急诊科医护人员安宁疗护培训的研究进展

摘要：介绍目前国内外急诊科医护人员安宁疗护培训的相关研究，重点对培训内容、培训方法及评价形式进行总结，提出对中国急诊科医护人员开展安宁疗护培训的启示，为构建本土化的急诊科安宁疗护培训课程提供参考。

关键词：急诊科；安宁疗护；培训

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.02.008

中图分类号：R48文献标志码：A文章编号：1674490X（2024）02-0056-07

Advances on hospice care training for medical workers of emergency department

YU Qin1， LI Peiyao1， GOU Yuqi1， LIU Mengjie2

（1. School of Nursing， Southwest Medical University， Luzhou 646000， China;2.Nursing Department， Chengdu Integrated Traditional and Western Medicine Hospital， Chengdu 610041，China）

Abstract： This paper introduces the relevant research developments on hospice training for emergency medical workers both domestically and internationally， focusing on the summary of the training content， training methods and evaluation forms， puts for forward some suggestions for conducting hospice training for medical workers on" emergency department in China， and provides reference for the construction of training courses for localized emergency department in medical workers on hospice.

Key words： emergency department；hospice care；training

安宁疗护是为疾病终末期患者在临终前通过控制不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，帮助患者舒适、尊严离世［1］。由于医疗技术进步和人均寿命延长，疾病终末期患者（包括晚期肿瘤和慢性疾病终末期患者）因相关症状控制不足、家庭照护能力缺乏等多种因素到急诊科的就诊率逐年上升［2-4］。急诊科医护人员不仅是救治危重患者的主力军，也在终末期患者的症状控制、心理精神支持中发挥不可或缺的作用［5-6］，但仅7.8%患者在急诊科获得了相关服务［7］。国内早在2002年有学者关注了急诊科临终关怀问题，至今仅柯菊青等［8］报道在三级甲等综合医院急诊科为终末期患者实施安宁疗护，提示中国急诊科安宁疗护服务供给严重不足。一个重要原因是急诊科医护人员缺乏安宁疗护相关的培训［9］。研究［10］显示，急诊科医护人员在病情告知、预立医疗照护计划、死亡教育、哀伤辅导等方面有较大培训需求，且参加过相关培训的急诊科医护人员在开展安宁疗护时更有信心，也更能为终末期患者提供高品质的医疗服务［11-12］。英美等国家较重视急诊科医护人员的安宁疗护培训［13］，而中国大陆地区在此领域的研究尚处于起步阶段。将国内外急诊科医护人员安宁疗护培训的内容、方法和评价形式的研究进展进行综述，以期为中国急诊科医护人员开展安宁疗护培训提供参考。

1培训内容

1.1美国急诊医学姑息与临终关怀教育（Education in Palliative amp; End-of-Life Care for Emergency Medicine，EPEC-EM）课程

该课程［14］于2008年由美国国立卫生研究院和美国西北大学联合创建，旨在提高急诊医护人员的安宁疗护服务能力，促进安宁疗护知识传播。EPEC-EM课程由14个模块组成，共16个主题，分别是疾病轨迹与预后、安宁疗护需求快速评估、护理目标、照护临终患者、冲突管理、文化、灵性照护、哀伤辅导、慢性疼痛、拒绝和停止生命维持治疗、家庭陪伴复苏、病情告知、常见临终症状、恶性疼痛、肿瘤的并发症、生命的最后一刻。完成整个课题的教学约需16 h［15］。以“安宁疗护需求快速评估”模块为例，该模块主要涵盖以下主题：评估主要目的，标准评估的内容如病史、身体症状、心理症状、决策能力、社会需求、精神需求、预立医疗照护计划等方面及评估技巧。

1.2澳大利亚急诊临终关怀课程

临终要素（End-of-Life Essentials，EOLE）项目［16］是由澳大利亚政府基于卫生保健安全和质量委员会国家共识声明于2016年开发。开发团队共研制了10项免费线上教育课程。急诊科临终关怀课程是EOLE项目的特色［17］，该课程由2个案例8个情境组成，培训内容涵盖以下7个方面：临终轨迹介绍、安宁疗护方法介绍、临终患者的需求和决策、与临终患者及其家属沟通的技巧、心理支持、团队合作以及丧亲家属哀伤辅导。其目标是提高急诊科医护人员的安宁疗护知识和技能及实施信心，满足急诊临终患者及其家属的护理需求。完成整个模块学习需要30～40 min，取决于学员自身的学习速度和深度，完成学习和测评后即可获得培训结业证书。在课程最后为学员提供大量学习资源以满足其继续学习的需求。目前，该课程已有3万余人在线注册和学习。

1.3英国严重疾病沟通（Serious Illness Conversation，SIC）课程

英国威尔士政府临终关怀委员会于2016年资助开发了严重疾病沟通项目［18］，该项目除了为医护人员提供临终沟通技能培训，还增加了针对急救医护人员开展临终患者症状控制和共享决策方面的培训内容。SIC课程包括 4 h的互动式教学，主要涉及以下3个方面共6个章节：临终患者的病情告知和沟通技巧、临终患者的症状控制（包括患者生命末期的识别生命末期的症状控制）以及共同决策的管理和应用（如为居家患者提供电话建议和支持）。

1.4巴西急诊医学安宁疗护培训课程

该课程基于美国EPEC-EM课程［14］并经急诊和安宁疗护医生修改而成。其培训内容涵盖以下7个主题：安宁疗护的概念、安宁疗护准入资格、疾病轨迹和预后、临终患者症状管理、在急诊临终和死亡、如何与患者和家属谈论临终关怀、如何获得急诊安宁疗护咨询或转诊。

1.5法国的急诊科医护人员安宁疗护培训内容

法国学者Grudzen等［19］在开发急诊科初级安宁疗护临床决策支持工具的过程中，针对急诊科医护人员的安宁疗护知识和技能培训是该研究的重要组成部分。该培训的目标是掌握安宁疗护需求评估和转诊相关的知识和技能，培训内容来自美国的EPEC-EM课程，培训时间为1 h线上教学和4 h实践练习。

1.6中国的急诊科医护人员安宁疗护培训内容

中国台湾学者Weng等［20］开发了基于急诊科的安宁疗护新模式，该模式包括对急诊科医护人员进行安宁疗护培训，其理论培训内容基于美国的EPEC-EM课程，包括临终沟通、临终症状管理、心理和精神支持、哀伤辅导等方面内容。此外还设计了临床实践环节，包括安宁疗护病房轮转、安宁疗护多学科团队会议、安宁疗护知识和照护经验分享。课题组［10］基于文献研究、问卷调查和德尔菲专家函询法最终构建了包括急诊科安宁疗护总论、身体护理、心理社会精神护理、急诊科安宁疗护转诊、终末期护理、急诊护士的自我关怀与提升6个一级条目，18个二级条目，53个三级条目的急诊科护士安宁疗护培训内容，但仍需在未来的研究中进一步验证并不断完善该研究结果。

2培训的常用方法和评价形式

2.1常用方法

安宁疗护培训最常用的方法是课堂讲授、研讨会、情景模拟教学法。课堂讲授具有师生互动强和知识高效传播的优点，部分课程开展了线上教学，如EPEC-EM课程［14］、SIC课程［18］。研讨会由兼具急诊医学和安宁疗护经验的医护人员、律师和牧师授课［21］，可促进学员积极思考和互动交流，同时也能听取不同的意见和看法。情景模拟教学法是安宁疗护培训的重要方法，情景模拟指创设临床相似的情景，让学员扮演和体会各种角色，以学习相关知识和技能。这种教学模式可促使学员主动探索，提高独立分析问题、解决问题及团队合作的能力，增强实践信心［22］。美国学者Cook［23］认为，模拟教学可使学习者在与患者实际接触之前熟悉相关流程、干预措施以及锻炼沟通技能，提高学习者的满意度，是学习安宁疗护的有效方法之一。该方法通过虚拟重现临床护理工作情境， 让学员积极参与和练习各项护理技能， 更直观地学习知识、增强情感体验并提高临床技能，主要有角色扮演、多媒体情景教学、模拟会议等方式。模拟会议是将学员分为5～6人一组，在2名急诊模拟教员的协助下，由2名学员分别介绍案例患者的家庭情况和护理情况，结束后进行小组讨论。研究结果表明，模拟会议干预增强了参与者对急诊科安宁疗护的感知重要性和实施安宁疗护技能的信心，尤其在告知坏消息和症状管理方面最满意［11］。美国和澳大利亚的急诊科安宁疗护培训课程均采用了情景模拟教学法。但教学情境是人为设计，若前期准备不足可能导致情境理想化，无法与临床实际情况接轨，且其传递的信息量有限，仅适合小班教学。

2.2评价形式

安宁疗护培训的评价方式较为多样化，主要评价形式为理论测试和过程性评价。理论测试通过填写问卷了解学员知识、态度和行为的改变以评估培训效果。美国［14］、澳大利亚［16］和英国［18］的安宁疗护课程或项目均采用问卷测试培训效果，通过对比分析培训前后问卷得分评估其实施对安宁疗护的态度和信心以及安宁疗护知识和技能的掌握情况。多数研究者采用自拟问卷或自设评价量表进行评价，如Rawlings等［24］对澳大利亚急诊科安宁疗护课程评价、Pease等［18］对英国SIC课程的评价。过程性评价通常在每个模块的重要知识点后设置实时测试，测试题型有选择题和简答题，如澳大利亚的临终关怀课程［15］采用安宁疗护知识问卷（Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN）进行评价。

3培训效果

有学者对以上安宁疗护培训课程的培训效果进行深入探讨，肯定了其在提升安宁疗护知识、技能及实施信心的有效性。Gisondi等［14］评估了急诊医生对改编版EPEC-EM课程的适应性，结果表明，学员的安宁疗护知识得以增加。Devader等［25］调查了急诊科医护人员的安宁疗护开展情况，并采用EPEC-EM课程对其进行了4 h线下安宁疗护培训。由于培训时间较短，参与者在症状控制方面的提高不明显，但培训有效增加急诊医护人员与患者和家属讨论临终护理时的舒适度，同时生命末期患者入住安宁疗护病房的人数较之前增加了88%，与Weng等［20］研究结果一致。可见，EPEC-EM课程在提升学员安宁疗护知识、自信心方面具有一定效果。Rawlings等［24］研究显示，澳大利亚的急诊科临终关怀课程提高了急诊科医护人员对安宁疗护的认识，增强其在急诊科开展安宁疗护的自信和意愿，与Wu等［26］研究结果一致。但该课程的总学习时长较短，由于学员自身经验及对培训内容的掌握情况各异，其培训效果可能会受到影响。Pease等［18］在18个月内对218名临床护士和150名护生进行培训干预，证明了SIC课程在提高学员与临终患者及家属沟通的信心、知识及能力方面的有效性。由此可见，安宁疗护培训是提高护理人员知识、促进态度和行为改变的有效途径，未来还需更多高质量研究探讨以上课程的科学性和有效性。

4启示

4.1构建本土化的急诊科安宁疗护培训课程

急诊科安宁疗护培训课程的构建是提高医护人员临终关怀能力的基础。柳叶刀委员会倡议护理危重症患者的医务人员都应接受初级安宁疗护培训课程［27］。受经济、文化等多种因素影响，中国急诊科医护人员在工作中接受的培训主要为创伤急救和心肺复苏，但其在临床工作中不可避免会面对患者死亡。反复经历临终患者死亡的急诊科医护人员承受着较大心理与精神压力，已严重影响其工作积极性和生活态度［28］。因此，迫切需要在急诊科医护人员的培训课程中增加安宁疗护理论和实践相关的内容，并加强急诊科医护人员的沟通能力。目前，国内已有学者初步构建了急诊科护士安宁疗护培训内容［10］，但完整的急诊科安宁疗护培训方案或系统性培训课程仍待建立。因此，建议今后的研究者全面评估急诊科医护人员的安宁疗护培训需求，为急诊科医生和护士研制针对性的安宁疗护继续教育课程，以改善其负性情绪，树立正确的生死观和增强安宁疗护服务意识。

4.2创新理论和实践相结合的多元化教学方法

多元化教学方法是提升培训效果的重要手段。由于安宁疗护内容丰富，且部分内容涉及伦理和法律问题，如何让受教育者掌握安宁疗护相关的知识和技能，全面提高临终照护能力是培训成功的关键。除了常规的课堂讲授，国外还采用研讨会、体验式教学、情景模拟等符合成人学习原则的方法为急诊科医护人员开展安宁疗护教学。Sadigh等［29］对伊朗40名急诊科医生进行了为期半天的安宁疗护教育干预，该培训使用临床情景讲授、小组讨论和角色扮演教学法，让急诊科医生从不同角度体验平时可能不会接触到的临床情境，研究结果显示，参与者在为期四周的随访中对急诊科安宁疗护的态度有所改善，但该教育干预设计仍有待进一步完善。此外，中国还可以借助互联网在线教育平台，结合虚拟现实（virtual reality，VR）技术为学习者提供一个具有交互式、沉浸式功能的逼真环境［30］，设计急诊科安宁疗护护理情景VR内容，并评估VR技术教育效果， 不断改进培训内容。

4.3建设安宁疗护多学科师资队伍

组建多学科师资队伍是保障急诊科安宁疗护培训质量的关键环节。安宁疗护是以多学科协作模式为终末期患者和家属提供全方位、个体化的照护，国外为急诊科医护人员授课的教师也都接受过系统的安宁疗护培训，且具有丰富的实践经验。因此，为急诊科医护人员提供安宁疗护培训的教师应兼具扎实的理论知识、实践能力和职业素养，不仅要满足急诊医学的基本要求，也应体现安宁疗护的特殊要求。其次是制定急诊科安宁疗护教师培训认证标准，建立安宁疗护培训资质的检查与监督机制。拓宽教师来源渠道，要加强急诊科与安宁疗护多学科团队整合协作和资源共享，不断优化师资队伍结构，积极探索具有中国特色的急诊安宁疗护模式。

4.4建立科学客观的考核评价机制

科学客观的考评机制是贯彻落实安宁疗护实践指南的重要举措。目前，中国安宁疗护培训中普遍存在评价形式单一、评价工具科学性和客观性不足等问题。在未来可能开展的急诊科医护人员安宁疗护培训中，如何对其培训效果进行科学考评是当前需要思考的问题。全面的评价机制应该由急诊科管理人员、教师和学员共同参与。为此，建议在参考国外已有考评机制基础上，设计针对中国急诊科医护人员的多元化综合考评体系，有机结合定性评价与定量评价、结果评价与过程评价，坚持评价者和评价内容的多元化，研发适合中国国情的急诊科医生和护士安宁疗护能力评价量表，进一步提升培训质量。

5小结

综上所述，目前国外已开设较多针对急诊科医护人员的安宁疗护培训课程，其培训内容、形式、考核方式较丰富但仍待完善。随着国内人口老龄化程度加深和急诊科收治的肿瘤、终末期患者数量不断增加，为满足该类患者的终末期护理需求，建议将安宁疗护纳入急诊科医护人员在职培训体系，并积极支持急诊科医护人员参与安宁疗护培训，充分发挥教育的促进性作用，以提高终末期患者的生命质量，促进中国安宁疗护教育事业的发展。

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（责任编辑：刘俊华）