肝硬化上消化道出血患者的注意事项

吕源

上消化道大出血主要原因包括消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌。其中食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化最常见的上消化道出血，也是肝硬化常见的病死原因。肝硬化出现EVB的主要机制是：由于各种原因引起肝细胞发生纤维组织增生、硬化，导致肝脏功能障碍和门脉血流受阻，压力增高，进而引起不同程度的食管胃静脉曲张；当静脉曲张加重或者存在其他诱因（如进食粗糙食物等）可能导致曲张的静脉发生破裂，引起上消化道出血，甚至危及生命。

一、定期就诊和药物管理

预防出血及再出血（即一级预防和二级预防）是EVB的重要管理策略，包括胃镜治疗、药物治疗和其他手术方式等。无论何种病因，一旦确诊肝硬化，就要及时到肝病专科就诊，评估病情严重程度，并规律地随诊。

1.提高对胃镜检查的重视：胃镜可以直观地看到食道、胃以及十二指肠的情况，并根据静脉曲张的部位、直径、有无出血的相关危险因素等进行严重程度的分级。根据我国食管胃静脉曲张出血防治指南推荐，建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜；失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜，以便及时发现和治疗食管胃静脉曲张，避免出现上消化道大出血。患者常因对胃镜检查过程的恐惧而推迟或拒绝胃镜检查，无法明确疾病进展，错过干预和治疗时机，导致出血或死亡等不良后果。患者应增加对胃镜检查的重视，及时并规律复诊。

2.使用降低门静脉压力药物的注意事项：有出血风险者可服用非选择性β受体阻滞剂等降低门脉压力的药物，如普萘洛尔、卡维地洛等。这些药物可减少出血风险，但一定要遵医嘱按时服用；同时，这些药物也存在降低心率、血压等不良反应。因此，学会自测心率、血压等检测方法对于患者是必要的。具体来说，患者可每日自测一分钟静息心率，一旦心率低于60次/分时，及时于医院复诊，并根据医师的意见调整药物种类或者剂量。

3.避免非甾体抗炎药：非甾体抗炎药可对胃粘膜产生刺激，增加上消化道出血的风险。在发热时，患者应避免自行使用非甾体抗炎药或非处方药物，如布洛芬和阿司匹林等，可采取物理降温等方法；并及时前往医院就诊，明确发热的原因。

4.药物相互作用：人群中患有多种慢性病，比如高血压、糖尿病等共病的情况愈来愈多，但是同时使用多种药物，特别是可能增加出血风险的药物，会增加上消化道出血的风险。所以一定要向医生全面叙述病史、目前所用药物和疾病情况，帮助医生全面评估病情，与医生讨论所有药物的使用情况，并咨询药物相互作用的可能性。

二、饮食注意事项

不当的饮食可导致肝硬化出现昏迷、消化道大出血等严重并发症。因此合理膳食也是肝硬化患者健康管理的重要环节。

1. 适当减盐：减少盐（主要是钠）的摄入有助于降低出现腹水的风险。加工食品中往往含有大量的钠，因此患者可选择新鲜食材，避免过量食用加工食品。

2. 低脂饮食：肝硬化患者脂肪的消化、吸收等功能受影响，导致多余的脂肪在肝内沉积，诱发脂肪肝，使得肝功能进一步减退。因此患者应避免食用高脂肪食物，如油炸食品和奶油等，选择瘦肉、低脂乳制品和健康食用油。

3. 适度摄入蛋白质：肝硬化患者常伴有蛋白质缺乏，建议选择高质量的蛋白质，如鱼肉、禽肉和豆类。

4. 避免过热及粗糙食物：过热食物可能刺激上消化道，增加出血的风险。适度食用冷却食物，避免烫口。一些油炸及坚硬食物，也可能导致消化道黏膜损伤，增加出血风险，应避免食用。

5. 绝对禁酒：酒精会对肝脏造成进一步的损伤，增加出血风险。所有肝病患者，都没有安全的饮酒剂量，应彻底戒酒，避免饮酒行为。

三、生活方式

1. 避免可能造成腹压升高的因素：腹压增高可加重上消化道出血的风险，包括剧烈运动、剧烈咳嗽和用力排便等。因此，在运动上，患者应适度运动，在身体不感到疲劳的情况下，可以健步走、做健身操等，以身体微感发热为宜，避免过度劳累和剧烈运动。此外，患者应保持排便通畅，避免用力排便；必要时可使用甘油灌肠、口服乳果糖等。

2. 关注身体状况的改变：早期轻微的上消化道出血，往往大便的性状会出现相应的改变。一般出血量大于50ml，大便颜色会变得发黑发亮，性状粘滞，而此时往往身體没有明显的感觉，生命体征也没有明显的变化。每天观察自己的大便性状，能够及时发现异常情况。一旦发现自己大便异常，应取干净的容器，取约蚕豆大小的大便，送到就近的医院或社区卫生服务中心进行化验等。

3. 定期随访：长期有固定的医生定期随访，检查健康状况，及时调整治疗方案。

四、紧急情况处理

1. 寻求紧急医疗帮助：如果出现剧烈呕吐、黑便、大量呕血或意识改变等紧急症状，应立即就医，不要自行前往医疗机构，一定要呼叫120，或者家人尽快送往医院急诊，以免在路上发生血压下降、意识丧失等情况危及生命。

2. 常备急救药物：家中可以常备一些急救药品，在发生出血紧急情况时，按照医生的建议，服用应急药物，如止血药物、抗出血药物等。