黄燕：乙肝抗病毒患者注意肝癌早筛

张美玲

专家简介

黄燕 教授  /  主任医师  /  博士生导师  /  中南大学湘雅医院感染病科主任

中华医学会感染病学分会、中国医师协会感染科医师分会常务委员；

中华医学会肝病学分会委员；

湖南省医学会感染病学分会主任委员、肝病学分会 副主任委员；

湖南省感染性疾病医疗质量控制中心主任。主持国家自然科学基金课题2项和省部级课题3项，参与国家自然科学基金课题5项、国家重大科技项目5项和多项省部级课题。获湖南省科技进步二等奖2项。已发表相关专业论文40余篇。参编医学专著9部。

记者：為什么乙肝患者在抗病毒治疗中不能随意停药？

黄燕教授：接受抗病毒治疗的人群较为庞大，患者接受抗病毒治疗的意愿也较强，但对于抗病毒治疗的疗程，尤其是长期治疗的疗程，患者认知仍需要加强。一部分年轻患者，在开始接受抗病毒治疗时可能存在肝功能异常或身体不适的情况。通过抗病毒治疗肝功能很快恢复正常，身体的不适感消失，认为病情已经得到很好地控制，可以停止药物治疗。有些人甚至在没有医生建议的情况下自行停药。更为危险的是很多患者停药后不再定期复查。此后在某个阶段，可能是半年或一年后，肝病突然恶化，转氨酶明显增高，出现黄疸，严重者发展为肝衰竭。我们在临床上经常遇到这样的患者，这些患者往往需要住院治疗。基层医院面对的患者群体少，可能不易观察到这类患者。但在大型三甲医院，患者来自省内外各地，经常可以收治到停药后导致肝衰竭的患者。部分患者病情非常严重，尤其是有肝硬化基础的病人，停药后出现肝衰竭预后更差，甚至付出生命的代价。

慢性乙肝患者，接受抗病毒治疗后一定不能随意停药，患者需要加强对于长期治疗概念的认知。医务工作者和政府相关部门、社会媒体等需要加大科普教育的力度，让患者充分理解长期治疗的重要性，绝不能随意停药。

记者：对于肝癌高危人群，医生该如何指导他们进行筛查和随访？

黄燕教授：我在门诊时经常遇到这样一些患者，他们愿意接受长期的抗病毒治疗，但不太愿意规律复查，许多人认为每3～6个月复查太频繁了，他们往往以工作太忙没时间或路途遥远不方便等理由1年才复查一次，有些甚至超过1年。在过去的三年中，由于疫情管控等原因，这样没有定期复查的患者明显增多。但遗憾的是，每周我都可以遇到新发肝癌的患者，而且发现时往往已经不是早期，很多患者已经失去了根治的机会。

患者为什么对肝癌筛查不够重视？一方面是患者的认识不足，虽然部分患者知道乙肝会导致肝癌，但想着自己已经接受了抗病毒治疗，病毒控制得较好，肝功能也正常，应该就不会出现肝癌了。另一方面是侥幸心理，他们自我感觉良好，认为既往检查没有发现肝癌，隔一两年不查应该也没有问题。直到某一天身体出现不适，才会去医院做检查，但此时通常已经发展成为晚期肝癌，甚至出现门静脉癌栓、肝内转移等情况，治疗前景不容乐观。

过去10年，虽然肝癌的治疗手段有了很大的进步，但我国肝癌的5年生存率仍不足15%，远远低于临近的日本和韩国，也低于欧美人群。这个数据让我感到有些震惊，但事实确实如此。原因很大一部分是我国肝癌早筛工作开展不理想，早期肝癌的发现率很低，大部分患者发现时已处于中晚期，失去了根治的机会。

我们一定要重视肝癌的筛查工作，尤其是一些高危人群，如已经存在肝硬化，有肝癌家族史的患者，更是要缩短筛查的间隔，需要每3个月复查甲胎蛋白（AFP）、肝脏影像学，如肝脏B超、CT等。临床医生也可以应用一些评分模型，如aMAP、Reach-B，Page-B等模型，以有效地识别出肝癌的高危人群，从而提高复查频率，有利于肝癌的早期发现。

记者：为什么许多坚持使用药物的患者，最终还是发展为肝癌？

黄燕教授：肝癌的发生发展是一个复杂的过程。大部分肝癌的发生与乙肝病毒的复制有关，但遗传背景在肝癌发生中也起着重要作用，存在肝癌和肝硬化家族史的人群更容易发生肝癌。与欧美人群相比，亚洲人在相同疾病状态下，肝癌发生率较高。

使用抗病毒药物后，外周血HBV DNA检测不到，不代表体内就没有病毒了，实际上肝细胞内仍然存在大量的乙肝病毒，肝细胞核内还存在cccDNA，形成病毒储存库。乙肝病毒基因还可以与人类的染色体DNA整合，这些都可以导致癌变的发生。对于病毒控制良好的病人，我们只能说肝癌发生的概率降低了，但肝癌的筛查仍要继续。还有一部分患者抗病毒治疗后HBV DNA持续或间歇阳性，称为低病毒血症。低病毒血症可以促进疾病的进展，肝癌的发生率也高于持续病毒阴性的患者。因此在抗病毒治疗过程中需要监测HBV DNA，最好采用高敏检测试剂（检测下限10～20IU/ml）。如果治疗口服抗病毒治疗1年后，HBV DNA仍然阳性，需要更改治疗方案，尽快让HBV DNA检测结果转为阴性。

目前国内抗病毒药物已进入国家医保目录或进行国家集采，药物的费用已不再成为负担，每年2次的肝癌筛查费用也并不高。我们尤其需要关注那些已经存在肝纤维化或肝硬化背景以及有肝癌家族史的患者，他们是筛查的重点人群。