活血化瘀与抗凝的关系刍议

摘要：活血化瘀是传统中医治法的重要组成部分，主要用来治疗血瘀证，数千年来广为历代医家临证应用.防止血液凝固的方法被现代医学称之为抗凝.当前阶段很多医者常将二者概念混淆，把活血化瘀和抗凝等同而论.文章对此不当观念做简要探讨，并提出活血化瘀药和抗凝药同时使用存在的风险与后期二者合理联用的展望，以飨同道.

关键词：活血化瘀；抗凝；血瘀；瘀血；关系

中图分类号：R255.7文献标志码：A

Preliminary Study on the Relationship between Invigoration the Circulation of Blood and Anticoagulation

ZHU Changhao， WANG Yaoguang

（First Teaching Hospital， （The First Affiliated Hospital ？）Tianjin University of Traditional Chinese Medicine; National Clinical Research Center for Acupuncture and Moxibustion of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300381， China）

Abstract： Blood circulation and stasis removal is an important part of Traditional Chinese Medicine， mainly used to treat blood stasis， which has been widely used by successive generations of doctors for thousands of years. The method of preventing blood clotting is called anticoagulation in modern medicine. At present， many doctors often confuse the two concepts， regarding promoting blood circulation and removing blood stasis and anticoagulation as the same. This paper briefly discusses the difference in concept between promoting blood circulation and removing blood stasis and anticoagulation so as to provide support for fellow doctors.

Key words： promoting blood circulation and removing blood stasis（Promoting blood circulation and removing blood stasis？）; anticoagulation; blood stasis; blood stasis; relationship

1活血化瘀，源远流长

血瘀学说是中医学理论特有的学说之一.根据《黄帝内经》中“经脉者，受血而营之”、“经脉流行不止，环周不休”、“气血不和，百病乃变化而生”的理论，认为“瘀”为“积血”，而“瘀证”指“积血之病”［1］.中医学中将促进血运、通行血脉、消散瘀血来治疗血瘀证的治法，称之为活血化瘀.活血一词最早在《神农本草经》有载，后经历代医家总结完善，现已成为中医临床常用的一种治法.《黄帝内经·素问》［2］云：“疏其血气，令其调达，而致和平”、“血实者，宜决之”，较早提出将活血化瘀作为一种治疗疾病的原则.活血化瘀是通过调理气血，畅通血流，祛除瘀滞，在人体发挥平衡气血、调和阴阳的作用，用来治疗各种血行不畅和瘀血内停之证［3］.随着血瘀学说的不断发展，中医学对血瘀证的认识更加深入，活血化瘀法的临床应用范围也不断得以拓宽.现代临床实践总结发现，活血化瘀法被广泛应用于心脑血管、血液、肿瘤、肾病和神经系统等多学科疑难病症的治疗，充分展现了其重要的临床价值［4］.活血化瘀药在中医临床上运用极为广泛，尤其在治疗血栓栓塞性疾病方面具有显著的疗效［5］.

2凝血理论，日臻完善

人体血凝的过程复杂，其主要概括为两条途径的启动阶段，包括内源性途径和外源性途径.内源性凝血途径与外源性凝血途径的区别在于参与血液凝固的凝血因子的作用场所不同.前者指当人体血管壁受损时，血管内皮下组织暴露，带负电荷的异物表面随后激活Ⅻ因子而启动凝血系统，参与该途径的凝血因子均存在于血浆中；后者指血管内皮组织一旦损伤，暴露的受损血管组织因子立即与Ⅶ因子结合而启动凝血系统，而该途径由来自血浆之外的凝血因子参与［6］.正常人体内凝血系统与抗凝系统处于平衡状态，凝血系统过强或抗凝系统障碍时就可能导致机体血栓生成，其与中医的阴阳理论相互照应.阴平阳秘，以平为期，血运流利，是血液运行的最佳状态.抗凝药指用于临床上预防和治疗血栓性疾病的药物，可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病.常用的抗凝药包括口服剂型和非口服剂型，口服制剂包括维生素K拮抗剂（如华法林）、新型口服抗凝药物（如利伐沙班）等；非口服剂型包括肝素类、阿加曲班、磺达肝癸钠、比伐芦定等［7］.目前对于抗凝机制的研究已较为完善，抗凝药物的作用机理就是通过抑制凝血系统，作用于凝血通路，阻断凝血过程中的各个始动环节以及干扰体内凝血因子的功能来实现，进而能起到防止血栓形成的功效［8］.

3活血化瘀药抗凝作用的现代药理研究

现代药理研究表明活血化瘀药中含有的成分可改善血液动力学、降低全血黏度、改善微循环、抑制血栓形成［5］.和抗凝药相比，活血化瘀药抗凝作用相对平和，具有多途径、多靶点、多环节发挥作用的特点［9］.现代药理研究发现，不管是单味中药，还是复方制剂都具有明显的抗凝作用.滁菊中的总黄酮能降低模型动物的全血黏度，降低血浆黏度，降低血沉和红细胞压积，延长凝血酶原时间（PT）和降低纤维蛋白原（FIB）水平［10］.陈晓军等［11］通过实验观察发现，莪术水提取物可抑制血栓形成，降低偏瘫病死率，提高恢复率.丹参成分中的丹酚酸A、丹参酮ⅡA均具有保护心脏、抗动脉粥样硬化、抗凝及抗血栓形成的作用［12-13］.熟大黄中大黄素成分能够使血液稀释、血容量增加、血液凝聚状态降低，提高纤溶酶活性，促进血管畅通［14］.此外，水蛭含有的水蛭素通过抑制凝血酶的水解作用从而达到抗凝作用.桃仁、丹参、益母草通过促进纤维蛋白原（FIB）的溶解而起到抗凝血的作用［15］.王飞龙等［16］通过大鼠脑缺血实验观察桃红四物汤低中高剂量对血清中内皮素1（ET-1）、血管形成素1（Ang-1）和血管内皮生长因子（VEGF）的影响，发现桃红四物汤低剂量组可降低脑缺血大鼠的血浆黏度，高剂量组可缩小小脑缺血梗死体积.吴增光等［17］研究少腹逐瘀汤组方配伍规律，对寒凝血瘀型原发性痛经大鼠随机分组治疗，结果显示全方组、活血组、温经组大鼠子宫血流量显著降低，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）均延长，纤维蛋白原（FIB）、血栓素（TXA2）降低，前列环素（PGI2）升高.中药复方制剂龙生蛭胶囊［18］能促进纤维蛋白块溶解，延长血浆复钙时间，与空白对照组比较，其能延长正常小鼠的凝血时间，延长凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间，提高血浆中纤维蛋白原水平，具有较好的抗凝功效，从而能够较好地抑制血栓的形成.

4活血化瘀与抗凝的区别联系

4.1活血化瘀是宏观辨证，抗凝为微观辨治

中医学对于瘀血的认识是宏观的.瘀血作为病理产物并非全部肉眼可见，一旦瘀血形成，极易阻滞于脏腑经络之间而难以消散，从而影响脏腑功能产生不同症状表现.中医学诊断瘀血的主要依据有：①舌质瘀紫，舌底脉络迂曲紫暗；②刺痛，固定不移，入夜尤甚，拒按；③症瘕包块；④出血，内脏和皮下出血多见；⑤体征血管异常：迟涩脉或无脉症，浅表静脉怒张以及唇甲紫绀；⑥肌肤甲错；⑦女子月经紊乱等［19］.中医讲求辨证论治，根据患者不同证候表现而有选择地应用活血化瘀药，并不局限于是否观察到具体病灶改变.叶天士《临证指南医案》［20］载：“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”.笔者认为中医学对于瘀血理论的认识是超前的.瘀血的前身即是气结，而气结之表现或许类似微观可见之血栓.《温病条辨》［21］云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气.”活血化瘀是整体辨识下的治法，治疗适应范围涵盖了血栓形成和未成两个状态.而抗凝则是在一系列影像学检查、实验室化验等辅助检查后，确定是否有血栓形成或血栓风险从而选择用药.

4.2活血化瘀药功效有别分归经，抗凝药力强效速有风险

中药药典上载有活血化瘀功效的中药有上千种，临床常用的也有百余种.中药根据其四气五味特性，其治疗峻缓力度有着各自的差异.《中药学》［22］中将活血化瘀药分为活血止痛、活血调经、活血疗伤、破血消症四大类，在应用时应根据各类药物的不同功用特点和瘀血的原因以及具体病症而随证取用.如瘀血因寒凝者，当选用温里散寒、温通经脉活血药；因久病致瘀或体虚致瘀者，当选用补益作用的活血药；症瘕积聚、瘀久病重者，当选用力量峻猛的破血逐瘀、消症散积活血药.诸如此类，临证用药时应依据疾病寒热属性、病因病机而定.此外，中药归经理论是中药药性理论的重要组成部分，其将药物的治疗作用与病变所在脏腑经络部位有机结合起来，使得中药治疗更具准确性与高效性.掌握归经理论对指导临床精准用药意义重大［23］.如川芎活血祛风行气长于治头痛；丹参活血凉血通经而多治心胸；益母草活血祛瘀通经而善疗经产.

现代医学运用抗凝药物治疗有近百年的历史，其中华法林作为最早的口服抗凝药在血栓栓塞性疾病的预防和治疗中发挥了重要的作用.尽管抗凝药治疗效果明确，但是在临床使用过程中仍存在与多种食物药物相互反应、治疗时间窗短、药效学或药动学不稳定、出血风险大等问题［24］.目前上市的抗凝药虽然作用机制明确，起效迅速，但其治疗靶向往往单一，多数药物仅作用于单个途径［25］.不论是传统抗凝药如普通肝素、低分子肝素等，还是以利伐沙班、阿加曲班、达比加群酯、磺达肝癸钠等为代表的新型抗凝药，在使用过程中都具有不同程度的出血风险［26］.抗凝药是一把双刃剑，一方面可显著降低血栓事件的发生概率，另一方面则可能导致出血风险增加，严重者导致死亡［27］.

4.3活血化瘀有助抗凝，但量效结合尚不明确

近年来，活血化瘀药抗凝研究取得了一定进展.现代药理研究表明，活血化瘀药能够改善血液循环，抗机体凝血反应，防止动脉粥样斑块及血栓的形成［28］.

实验研究表明［29］，部分活血化瘀药可使抗凝药华法林抗凝作用增强，具体作用机制主要包括以下5个方面：①抑制华法林与血浆蛋白结合，从而使其游离血药浓度升高，如黄连、当归；②影响华法林代谢相关基因，减少华法林在血液中的代谢，如三七、丹参；③抑制P-糖蛋白外排功能，导致华法林血药浓度蓄积，如川芎；④增加华法林的血药浓度、半衰期、药时曲线下面积，降低表观分布容积和清除率，提高生物利用度，如红参；⑤中药自身具有抗凝作用，与华法林抗凝作用叠加，如参麦注射液.活血化瘀药与抗凝药联用在临床中相辅相成的作用也得到证实.有临床报道发现［30］，抗凝药与活血化瘀药联用治疗卵巢过度刺激综合征合并下肢静脉血栓患者可通畅堵塞的血管，改善纤溶、凝血功能，临床疗效较好.但是，临床中如何合理使用活血化瘀药与抗凝药是目前面临的主要难题.活血化瘀药在临床中疗效得到肯定，并且不良反应少，但其与抗凝药联用是否会增加不良事件发生备受关注.有学者提出，活血化瘀类中药因自身差异特点，其安全性评价亟待深入研究加以证实，联合用药的机制也有待阐明［31］.杨晓娟等［32］报道急性冠脉综合征患者应用抗血小板药联合抗凝药及活血化瘀药致消化道出血一例.这警示我们中西医联合用药在治疗过程中的作用具有一定的重复性，而其中的具体作用机制与二者等效关系是今后研究的重要方向.此外，在临床上中药及其制剂与抗凝药合用时，应注意其所含成分，以避免使用存在相互作用的中药组分造成临床不良出血事件的发生［33］.

5小结

中西医是两种不同的医疗体系，在思维方式和研究方法上存在差异.对传统中医的宏观理念进行量化研究，纳入微观指标作为参考依据，是今后中西医结合共同发展的瓶颈［34］.有研究表明，瘀血证不同辨证分型患者血常规指标存在差异，或在将来可作为量化诊断与针对性治疗的依据［35］.活血化瘀和抗凝均是目前医学界关注的热点，作为医学工作者，应该明晰二者之间的关系.活血化瘀与抗凝有密切的关联性，活血化瘀药在一定程度上可起到抗凝作用，但二者不能相互替代.笔者见解权作抛砖引玉，临床诊疗时，在明确适应证后，优化个体用药，选择最佳方案并及时调整用药剂量，合理联用活血化瘀药和抗凝药，有利于使更多的患者获益.

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［责任编辑马云彤］