荀运浩:谈一谈慢性肝病患者的肾损伤

东来

专家简介

荀运浩   博士   主任中医师

浙江大学医学院附属杭州市西溪医院中西医结合病区主任，博士，主任中医师，教授，硕士生导师；省中管局十三五重点专科（中西医结合肝病）带头人，杭州市医学高峰学科（中西医结合肝病学）后备带头人；省医坛新秀；省中青年临床名中医培养对象；省中医药学会肝病分会副主任委员，中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组委员，中华中医药学会肝胆病分会委员，中国中西医结合学会传染病专业委员会委员，中国中西医结合学会肝病专业委员会青年委员，省青年高层次人才协会会员，省中医药学会中医基础理论分会委员。

第一或通讯作者发表文章40余篇，其中SCI 10篇，主持省自然基金等各级课题8项。

记者：请问肝科医生为什么要选择肾损伤这个话题？

荀运浩教授：发生在肝病基础尤其是肝硬化基础上的肾损伤往往被忽略，但是其发生率高且会带来明显增高的死亡风险和疾病负担。临床上通常由肝科医生首先接诊或处置，而处理起来又比较棘手、尤其是肝病严重时，肾科医生通常也不愿意接手。当然我们不会去看没有肝病基础的肾损伤患者，我们的专业还是会有一个基本的前提条件存在。

记者：肝科医生怎么看待肾损伤？

荀运浩教授：肾损伤其实是个比较宽泛的概念。从起病快慢来讲，通常会分为急性肾损伤、急性肾脏病和慢性肾脏病，以及慢性肾脏病基础上的急性损伤发作等几种类型。组织学上，又包括了肾小球、肾小管和肾间质损伤等几种情况。因为话题比较大，我想我们今天的话题就先限定在肝硬化患者的急性肾损伤这个小点的题目上。

记者：什么叫急性肾损伤？临床上这个急性肾损伤的具体危害有什么？

荀运浩教授：急性肾损伤就是指48小时以内发生的血肌酐较基线增高1.5倍或者绝对值增高0.3mg/mL。这个危害说出来可能吓你一跳：在门诊肝硬化患者中可能就有20%-30%，在因病情波动而住院的肝硬化病人中增加到50%，而肝衰竭人群中发生率高达70%；肾损伤的发生直接带来了死亡风险的增加，未能挽救的肝衰竭患者近乎100%存在肾衰竭。可以这么说，肝硬化会导致肝癌的故事大家都听滥了，主动监测意识有了很大改进，而且随着治疗水平的提高，预后已经有了很大改善，总的生存期有了明显延长，但严重的肾损伤如果不能及时识别和规范处置，是会在短期内（1～3月）发生死亡的，所以这绝对不是危言耸听。

记者：那么肝硬化发生急性肾损伤都有哪些原因？

荀运浩教授：肝硬化出现肾损伤常见的原因或诱因包括不恰当的利尿、腹水、腹泻等导致的体内液体相对不足，不同部位的感染尤其是肠道菌群易位导致的自发性腹膜炎，有潜在肾损伤的中西药物如止痛药，少见的原发肾脏疾病和尿路梗阻等。肝硬化患者易发肾损伤有其内在原因，最主要的是门脉高压带来的内脏血流动力学改变，造成肾脏灌注减少，肾脏缺血缺氧造成相对隐匿的损伤，当然高黄疸带来的肾小管损伤、肝硬化时伴存的心肌病、大量腹水对肾静脉的压迫等也部分参与肾损伤发病。事实上，肝硬化失代偿作为一种重大器官疾病，本身就会造成肾脏损伤的易感性增加。

荀运浩教授：其实这是一个连续的疾病谱，主要区别在时间上。急性肾损伤的概念一般指7天内发生的异常情况，如果1周的治疗没有逆转，1周到三个月内的叫急性肾脏病，延续到3個月以上就叫慢性肾脏病，我们还是沿用了肾科医生的概念。重点是那些达不到透析（或叫肾脏替代治疗）标准的患者更容易被忽视，也更需要我们以肝科的视角进行干预和治疗。

记者：肝硬化病人发生了急性肾损伤怎么治疗？

荀运浩教授：治疗首先是严格遵循规范前提下的精准个体化处置，要明确病人发生急性肾损伤的问题所在和具体原因，是急性肾小管坏死/损伤、间质性肾炎、还是单单表现为肾小球滤过功能的下降或合并存在。前面提到的那几组原因或诱因需要进行准确的鉴别诊断，针对诱因做了治疗但症状不缓解就要考虑“肝肾综合征-急性肾损伤”，就是肾科医生不愿意接手也很难接手的那种情况。“肝肾综合征-急性肾损伤”有规范的治疗指南，治疗成功的关键在于早诊早治和用药规范，当然病情本身比较重，临床情况又千变万化，如果治疗失败，只能进行肝肾联合移植或者在肾脏不可逆损伤发生之前进行肝移植。我们的体会就是要有充分的意识，临床医师要有意识，要及时更新知识，要有严密的临床思维和好的临床素养，通过《肝博士》这个广受欢迎的杂志谈这个第一反应有点反常的话题也是想提高肝硬化人群对这种情况的警惕性，一起提高早期诊断的能力和从诱因入手减少可避免的伤害。中医治疗对这个情况有一定优势，目前没有改善肾功能的西药，而中医中药积累了不少经验，大家听得多的那个保肾用的百令胶囊/片就是标准的中成药，我们经过实践积累的协定方。它对肾功能的改善，疗效也很明确。