对策研究[D].南京：南京医科大学，2012.

[10]喻春梅，戚雯琰，李小丹.标准化病人教学模式对护士核心胜任力的影响[J].继续医学教育，2023，37（9）：85-88.

[11]绳宇，姚秀钰，徐晓华.标准化病人在护理教育中应用的思考[J].中华护理教育，2017，14（2）：150-153.

[12]杜进.老年护理教学中引入阿尔茨海默病标准化病人实践分析[J].中国标准化，2022（6）：163-165.

[13]于方，史淑杰，逄冬，等.学生标准化病人（S SP）应用于《护理学基础》翻转课堂教学的效果分析[J].中国标准化，2021（24）：197-200.

[14]王晗，谢协驹，董战玲，等.学生标准化病人在基础医学整合PBL教学中的应用[J].中国继续医学教育，2022，14（9）：47-50.

[15]叶俊，俞桂珍，关志伟，等.标准化病人联合案例教学方法在院感科实习护生带教中的应用[J ].中国高等医学教育，2023（1）：127-128.

[16]吴丽，孙卫斌，聂蓉蓉，等.虚拟仿真标准化病人软件系统在口腔住院医师OSCE考核中的应用[J].口腔材料器械杂志，2023，32（4）：290-294.

[17]赵琳，钟博华，王英，等.教师标准化病人在临床护理教学中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（65）：41.

[18]刘洋，张杰，王迪，等.模拟病房联合教师标准化病人在临床见习中的应用[J].中国继续医学教育，2023，15（15）：139-143.

[19]李晓红，马彩玲.学生标准化病人在妇产科见习课中的应用探索[J].继续医学教育，2023，37（3）：89-92.

[20]唐鸿霞，曾兢，赵婉莉，等.学生标准化病人结合案例教学法在《高级健康评估》课程中的应用研究[J].成都医学院学报，2022，17（4）：522-524+529.

[21]齐凯.标准化病人辅助临床教学的研究与实践[D].长春：吉林大学，2015.

[22]JIN H R，CHOI Y R.Three-dimensional needs of standardized patients in nursing simulations and collaboration strategies：A qualitative analysis[J]. Nurse Educ Today， 2018， 38（6）：177-181.

[23]凌陶，金瑞华，王金玄.标准化病人情景模拟教学对护理本科生临床思维能力影响的研究[J].护理研究，2018，32（9）：1442-1446.

[24]王畏，周飞.基于Mini-CEX评价应用标准化病人对医学生临床实践能力培养的研究[J ].齐齐哈尔医学院学报，2020，41（14）：1810-1812.

[25]LEWIS K L ，BOHNERT C A，GAMMON W L ，et a l.The Association of Standardized Patient Educators（ASPE） st a nd a r ds of b e st pr a ct ice （S OBP） [J ] . Adva nce s i n Simulation， 2017，12（5）： e201-e210.

[26]王安生，王祖义，张从利，等.线上交互式教学联合标准化病人在胸外科教学中的应用[J].蚌埠医学院报，2023，48（4）：554-557+561.

[27]吴敏，王照东，官建中，等.TSP联合OSCE教学模式在创伤骨科学规范化培训中的应用效果评价[J].蚌埠医学院学报，2022，47（10）：1448-1450+1454.

[28]张媛媛，朱明玥，高冬梅，等.教师标准化病人在妇产科教学实践中的应用[J].中国医药导报，2018，15（1）：145-149.

[29]熊亮，朱丽辉，谢鑑辉，等.护理操作技能床旁训练的效果评价[J].护理研究，2017，31（34）：4444-4446.

[30]何欢，杜景榕，王子文，等.虚拟病人护理问诊教学系统的开发与应用[J].中华护理教育，2021，18（11）：972-977.

[31]崔丽伟，周建裕，朱书平，等.基于行为经济学的医患矛盾分析[J].医学与哲学，2020，41（17）：63-65+81.

[32]李小平，罗俏玲，吴婧梅.学生标准化病人结合情景模拟教学在内科护理学实践课中的应用[J].卫生职业教育，2022，40（2）：104-106.

[33]柯盈盈，陈燕璇，周小冰.标准化病人在护理人文课程教学中应用的质性研究[J].护士进修杂志，2021，36（2）：185-188.

作者简介

李彤，硕士研究生，讲师，研究方向为社区妇儿护理、护理教育。

李嘉豪，本科，主管护师，研究方向为护理教育、急危重症护理学。

焦凌梅，通信作者，硕士研究生，教授，研究方向为护理教育、护理营养。

（责任编辑：刘宪银）

基金项目：本文受2024年度海南省高等学校教育教学改革研究项目“以专业引导和创新思维培养为核心的社区护理学实践教学改革研究”（项目编号：Hnjg2024-73）、2023年度海南省高等学校教育教学改革研究项目“基于SSP的家庭访视实践教学模式的探索与应用——以《社区护理学》课程改革为例”（项目编号：Hnjg2023-68）、2022年度海南医学院校级教育科研课题“基于SSP的家庭访视实践教学模式的探索与应用——以《社区护理学》课程改革为例”（项目编号：HYYB202224）资助。