乙肝病毒感染合并脂肪肝怎么办？

杨蕊旭 范建高

一、乙肝合并脂肪肝越来越常见

目前有越来越多的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者合并了脂肪肝。流行病学研究发现在乙肝患者中，脂肪肝的发生主要与代谢因素相关，并且代谢紊乱会显著增加乙肝患者肝纤维化、肝硬化、肝癌以及更高的肝病相关死亡风险，严重危害人民生命健康。

二、乙肝与脂肪肝共同促进肝脏炎症、纤维化的发生

据报道，脂肪肝是引起慢性乙型肝炎患者常见的转氨酶异常的原因。慢性HBV感染合并脂肪肝的患者出现肝损害和肝酶升高的原因可能如下：

（1）乙肝病毒处于非活动性携带状态，但是肝脂肪变造成了脂肪性肝炎；

（2）乙型肝炎活动期或者再活动期，病毒型肝炎造成转氨酶升高；

（3）乙型肝炎活动期以及脂肪性肝炎同时存在，难以区分。

为此，临床医生需结合患者病毒复制水平以及代谢紊乱状况分析乙肝合并脂肪肝患者肝酶异常的原因。而在实际的临床实践中，对于乙肝合并脂肪肝患者，即使做了肝活检也常难以准确区分肝脏炎症，即使在病理学上也很难确定乙肝炎症严重程度的变化是否会影响脂肪肝的炎症评分，且对于乙肝合并脂肪肝患者肝纤维化进展起主导因素的界定也很难。由于乙肝和脂肪肝两者可相互促进肝纤维化、肝硬化以及肝细胞癌的进展，在肝脏疾病进展中起协同作用，并提高患者的全因死亡率和肝癌发生率。这类患者相比于单纯乙肝或脂肪肝的患者，更容易进展为肝纤维化和肝硬化甚至是肝细胞癌。有临床研究发现，乙肝合并脂肪肝以及代谢紊乱的患者，进展期肝纤维化比例高，属于肝癌的高危人群。

三、慢性HBV感染合并脂肪肝更应积极接受抗病毒治疗

在我国《2022年慢性乙型病毒性肝炎防治指南》中提到的抗病毒的适应症中，HBV能检测到的情况下，对于谷丙转氨酶（ALT）正常的患者，有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌家族史/年龄大于30岁/无创指标或肝组织检查提示明显炎症或肝纤维化/HBV相关肝外表现，则需要启动抗病毒治疗；而对于ALT升高的患者，“需要排除其他病毒感染以及酒精、药物、代谢紊乱、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病等引起肝酶升高的其他原因”后建议抗病毒治疗。 同时，在2022年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中指出，在乙型肝炎肝功能异常的患者中，HBV DNA阳性且能排除其他原因者应积极抗病毒治疗。在乙肝合并了脂肪性肝炎患者抗病毒治疗决策时，需要排除脂肪性肝炎吗？

我国乙肝患者基数较大，这类患者就诊率低，据估算，目前我国慢性乙型肝炎诊断率仅为22%，治疗率仅17%。因此，在乙肝患者中，对于适合抗病毒治疗者给予积极抗病毒治疗是必需的。并且多项研究表明，即使是在ALT正常的乙肝患者中，抗病毒治疗有利于降低肝硬化风险。在2022年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》指出，应尽早发现HBsAg阳性、有潜在进展风险和需要治疗的患者。随着我国近几年强效低耐药的口服HBV药物（恩替卡韦、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦）价格的大幅降低，乙肝抗病毒治疗指征放宽的大趋势，乙肝合并脂肪肝患者是肝纤维化的高危人群，抗乙肝病毒治疗可以积极改善这类患者肝纤维化的进展，因而此类人群更应积极接受抗病毒治疗。所以在乙肝合并脂肪肝患者中，出现肝酶升高时，无需纠结ALT升高原因为何，只要HBV DNA阳性，就应积极进行抗病毒治疗。而在即使没有肝酶增高和肝纤维化的依据的患者中，对于30岁以上的脂肪肝患者，只要血清HBV DNA 能检测到，也应考虑抗病毒治疗。

四、乙肝合并脂肪肝患者也应积极治疗代谢紊乱

随着对非酒精性脂肪性肝病发病机制的深入研究，我们逐渐认识到代谢紊乱在肝脂肪病的发生、脂肪性肝炎的发展、肝纤维化和肝硬化的进展和肝细胞癌中的重要作用。在乙肝合并脂肪肝患者中，对于代谢紊乱因素的评估可有助于明确代谢相关脂肪性肝病合并慢性乙型肝炎的诊断。在这类患者中，需要积极评估患者的BMI、血压、腰围、胰岛素抵抗以及糖代谢紊乱、脂代谢紊乱，筛查并控制心血管危险因素。此外，生活方式的调整，尤其是减重、饮食调整以及针对心脑血管危险因素的治疗是治疗代谢相关脂肪性肝病以及延缓肝纤维化的重要举措。不管乙肝合并脂肪肝患者中肝损害到底是否与HBV病毒活动相关，不管是否正在进行抗病毒治疗，积极进行生活方式的调整、减重，针对代谢紊乱因素的治疗可减轻肝脂肪变的程度，改善肝细胞炎症，延缓乙肝患者肝纤维化的进展。

总结：乙肝合并脂肪肝患者是进展为肝纤維化的高危人群。对于此类患者，不必纠结转氨酶升高是由于脂肪肝还是乙肝引起。在可检测到HBV DNA的情况下，即使推断存在脂肪性肝炎，也需要积极地抗HBV感染治疗；对于ALT正常的脂肪肝患者，如果HBV DNA能检测到，30岁以上的患者也应积极抗病毒治疗，减缓进展期肝病的发生。在乙肝合并脂肪肝患者治疗方面需兼顾代谢危险因素的治疗，从而阻止慢性肝病进展和降低心血管疾病等肝外合并症的发生风险，最大程度延长患者寿命和改善患者生活质量。