谢雯：肝硬化再代偿的全面认识
2024-06-12张美玲
张美玲
专家简介
谢雯 主任医师 教授 博士生导师
首都医科大学附属北京地坛医院、国家传染病医学中心（北京）肝病中心 首席专家、主任医师、教授、博士生导师，国家感染性疾病专业医疗质控中心专家委员会委员、北京医学会肝病学分会主任委员，中国防痨协会结核病与肝病专业分会副主任委员，中国毒理学会临床毒理学分会副秘书长，中华医学会肝病学分会肝炎学组委员，中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员，担任国家科技奖励评审专家，国家自然科学基金评审专家，《肝脏》《临床肝胆病杂志》等多家杂志编委及多家SCI杂志审稿专家。参与多部诊疗指南的编写，主持国家自然科学基金及省部级课题13项 ；以第一及通讯（含共同）作者发表SCI论文61篇，发表中华系列及核心期刊论文167篇。
记者：请你介绍一下肝硬化再代偿这个问题
谢雯教授：肝硬化患者在经历了疾病的恶化后，通过有效的病因治疗，有可能会进入到再代偿阶段，即疾病状态的一种稳定和改善。肝硬化再代偿的概念2017年才首次得到了明确的提出和讨论。
2021年10月，JOH发表了Baveno VII的门脉高压专家共识，首次对再代偿给出了明确的定义，为我们理解和定义肝硬化再代偿提供了科学依据。这一定义涉及到三个方面：
1. 病因治疗：对于肝硬化的患者，无论是乙肝、丙肝还是脂肪性肝炎，针对病因的治疗是必不可少的。这不仅包括药物治疗，还包括生活方式的调整，如酒精性肝硬化患者的戒酒。
2. 控制并发症：患者曾经出现的并发症，如腹水、肝性脑病和食道胃底静脉曲张破裂出血等，需要在没有使用利尿剂、肝性脑病治疗药物等情况下，持续48周（约一年）不再出现。
3. 肝功能改善：肝功能的明显改善是再代偿的另一重要标志。虽然“改善”的具体内容没有明确的定义，但这无疑为评判患者是否进入再代偿阶段提供了重要依据。
通过这三个方面的综合判断，我们可以更为准确地判断肝硬化患者是否达到了再代偿阶段，从而为其提供更为合理和精准的治疗方案。至此，对于肝硬化再代偿的认识，我们已经迈出了坚实的一步。
记者：请问您能否分享一下关于乙型肝炎肝硬化患者在接受抗病毒治疗后再代偿情况的最新研究成果？
谢雯教授：我们研究的是乙型肝炎肝硬化并首次出现腹水的患者，在经过抗病毒治疗48周后的再代偿率，我们当时估计可能达到70%，这也是我们设定的目标。
2021年5月课题结题，结果显示，按照我们设定的再代偿定义，再代偿率并未达到我们预期的70%，而是为64%，虽然与我们最初的假设非常接近，但仍有些许差距。
直到2021年12月， Baveno VII的门脉高压专家共识发布，首次明确提出再代偿应该达到3个方面的目标，这为我们提供了一个很好的参考。我们按照Baveno VII的门脉高压专家共识再代偿标准重新界定我们的研究数据。发现按照这个更严格的标准，实际上能够达到再代偿的人群比例是56%，比我们最初的结果还要低一些。
这其中包括了肝功能稳定改善这一重要因素。如果患者没有达到肝功能稳定改善的状态，我们认为他们还没有真正实现再代偿。因此，这方面是非常关键的。
我们的研究结果在2022年7月被JOH杂志接收，并在同年正式发表。
这为我们研究乙型肝炎导致的肝硬化和再代偿提供了有力的数据支持，并为肝功能稳定改善提供了明确的界定。
但我们仍有许多问题尚未得到解决。研究的人群相对单一，为了更好地进行研究，我们选择了初次出现腹水的患者。对于多次出现腹水，或者有腹水合并肝性脑病和出血等并发症的患者，还不清楚他们的再代偿情况。
因此，未来仍有大量的研究工作需要进行。我们也希望能进行更长期的临床研究，了解再代偿后患者的长期预后。我们认为再代偿后患者的总体情况应该比未再代偿的患者好，但在一些具体问题上，如肝癌发生率是否降低，目前仍存在争议。
此外，对于乙型肝炎患者，我们认为应该更早开始抗病毒治疗。我们的队列中能够纳入321例乙型肝炎肝硬化失代偿期初次出现腹水的患者，反映了我们抗病毒治疗理念的执行还有待提高。这些患者基本来自北京及周边地区医疗水平较高的医院，这说明我们需要更持久、更深入地宣传抗病毒治疗的重要性。这也是我个人的一点反思。
记者：您认为未来在这个领域的研究应该怎样进行，有哪些问题需要特别关注？
谢雯教授：现在我们对于抗病毒治疗的要求更为严格，建议所有30岁以上的患者都进行治疗。同时，对于长期处在代偿期的乙肝肝硬化患者，我们不能局限于能够进行高精度HBV DNA检测的情况。即使在检测条件较差或者HBV DNA检测结果为阴性的情况下，只要表面抗原呈阳性，我们同样推荐进行抗病毒治疗。我本人非常支持这一观点。
在一些基层地区和西部偏远山区，当高精度的HBV DNA检测无法进行时，我们建议即使表面抗原呈阳性的患者也应该进行抗病毒治疗。通过降低抗病毒治疗的门槛，我們希望能够减少肝硬化患者的发生，这是我们需要高度关注的问题。
