慢性肝病怀疑肝纤维化，不想穿刺活检，该做什么检查？

王娇燕 袁杰

慢性肝病的患者，常常想要确认自己是否已经肝纤维化，而穿刺活检是最常用的确诊手段，但由于其创伤性的特点，有些患者不想选择这种检查而错过疾病的最佳治疗阶段，幸运的是，目前有不少可替代穿刺活检的方法可供选择。

1、什么是肝纤维化以及导致肝纤维化的病因有哪些？

肝纤维化是肝脏受到各种损伤后的修复反应，表现为细胞外基质中纤维组织在肝脏内弥漫性过度沉积，导致肝脏质地变硬。通俗地讲，肝纤维化就是肝脏受损并进行修复后形成的瘢痕。导致肝纤维化的原因主要有病毒性肝炎、酗酒、脂肪肝、药物及免疫性疾病，这些原因长期存在会造成肝脏损伤而形成肝纤维化。

2、肝纤维化分级及其与肝硬化的关系

组织学上将肝纤维化分为5级：F0 无纤维化；F1 轻微汇管区纤维化；F2 早期汇管区周围纤维化；F3 纤维间隔形成；F4 可能或明确的肝硬化。由此可见，肝纤维化逐渐发展加重成肝硬化，是慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。因此，肝炎、肝纤维化、肝硬化被称为肝病“三部曲”。肝纤维化早期有效干预可以实现逆转，而发展到肝硬化阶段时逆转十分困难，因此及早准确地评估肝纤维化显得尤为重要。

3、除了穿刺活检，还有哪些了解肝纤维化的方法？

穿刺活检是肝纤维化诊断的金标准，但这种方法是一种有创的侵入性检查方法，而且由于纤维化导致的肝脏的不均质性会使活检结果有一定偏差。另外，标本长度不够和标本破碎也会造成病理学诊断失败。但不必担忧，除了穿刺活检还有很多可以检测肝纤维化的方法。

（1）血清学标记物检查：

a  肝纤四项：包括透明质酸（HA）、血清P Ⅲ NP、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白（LN）。这些指标的缺点是区别肝损伤类型、纤维化阶段的敏感性和特异性较低。

b  天冬氨酸基转移酶和血小板比例指数（APRI）：APRI= 天冬氨酸基转移酶（AST）×100/血小板计数，主要应用于慢性丙肝患者，成人APRI≥2时预示发生肝硬化，APRI<1时表示尚未发生肝硬化。

c  肝纤维化4因子指数（FIB-4）：FIB-4 =（年龄×AST）/（血小板计数×谷丙转氨酶（ALT）1/2）]），可用于慢性乙肝患者检测，FIB-4≥3.25表明肝纤维化已达到3级及以上，FIB-4<1.45可排除肝纤维化3级及以上的可能性。

d  壳多糖酶3样蛋白1（CHI3L1）：参与肝纤维化细胞的形成，在肝纤维化、肝硬化、肝癌阶段会出现不同程度的升高，但如果合并关节炎、肿瘤、糖尿病等，可能会降低其诊断准确性。

目前这些血液学标记物的特异性，不佳且单一的血液指标诊断价值有限，而诊断模型只对无纤维化或极重度纤维化有价值，对中间阶段肝纤维化的诊断作用不尽如人意。

（2）影像学评估

影像学检查具有无创、操作简单、重复性高等多种优势，对于恐惧活检或有创检查的患者是不二之选。常规的超声、CT和MR检查是根据肝脏的形态、回声、密度或信号以及脾脏大小、门静脉是否增粗、腹水来对肝纤维化进行判断，其对于肝纤维化晚期甚至已形成肝硬化的患者有诊断价值，对于早期肝纤维化不敏感，容易延误病情。而超声弹性成像和MR弹性成像（MRE）是最常用且价值较高的检查方法，能够判断不同阶段肝纤维化，作为一种非侵入性的检查方法，与传统的穿刺活检相比，患者更容易接受而且检查过程较快，影像科医生可在短时间内获得肝脏的弹性信息从而快速提供整个肝脏或特定区域的纤维化评估，帮助临床医生更好地了解肝脏状况。

a  超声弹性成像

超声弹性成像，靠进入组织内的超声波激励产生横向波，通过测量波的速度可以得到组织弹性数值。组织硬度越大，波的传播速度则越快，弹性数值就越大，在图像上以不同的颜色表示，由此来评估肝组织硬度及肝纤维化程度。肝纤维化超声弹性成像既能利用二维及彩色多普勒超声观察肝脏形态结构、血流情况，检测肝脏占位病变，又能定量检测肝脏硬度，评估肝脏纤维化程度，实现对肝脏病情程度的“一站式”评估。超声弹性成像主要包括瞬时弹性成像（TE）和二维剪切波弹性成像（2D-SWE）。但患者不能配合呼吸、有腹水、肥胖、肋间隙过窄、肝炎、肝淤血、声窗条件不佳等情况可导致TE或2D-SWE的检测失败。另外，不同超声系统之间、不同操作者之间的一致性也欠佳。

b  磁共振弹性成像

肝脏MRE的成像原理是将振动装置放在检查部位，引起检查部位组织的振动，利用与振动相似的特定脉冲序列感应组织振动，通过各种复杂的公式，重建出对应部位的弹性图像，再通过弹性值的测定而间接评估肝纤维化，是目前国际上公认的最为准确的肝纤维化无创检查方法。MRE在各種慢性肝病的诊断、监测中均具有很大优势，包括肝纤维化分期、非酒精性脂肪性肝病进展监测、肝硬化风险分层、肝脏储备功能评估、对肝脏不同局灶性疾病的鉴别及肝移植术前评估。肝纤维化程度测定是目前MRE应用最成熟的方向。弹性值与肝纤维化程度呈正相关，可以作为衡量疾病愈后情况的重要指标。相较于超声弹性成像，其诊断准确性不受患者年龄、性别、肥胖和肝脏炎症活动程度的影响，对操作者依赖性也较低，其次它不受采集声窗和检查路径的影响，可对肝脏进行全面评估避免抽样误差，最后进行MRE检查时还可添加其他MR序列，对腹部脏器进行全方位、一站式检查。

总之，慢性肝病患者及早诊断肝纤维化是十分必要的，除了穿刺活检，还有很多无创检查可供选择，但在做出决策之前最好咨询医生，专业医生将根据个体情况制定最合适的诊断方法，确保获得准确的诊断并及时采取必要的治疗措施。