妊娠期特有的肝脏疾病

曾厚洋 吕建楠

妊娠期间在神经内分泌的影响下，肝脏的生理发生变化，但妊娠状态并不改变大多数用来评估肝脏的实验室数据，因而当血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或总胆红素（TBIL）水平升高时，提示存在肝脏疾病。

妊娠期肝脏疾病比较复杂，一般需要从以下几个方面分析和针对性治疗：1、妊娠期特有的肝脏疾病，例如妊娠剧吐、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠急性脂肪肝（AFLP）等；2、一些肝脏疾病可以发生在妊娠或非妊娠期间，而发生在妊娠时则更加严重，例如戊型肝炎和单纯疱疹病毒性肝炎；3、一些肝脏疾病可能由妊娠激发，如胆石病和布-加综合征；4、慢性肝脏病与妊娠。

一、妊娠剧吐

妊娠剧吐是常见的早期妊娠时“孕妇晨吐”的极端情况。此症出现于妊娠前三个月，怀孕的4～10周，表现为顽固的呕吐，并有流涎。不论有无治疗，均在第20周时停止。当肝脏受损时，最显著的异常发现是转氨酶升高，并且血清ALT水平高于血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST），数值一般在数百，少有高至1000U/L者，TBIL可轻度升高。实验室发现与呕吐程度相符合。当采用胃肠休息，给予输液治疗时，异常改变消退。孕妇合并有妊娠剧吐时，高达66％的病人显示暂时性的甲状腺功能亢进，肝脏受累与甲状腺功能亢进间可能存在联系。但不管病情的严重性和体重的下降程度如何，患者所分娩的婴儿，不论在出生时体重、胎龄、先天性缺陷上，与无妊娠剧吐的产妇所生产的婴儿没有差别。

二、ICP

ICP发生于妊娠中3个月和末3个月，分娩后便自然消失。ICP在孕育双胞胎时更常见，主要症状为难以忍受的瘙痒，很不舒服并难以忍受。一般是弥漫性的，手掌和脚掌最严重，夜晚更严重，因而影响睡眠。瘙痒一般在分娩后头数天内消失。病人一般无腹痛或脑病。超声检查显示胆管不扩张。测定血清ALT是诊断ICP的灵敏指标，血清5＇-核苷酸酶活性常轻度升高。建议检查血清总胆汁酸（TBA）浓度作为在ICP时对胎儿的评估。母体预后良好，但淤胆症常于随后的怀孕时又复发。ICP的主要并发症是早产，原因不清楚，既往研究提示遗传性、内分泌、外源性因素均在起作用。淤膽严重时（如有临床性黄疸），若胎儿肺发育已经成熟，应在怀孕后36周时或以后尽可能早地考虑分娩。

三、原发性肝脏妊娠

在极少见的情况下，肝右叶的下面可能成为宫外孕的场所。此等病人可能在妊娠早期便表现为肝脏出血所致的血腹。若妊娠继续至足月，病人表现为在肝脏处有一肿块。

四、先兆子痫与先兆子痫引发的肝病

先兆子痫多发生在妊娠的后半期。它发生于3％～5％的孕妇，并且是母体和胎儿的重要死亡原因。患者的血管痉挛的敏感性提高，结果导致包括肝脏在内的多种脏器的低灌注和损伤。典型的表现是高血压及蛋白尿。病人亦可能发生肾功能衰竭、抽搐（子痫）、胰腺炎或肺水肿。已经知道先兆性子痫通过多种途径影响肝脏，推测先兆性子痫时最初的肝脏损害导致了溶血高肝酶低血小板（HELLP）综合征。

（1）HELLP综合征：是指有先兆子痫的病人，有溶血、肝酶升高（ALT≥40U/L，AST≥70U/L，）、血小板PLT计数低（＜100000／mm3）。病人常不是初产妇，年龄亦大于先兆子痫者的平均年龄。肝组织学改变与先兆子痫者相同。HELLP临床表现差别很大，50％的患者除腹痛外无其他症状。疼痛多在上腹部中央、右上腹部或胸骨下区。很多患者同时伴有恶心、呕吐、不适感。母亲的预后是良好的，分娩后情况便开始好转，母体死亡率为1.1％。

（2）肝血肿合并破裂：极少的孕妇在肝脏包膜下发生血肿，血肿可能被包裹，亦可能在肝包膜被掀起处发生多处撕裂，肝血肿穿破至腹腔内而致出血。破裂一般发生在HELLP的情况下。在破裂处附近的肝脏，组织学上显示门管区周围出血及纤维蛋白沉积，并有中性粒细胞浸润，提示肝脏的先兆子痫。一些病人并无PLT减少或典型的先兆子痫。临床上病人表现为腹痛，若已有肝破裂，则因血腹而致腹部膨胀、休克。ALT一般中度上升，有时可达4000～5000U/L。CT和MRI在发现此病变上较超声检查更可靠。对于包裹性血肿采取保守处理，已破裂血肿最好由有经验的专科医师处理。肝移植适用于出血不能控制的患者。

（3）肝梗死：极少数的HELLP综合征病例表现为发热和ALT极度升高（＞1000～2000U/L），影像学检查显示肝梗死。穿刺抽吸发现为坏死组织，无感染。预后良好，病灶随时间而退缩，随访影像检查显示病灶消失。

（4）AFLP：肝活检是确诊AFLP的最好方法。病理特征是肝细胞内的微泡型脂肪浸润，肝细胞肿胀。AFLP是妊娠末3个月的疾病，可以发生在任何一次妊娠。最常见的初发症状是恶心、呕吐、腹痛、厌食、黄疸。差不多半数的病人有高血压、蛋白尿或周围性水肿等先兆子痫的症状。病人可能有扑翼样震颤及脑病，有或无昏迷。血清ALT 升高，TBIL 水平差几乎皆升高，可能有低血糖症，低PLT计数。在严重病例中，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原水平下降，血氨升高等。肝脏的超声检查可表现为回声增强，CT 提示肝脏的密度低于正常。然而最近的研究指出，半数AFLP患者的CT检查可能正常。AFLP一般在分娩前不会消退，若分娩被延误，将会发生如出血和胎儿宫内死亡等并发症。AFLP无特殊的药物治疗，首要处理措施是及早分娩，目前病死率已降至10％以下。绝大多数患者在分娩后完全恢复，不遗留后遗症。