半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕临床疗效的Meta分析与试验序贯分析

2024-06-14傅珍玥高希亚吕佳誉吴华芹宋庆桥

中西医结合心脑血管病杂志 2024年6期

傅珍玥高希亚吕佳誉吴华芹宋庆桥

摘要目的：系统评价半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的临床疗效。方法：通过中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、EMbase、PubMed、WebofScience检索半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的随机对照试验，检索时限为建库至2022年4月30日。根据纳入与排除标准筛选文献，并进行数据提取，采用Corchane5.1.0系统评价手册进行质量评价，提取的数据使用RevMan5.4及Stata17分析。结果：共纳入10篇文献，共涉及924例病人，其中对照组457例，治疗组467例。Meta分析结果显示，治疗组总有效率高于对照组［OR＝3.95，95%CI（2.63，5.93），P＜0.00001］，采用Stata软件中的Egger′s检验对总有效率进行发表偏倚分析，结果显示P＝0.003。治疗组治疗后全血高切黏度［MD＝－0.60，95%CI（－0.88，－0.32），P＜0.0001］、全血低切黏度［MD＝－2.45，95%CI（－2.73，－2.18），P＜0.00001］低于对照组；治疗后中医症状头晕目眩评分［MD＝－0.85，95%CI（－0.94，－0.76），P＜0.00001］、头重如裹评分、胸闷评分［MD＝－0.94，95%CI（－1.05，－0.82），P＜0.00001］、呕吐评分［MD＝－1.34，95%CI（－1.47，－1.20），P＜0.00001］低于对照组。进一步采用试验序贯分析验证了Meta分析结果。结论：现有证据表明，半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕较单纯西药治疗临床疗效更佳。

关键词眩晕；半夏白术天麻汤；泽泻汤；Meta分析；序贯分析

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.031

眩晕是指机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或者位置性错觉［1］，是临床常见的一个症状学名词，可见于前庭功能障碍［良性发作性位置性眩晕（BBPV）、梅尼埃病］、缺血性改变（椎基底动脉供血不足、锁骨下动脉盗血综合征）、中枢病变（小脑肿瘤、感染）、精神心理疾病等，涉及耳鼻喉科、神经内科、普通内科与心理科等众多学科领域［23］。诊断常依靠评估眼球震颤、DixHallpike动作、影像学检查、详细询问病史和测量血压等［4］。其治疗主要针对相应病症给予前庭抑制、血管扩张、抗焦虑抑郁及升压或降压处理。然而，因其病因众多、症状模糊、发病率高达14.8%［5］，临床病因确诊率仍较低，甚至有20%的病人经过一系列病史询问实验室、影像学检查仍未能确诊［2］，对于此类非器质性病变病人目前没有专效的西药治疗。与此同时，长期使用前庭抑制类药物、血管扩张药等常引起疲惫、嗜睡、头晕恶心等不良反应，加重了病人的生理与心理负担。

中医对眩晕的相关描述可追溯到先秦时期［6］。《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，《丹溪心法》记载：“头眩，痰挟气虚并火”。总的来说，眩晕的内涵不外有五，分别是风、火、痰、虚、瘀［7］。而半夏白术天麻汤具有祛风化痰之效，合泽泻汤健脾利水，临床上常两方合用治疗各种疾病引起的眩晕。近年来对半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的临床试验数量日渐增多，但仍缺少针对性的系统综述。因此，本研究基于Meta分析和试验序贯分析系统评价半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的临床疗效，为眩晕的现代治疗提供循证医学证据与临床实践指导。

1资料与方法

1.1文献检索

计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、EMbase、PubMed、WebofScience。中文检索词为半夏白术天麻汤、泽泻汤、眩晕、良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、后循环缺血、前庭神经炎、迷路炎、椎基底动脉供血不足性眩晕；英文检索词为BanXiaBaiZhuDecoction、ZeXieDecoction、dizzyness、benignparoxysmalpositionalvertigo、menieredisease、vestibularneuritis、vertebrobasilarischemicvertigo。采用主题词与自由词相结合的检索方式。不限制语言，检索时限为建库至2022年4月30日。

1.2纳入标准

根据循证医学中的PICOS原则确定。1）研究对象：纳入病人需符合《中医内科学》及《中医病证诊断疗效标准》［8］中关于眩晕的诊断标准（头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船；可伴有恶心呕吐、头重如裹、胸闷呕恶、耳鸣耳聋等；起病较缓，偶有急性发作者）；经过实验室检查或影像学检查排除中枢性疾病、眼部疾病及血液病等；导致眩晕的疾病可包括良性发作性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、椎基底动脉供血不足性眩晕。2）干预措施与比较措施：治疗组采用半夏白术天麻汤合泽泻汤加减，可以合用西医基础治疗；对照组采用西药基础治疗。3）结局指标：主要结局指标为总有效率，其标准参照1993版《中药新药临床研究指导原则》中有关眩晕的疗效评定。痊愈为眩晕症状消失；显效为眩晕明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及外界景物的旋转感，可以正常生活和工作；有效为眩晕或头晕减轻，仅伴有轻微自身及外界景物的旋转感，生活和工作受影响；无效为眩晕及伴随症状无改善或加重。次要结局指标包括全血高切黏度、全血低切黏度、中医症状积分（头晕目眩、头重如裹、胸闷、呕吐），其标准参照1994版《中华人民共和国中医药行业标准中医证候诊断标准》，根据其症状由轻到重分别计0、2、4、6分。4）试验设计：随机对照试验（RCT）。

1.3排除标准

1）设计不明确的研究；2）对照组或治疗组合并针灸、推拿等手法治疗及使用中成药、中药注射液治疗；3）纳入病人中明确诊断为由中枢病变引起的眩晕；4）对照组少于30例。

1.4文献筛选与数据提取

在排除重复文献和阅读摘要后，根据纳入与排除标准，通过阅读全文进行进一步筛选，最终获得纳入Meta分析的文献。手动提取基本信息（作者、发表年份、样本量、平均年龄、病程、眩晕相关疾病、干预措施及疗程）及结局指标［总有效率、全血高切黏度、全血低切黏度、中医症状积分（头晕目眩、头重如裹、胸闷、呕吐）］。

1.5质量评价

根据Corchane5.1.0系统评价手册的RCT文献质量评价标准对纳入研究进行文献质量评价。评价条目包括：随机序列的产生、分配隐藏、盲法、选择偏倚、不完全结局资料、选择性报告结局、其他偏倚来源。每个条目的偏倚风险以“低风险”“高风险”“风险不清楚”评价。由两名专业人员分别独立进行，如遇分歧，交由第3人裁定。

1.6统计学处理

数据分析采用RevMan5.4与Stata17软件。根据Meta分析一般流程，首先对资料进行分类，可分为二分类资料与定量资料，分别用比值比（OR）与均方差（MD）作为合并效应量。计算出各项指标的95%置信区间（95%CI）与P值。若P＞0.10或I2＜50%，提示异质性较小，采用固定效应模型；反之，若P≤0.10或I2≥50%，则异质性较大，可通过敏感性分析即逐个排除法筛选出对异质性影响最大的文献。若通过上述方法无法降低异质性，则采用随机效应模型进行分析。对主要结局指标采用Egger′s检验分析与判断纳入RCT是否存在偏倚风险。采用TSA0.9对总有效率进行试验序贯分析，以样本量为期望信息值，设定Ｉ类错误α＝0.05，Ⅱ类错误β＝0.2，统计学效能为80%进行分析。

2结果

2.1文献检索结果

共检索到199篇文献，补充检索0篇。其中中文文献198篇，英文文献1篇。在排除重复文献及阅读摘要后，通过进一步阅读全文最终纳入10篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征

本研究共纳入10项RCT［918］。发表年份在2005—2021年，均为中文文献。共涉及924例病人，其中对照组457例，治疗组467例。纳入病人西医诊断主要包括椎基底动脉供血不足性眩晕、梅尼埃病，或未明确诊断西医疾病而症状符合《中医病证诊断疗效标准》中关于眩晕的描述。对照组均采用西药常规治疗如盐酸氟桂利嗪、长春西汀注射液，治疗组在对照组西药常规治疗基础上加半夏白术天麻汤合泽泻汤，有1篇文献中治疗组仅采用半夏白术天麻汤合泽泻汤。纳入研究的基本特征见表1。

2.3纳入文献质量评价

本研究共纳入10项RCT［918］。有4项研究采用了随机数字法生成随机序列，1项采用了随机抽签法，剩余5项仅描述为随机。有4项分配隐藏为高风险，剩余均未提及或无。纳入文献质量评价结果见图2。

2.4Meta分析结果

2.4.1总有效率

共有9篇［917］文献报道了总有效率。各研究间异质性可接受（I2＝0%，P＝0.88），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义［OR＝3.95，95%CI（2.63，5.93），P＜0.00001］。详见图3。采用Stata软件中对总有效率进行发表偏倚分析。因其纳入RCT仅有9项，故采用Egger′s检验。结果显示P＝0.003，提示本项指标存在发表偏倚风险。详见图4。

2.4.2血浆黏度

2.4.2.1全血高切黏度

共有3项文献［12，15，18］报道了全血高切黏度。各研究间异质性较大（I2＝89%，P＝0.0001），手动逐篇剔除文献发现组间差异仍较大，因此采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组全血高切黏度低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－0.60，95%CI（－0.88，－0.32），P＜0.0001］。

2.4.2.2全血低切黏度

共有3项文献［12，15，18］报道了全血低切黏度。各研究间异质性可接受（I2＝0%，P＝0.58），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组全血低切黏度低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－2.45，95%CI（－2.73，－2.18），P＜0.00001］。

2.4.3中医症状积分

2.4.3.1头晕目眩

共有4项文献［11，1314，17］报道了中医症状头晕目眩评分。各研究间异质性可接受（I2＝0%，P＝0.66），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组中医症状头晕目眩评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－0.85，95%CI（－0.94，－0.76），P＜0.00001］，提示治疗组头晕目眩的症状较轻。

2.4.3.2头重如裹

共有5项文献［11，1314，1718］报道了中医症状头重如裹评分。各研究间异质性较大（I2＝80%，P＜0.01）。比较各项RCT间基线数据，发现各项RCT间样本量差距较大，按样本量进行亚组分析。样本量＜45例的2项RCT［11，14］，研究间异质性可接受（I2＝0%，P＝0.36），采用固定效应模型，Meta分析结果显示，治疗组中医症状头重如裹评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－0.68，95%CI（－0.81，－0.56），P＜0.00001］；样本量≥45例的3项RCT［13，1718］，研究间异质性较大（I2＝53%，P＝0.12），采用随机效应模型，Meta分析结果显示，治疗组中医症状头重如裹评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－1.09，95%CI（－1.31，－0.87），P＜0.00001］。提示治疗组头重如裹的症状较轻，其异质性受样本量影响较大。

2.4.3.3胸闷

共有4项文献［11，14，1718］报道了中医症状胸闷评分。异质性结果显示I2＞50%，提示异质性较大。通过逐篇剔除文献发现李凤娇［18］的试验造成较大异质性，剔除后I2降为0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，治疗组中医症状胸闷评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－0.94，95%CI（－1.05，－0.82），P＜0.00001］，提示治疗组头重如裹的症状较轻。

2.4.3.4呕吐

共有3项文献［13，1718］报道了中医症状呕吐评分。异质性结果显示I2＞50%，提示异质性较大。通过逐篇剔除文献发现豆绘等［17］的试验造成较大异质性。剔除后I2降为0，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，治疗组中医症状呕吐评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－1.34，95%CI（－1.47，－1.20），P＜0.00001］，提示治疗组呕吐症状较轻。

2.5试验序贯分析

对结局指标中的总有效率进行试验序贯分析，以样本量为期望信息值，设定Ｉ类错误α＝0.05，Ⅱ类错误β＝0.2，统计学效能为80%进行序贯分析，结果显示：对包含总有效率的9项RCT进行分析，第3个研究纳入时累计Z值已越过传统界值和TSA界值，提前得到阳性结论。且样本量为834例，超过期望值346例，提示Meta分析结果较为稳健。因此，可以认为半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗以眩晕为主症的疾病疗效良好，且证据可靠。详见图5。

3讨论

中医学中关于眩晕有较多的阐述，其含义可分为两部分，一是“眩”，即视物不明，黑矇；二是“晕”，即感觉自身或外界景物旋转。《证治汇补·眩晕章》曾描写眩晕：“其状目暗，耳鸣，如立舟车之上，起则欲倒，不省人事。盖眩者言视物皆黑，晕者言视物皆转，二者兼有，方曰眩晕。”其病机包括痰湿中阻、肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、瘀血阻络等方面［19］。《丹溪心法》指出：“无痰不作眩”，提示痰在眩晕发病过程中的重要意义。临床上也多采用化痰祛风药治疗眩晕。半夏白术天麻汤为金元四大家李杲所创，经程钟龄改革后记载在《医学心悟》中［20］，原文记载：“头眩眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之”。泽泻汤出自《金匮要略》，原文中记载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”以上条文提示了半夏白术天麻汤与泽泻汤在眩晕治疗中的作用。相关研究表明，眩晕病人中痰浊上蒙证占32.6%［21］。而半夏白术天麻汤中半夏、茯苓、橘红燥湿化痰，天麻平肝潜阳，白术、陈皮、大枣健运脾胃［22］，合泽泻汤健脾利水［23］，两者共奏健脾化痰平眩之功。故本研究筛选以眩晕为主症的病人，纳入病人的疾病包括良性发作性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、椎基底动脉供血不足性眩晕等，以探究半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的临床疗效。

本研究共纳入了10篇关于半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的文献，结果显示：1）治疗组治疗眩晕总有效率高于对照组，提示半夏白术天麻汤合泽泻汤在缓解眩晕较单纯使用西药（盐酸氟桂利嗪、长春西汀注射液）疗效更佳；2）治疗组治疗后全血高切黏度及全血低切黏度低于对照组，提示半夏白术天麻汤合泽泻汤较单纯使用西药更能降低血浆黏度，缓解血液黏滞，改善血流动力学，减少脑部缺血；3）半夏白术天麻汤合泽泻汤在降低眩晕的伴随症状积分（如头晕目眩、头重如裹、胸闷、呕吐）方面优于单纯使用西药，提示半夏白术天麻汤合泽泻汤能够显著缓解眩晕伴随的一系列躯体不适感。

本研究存在一定局限性：1）纳入文献中，有5篇未描述具体的随机方法，4篇未提及分配隐藏，故文献质量亟待提高；2）纳入文献的数量和总样本量较小，期望今后能有更多大样本、多中心的RCT以验证本结论；3）相关文献中，对照组治疗眩晕的西药种类、用量、疗程缺乏标准化；4）纳入文献中的结局指标不统一，缺乏达成共识的衡量眩晕改善程度的指标。

综上所述，半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗眩晕的治疗效果良好，但纳入文献的质量一般，仍需更多临床研究验证，且可以纵向比较半夏白术天麻汤合泽泻汤治疗导致眩晕相关疾病的疗效，从而完善眩晕的诊疗方案和半夏白术天麻汤合泽泻汤的临床应用方案，给出更可靠的相关循证医学证据。

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