从病毒性肝炎到肝癌——肝脏的不归路

黎文华 姜欣志 陆伦根

肝癌是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，分为原发性和继发性，我们这里讲的是原发性肝癌，统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。我国肝癌的发病率位于恶性肿瘤发病率第四位；且早期症状不典型，发现时基本已经是中晚期，预后差，死亡率高，目前死亡率在恶性肿瘤中排第二位。肝炎病毒是肝癌最常见的致病因素，我国80%的肝癌与乙型病毒性肝炎有关。那么，一个小小的病毒是怎样让强大的肝脏走上这条不归路的呢？

肝脏功能包括解毒功能、代谢功能、合成蛋白及凝血因子等，同时它也是一个免疫器官，拥有大量的免疫细胞，具有免疫调节功能。HBV是一种嗜肝DNA病毒，它进入人体后会通过肝细胞膜上的受体进入肝细胞，侵入肝细胞核，在肝细胞内复制、生活，形成慢性感染。当机体的免疫系统识别到HBV后，就会产生免疫应答反应，发动免疫细胞攻击病毒。但是病毒躲在肝细胞内，要杀死病毒必然伤及肝细胞，就这样肝细胞们死的死、伤的伤，肝脏成了硝烟弥漫的战场。肝细胞损伤、死亡后，肝功能出现异常，甚至出现肝功能衰竭，机体也随之出现一系列的症状如食欲减退、乏力、头晕、黄疸等，这就是病毒性肝炎。

HBV感染呈世界性流行，常形成慢性感染，全球有近3亿慢性HBV感染者。感染HBV时的年龄是影响慢性化的主要因素之一，新生儿及1岁以下婴幼儿HBV感染慢性化风险高达90%。慢性乙型病毒性肝炎是机体与HBV之间的一场持久战，不断导致肝细胞损伤、坏死、凋亡并形成炎症微环境。机体攻击病毒时损伤、清除病毒的同时也导致肝细胞变性坏死，肝细胞变性坏死可诱导肝细胞再生，这是肝脏对损伤的一种修复机制。但若病因持续存在，异常再生的肝细胞难以恢复正常的肝小叶结构，就会形成无规则的结节。长时间的炎症刺激使免疫细胞过度激活，作用于肝星状细胞使其活化、增殖成为肌成纤维细胞，并分泌大量细胞外间质，沉积于肝汇管区，导致纤维组织沉积，形成肝纤维化。同时坏死的肝细胞释放核酸、细胞内蛋白质等细胞内物质，也促进肝非实质细胞活化，释放多种促肝纤维化因子，促进肝纤维化的发生。肝纤维化进一步发展，汇管区纤维组织向肝小叶中央静脉延伸扩展，再生结节被纤维间隔包绕或残留肝小叶被重新分割，形成假小叶结构，这就是肝炎后肝硬化。肝硬化早期的症状不典型，多为食欲减退、腹胀、乏力等，晚期可能会有腹水、消瘦、消化道出血、神志改变等表现。

慢性HBV感染使得肝细胞的坏死、修复、增殖过程反复进行，机体内炎症反应恶性循环，肝硬化进一步加重。在慢性炎症微环境下，肝细胞的基因可能出现变异，癌基因被激活，那些对肿瘤发生具有促进作用的变异细胞被选择，并进一步扩增，逐步进化为有干细胞特性的肿瘤起始细胞。因此，再生的肝细胞不再是正常肝细胞的同胞，而是变成了敌人。由异常增生肝細胞形成的肝结节最终成功变成恶性病变，完成从普罗大众到“癌中之王”的华丽转身。但是，我们的机体却从此跌入深渊。

那么有没有机会把我们的肝脏从这条不归路上拉回来？答案是肯定的。我们有三次机会阻止或减慢肝脏进入绝境的脚步。

首先是预防HBV感染。接种乙肝疫苗是预防感染的重要措施。接种疫苗后，可刺激机体免疫系统产生保护性抗体，人一旦感染HBV，抗体会立即清除病毒，避免病毒造成进一步损害。乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和成年高危人群。另外，HBV是经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播的。所以，对于乙肝表面抗原阳性母亲的新生儿，应在出生后尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白，并接种乙肝疫苗；对于成人，在工作、生活中应注意加强保护措施，避免暴露于危险因素中。

其次，如果不幸感染HBV，已罹患慢性乙型病毒性肝炎，要及时到医院正规诊断、评估病情，适时予以抗病毒、保肝、抗纤维化、免疫调节等治疗，避免或延缓病情向肝硬化、肝癌进展。其中抗病毒治疗是治疗慢性乙型病毒性肝炎的最关键的手段，具体方案要根据患者病情制定。同时需要密切随访，定期复查肝脏超声、甲胎蛋白等指标，有助于发现早期肝癌，争取手术切除的机会。

若罹患慢性乙型病毒性肝炎，又没能早期干预，进展到肝硬化阶段，仍要积极抗病毒、抗纤维化、保肝治疗，处理腹水、消化道出血、营养不良等并发症，改善机体微环境，降低肝细胞病变的机会，延缓肝癌发生的进程。若进展至肝癌阶段，在早期可尽早手术切除；若发现较晚，已不可切除，则可采取介入治疗、射频消融、放疗、化疗。近年来有靶向治疗、免疫治疗等新型治疗方法出现，改善了肝癌的总体预后和患者的生活质量。

另外，除了病毒因素外，还有一些不良生活习惯，比如饮酒、食用霉变食物、腌制食品等，也是肝癌的高危因素。我们要注意改善生活方式，尽量避免与病毒感染产生协同作用的因素。

综上所述，肝癌是威胁人类健康和生命的一种严重疾病，与乙型病毒性肝炎高度相关。保护肝脏，拒绝肝癌，从现在做起，从生活中的点滴做起。尽早接种疫苗，预防HBV感染；保持科学的生活方式，早睡早起，戒烟戒酒，不吃霉变、腌制食物；积极治疗慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；注意密切随访，加强肝癌早诊早治。