非甾体抗炎药相关大疱性表皮松解型药疹1例

陶晓玲 折香香

[关键词] 非甾体抗炎药；大疱性表皮松解型药疹；过敏反应；皮肤损害

[中图分类号] R758.25 [文献标识码] B [文章编号] 1004-4949（2024）10-0182-03

大疱性表皮松解（epidermolysis bullosa，EB）是一种预后不留瘢痕的水疱性皮肤病，为多基因遗传性皮肤病，会侵犯皮肤基底膜区，也累及内脏器官。大疱性表皮松解坏死型药疹即药物引起的中毒性表皮坏死症，是药疹中最严重的一型[1]。非甾体抗炎药物对乙酰氨基酚是导致重症药疹发生率最高的药物，其次还有吡罗昔康、布洛芬、依托考昔。本研究报道非甾体抗炎药相关大疱性表皮松解型药疹1例，患儿因2年先后2次服用“退热感冒药”出现药物过敏性皮肤损害2次，本次出现药物过敏严重的皮肤及心功能损害。

1 临床资料

患者，女，10岁，系聋哑儿，以“咳嗽、发热3 d，皮疹2 d”代主诉入院。3 d前发热，体温最高39.3 ℃，当地诊所给予口服“酚氨咖敏颗粒、布洛芬及复方锌布颗粒”，肌注“安痛定”。静滴“头孢哌酮钠舒巴坦钠、炎琥宁、阿奇霉素”2 d，2 d前患儿颜面、躯干部出现暗红色、斑片状皮疹，伴疼痛不适感，随后皮疹较前进一步加重，遍及全身，很快融合成片，呈暗红色斑片样，表现为大小不等的水疱及表皮松解，伴触痛，四肢表面可见黄豆大小水疱，疱壁薄，疱疹较前迅速增多、增大，直径最大约10 cm，疱液清亮，破溃伴触痛，见图1。

住院后血常规结果：白细胞6.71×10⁹/L，中性细胞75.61%，淋巴细胞19.5%，红细胞4.52×10¹²/L，血红蛋白133 g/L，血小板174×10⁹/L；嗜酸性粒细胞百分比9.4%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%；风湿系列：CRP：43.4 mg/L，hsCRP： 63.61 mg/L，ESR：22 mm/h；PCT：0.187 ng/ml。心肌酶：LDH 709 U/I；HBDH：369 U/I；CK：546 U/I；CK-MB：543 U/I；肾功、肝功、电解质正常。凝血系列：凝血酶时间22.47 s，凝血酶原时间12.73 s，凝血酶原时间比率80.17%，国际标准化比值1.08，活化部分凝血活酶时间：部分凝血酶原时间28.49 s；纤维蛋白原降解产物16.26 μg/ml，D-二聚体测定5.61 mg/L，纤维蛋白原1.63 g/L，甲型流感病毒抗原阳性。呼吸道、肠道病毒抗体阴性，水疱液培养：普通条件下培养无细菌生长。既往史：患儿2年前因服用“退热感冒药”后有药物过敏1次，表现为全身水疱样皮疹，停用“退热感冒药”后给予外涂药物（激素类外用药物）治疗1周后痊愈。

诊断：①大疱性表皮松解型药疹（重型）；②流行性感冒（甲型）；③急性支气管炎；④心肌损害；⑤先天性失聪。

给予糖皮质激素地塞米松磷酸钠注射液治疗，10 mg/d，连续治疗8 d，积极预防感染头孢哌酮舒巴坦、磷酸肌酸钠营养心肌、维持水电解质平衡，加强皮肤和黏膜护理，采取保护性隔离[2]，如单人层流病房、暴露裸体与蚊帐床内，房间温度22～24 ℃，湿度50%～60%，床单、被子均等高压灭菌消毒，护理人员的无菌操作等措施。患者经积极治疗病情明显好转，第8天，未见新发疱疹，眼周、颈部可见少许结痂，全身水疱疹样皮疹明显吸收，仅局部仍可见皮肤破损。心肌酶正常，血常规正常，共住院16 d，皮疹结痂，破损皮肤恢复，体温正常，痊愈出院，出院时患儿皮肤情况见图2。

2 讨论

药物性皮炎又称为药疹，是主要发生在皮肤及（或）黏膜上的药物不良反应，即药物通过破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤黏膜上引起的炎症性皮疹，严重者可累及其他系统脏器功能。重症大疱性表皮松解型药疹作为一种药物性皮炎，是药物进入人体后引起的全身皮肤和黏膜发生弥漫性潮红、肿胀、发热、脱屑等表现，本病少见，但病情危重，不及时诊断及治疗，死亡率高达90%以上[3]。常见的致敏药物主要为抗生素如磺胺类、抗癫痫药、解热镇痛药[4]。大疱性表皮坏死松解型药疹又称中毒性表皮坏死松解症，是药疹中最严重的一种类型，由Lyell于1986年首次报道并命名，是一种罕见、复杂的皮肤脆性紊乱疾病[5]。据文献报道[6]，大疱性表皮坏死松解症发病率<1/100万，病死率为25%～35%，高龄患者高达50%～58%。国外报道显示[7]，中毒性表皮坏死松解症发生率在法国为1.2/100万，在德国为0.93/100万。大疱性表皮坏死松解症是药疹中最严重的一型，分为遗传性和获得性两种。遗传性大疱性表皮坏死松解症至少包括23种不同的类型，依据发病部位不同可分为单纯性大疱性表皮松解症、交界性大疱性表皮松解症、营养不良性大疱性表皮松解症。反复发作性皮肤和（或）黏膜水疱，愈合后会遗留萎缩性瘢痕或导致关节挛缩等，国外报道称其发病率为8/100万～10/100万，可能于水疱发生在致密下层有关[8]。大疱性表皮坏死松解症的临床表现各异，按不同致病因可分为4型：金葡菌型、药物型、其他型和特发型。现归纳为金葡菌（感染）型和非金葡菌（感染）型。非金葡菌（感染）型致病原因主要为繁多的常用药物，还有病毒、真菌、其他细菌感染，疫苗接种或免疫法、移植物、化学物等。常见可诱发大疱性表皮松解症的致敏药物包括抗菌素、抗癫痫药、非甾体类抗炎药、抗痛风药及生物制品等，另外还有中成药及中草药。青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类药物较多见。有研究[9]以1991-2002年《中华皮肤科杂志》等专业杂志作为资料来源，报道3285例药疹中，致敏药物所占比例如下：抗生素类药物42.25%（1388例），解热镇痛类17.32%（569例），磺胺类7.76%（255例），镇静安眠及抗癫痫类6.39%（210例），异种血清及疫苗类3.14%（103例），中药类4.47%（147例），别嘌呤醇5.63%（185例），喹诺酮类2.41%（79例），其它10.62%（349例）。

中毒性表皮坏死松解症为Ⅳ型迟发型超敏反应，潜伏期约为4～28 d，再次用药2 d即可出现[10]。专业人员对致敏药物的早期识别、停用是阻止疾病进展的关键。本例患者最初在当地诊所就诊时使用“酚氨咖敏颗粒、布洛芬、复方锌布颗粒”。用药第2天患儿颜面、躯干部出现暗红色、多形性红斑样皮疹，1～3 d内红斑面积增多，融合成大片状；皮损处很快出现松弛性大疱（尼氏征阳性），疱壁呈紫黑色，并互相交通，皮损间外观正常的皮肤亦出现松解，糜烂面大量渗液，触痛阳性；皮损迅速加重几乎遍及全身；且该患儿2年先后2次服用“退热感冒药”后出现药物过敏性皮肤损害的不良反应，虽然此次临床未进行血样IgE含量监测，但结合其既往有药疹病史，同时行儿童安全用药检测：EDTA全血，高通量测序法：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布为减少剂量服用（25%）。诊断为药疹过敏致大疱性表皮松解型药疹（重型）。因此，在临床上，治疗过程中对不明原因的全身性、对称性分布的皮疹要有所警觉，耐心询问有无用药史。其次，在熟知各种药疹特点的基础上，观察临床表现及发展过程进行综合分析，例如一般药疹的颜色较鲜艳，而痒感则重于其他内科皮肤疾病。初步排除类似的内科、皮肤科疾病，才可作出药疹的诊断，虽然不能为确诊之诊断。但是应立即停药，积极干预，以便明确诊断。迄今为止，对药疹的确诊尚缺乏可靠的实验诊断方法，部分皮肤试验阳性的患者在用药后未发生药疹，而阴性患者则可能发生药疹，且皮内试验可使敏感性很强的患者发生严重药疹或其他药物反应，甚至引起过敏性休克而死亡。本病例即重复使用“退热感冒药”药物第2次引起的大疱性表皮松解性药疹（重型），心肌损害。全身中毒症状严重，若不及时确诊及抢救，患者常因继发感染、器官衰竭、毒血症等而危急生命；如抢救不及时，可能死于肾衰竭、DIC。通过对本病例分析探讨，提醒临床用药过程中要注意排除药物过敏史，避免药物滥用，并高度重视药物不良反应，早期识别致敏状态及时停用，阻止严重药疹发生。近年来，研究发现[11]，人白细胞抗原（HLA）与TEN发生有一定关联，因此用药前进行HLA-B*4001基因检测，并采取对应措施，以降低相关不良反应发生率。如亚洲人群携带的HLA-B*4001、HLA-B*5801基因与卡马西平引起的TEN密切相关，细胞色素酶P450的基因多态性与皮肤严重不良反应有关联[12]。

综上所述，药疹是常见病，诊断药疹时要真实客观分析、排除其他疾病的可能性，特别是出疹性传染病。通常药疹在停用致敏药物后较快好转或消退，而传染性出疹性疾病病则有其他临床表现及一定的病程。白细胞组织胺试验可协助临床了解药物和机体之间的免疫关系，但试验结果不稳定，诊断价值不高。掌握并了解非甾体抗炎药致重症药疹的特点和关联性，及时发现非甾体抗炎药致重症药疹的潜在危险，可为临床用药安全提供参考。临床用药时应科学严谨、提高警惕，从而减少并阻止重症药疹给患者健康带来的危害。

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收稿日期：2024-2-20 编辑：扶田