桡骨头骨折的分型及治疗研究进展

杜惠群，周幸

肘关节具有复杂的结构和运动机制。桡骨头是肘关节的重要组成部分，临床上该部位损伤发生率较高，约占肘关节骨折的30%[1-3]，多由跌倒时上肢旋前外展位支撑、桡骨头撞击肱骨小头引起[4]。桡骨头骨折在上肢骨折中有其特殊性，部分患者会合并骨间膜损伤及下尺桡关节脱位（Essex-Lopresti 损伤），诊断时常因骨折部位疼痛而忽略腕关节的体格检查，容易漏诊，导致前臂、肘关节和腕关节功能严重受限。近年来，桡骨头骨折的手术技术及内植物有了长足的发展，手术入路及手术方式不断更新。本文对桡骨头骨折的分型进行简要概述，从治疗方法、手术入路及并发症等对桡骨头骨折治疗的研究进展进行综述。

1 桡骨头骨折的常用分型

桡骨头骨折易导致肘关节不稳、僵硬及创伤性骨关节炎，所以准确的骨折分型对临床诊治及预测预后具有重要意义。桡骨头骨折目前常用的分型包括Mason 分型、AO 分型及Charalambous 分型，其中临床工作中最常用的是Mason分型。

1.1 Mason分型

Mason 分型由Mason[5]于1954 年提出，其将桡骨头骨折分为3 个类型：Ⅰ型，没有移位的劈裂或者边缘骨折；Ⅱ型，有明显移位的边缘骨折；Ⅲ型，桡骨头粉碎性骨折。后来Johnston补充了Ⅳ型，即合并肘关节脱位或Essex-Lopresti 损伤。Hotchkiss[6]结合临床症状及影像学分析修正了Mason 分型：Ⅰ型，桡骨头头部或颈部无移位或者移位较小的骨折，包括：①前臂旋前旋后活动仅因急性疼痛和肿胀而受限，无机械性阻滞；②骨折的关节内位移＜2 mm。Ⅱ型，桡骨头头部或颈部骨折移位＞2 mm，包括：①因机械性因素导致的运动障碍或不协调；②可通过切开复位内固定修复的无严重粉碎的骨折；③骨折不止涉及桡骨头的边缘。Ⅲ型，桡骨头头部或颈部粉碎性骨折，包括：①根据影像学或术中表现判断不可重建；②通常需要切除桡骨头才能恢复功能运动。对于Ⅰ型及无机械性阻挡的Ⅱ型桡骨头骨折（移位＜2 mm，累及关节面＜30%）可选择保守治疗。对于有机械性阻挡的Ⅱ型桡骨头骨折可选择手术治疗，通常桡骨头骨块≤3 个，可通过切开复位内固定术修复。对于桡骨头边缘骨折，多采用拉力螺钉固定，而对于桡骨颈骨折，应采用接骨板螺钉固定。Ⅲ型桡骨头骨折如果内侧副韧带完整可行桡骨头切除术，合并内侧副韧带损伤时，应一期行桡骨头置换术。Ⅳ型桡骨头骨折应行桡骨头置换术。

1.2 AO分型

桡骨头骨折根据桡骨近端和尺骨骨折的AO 分型，包括A、B、C 三型[5]：A 型，关节外骨折，包括关节囊内及干骺端骨折。B 型，部分关节骨折，其中B1 型为劈裂骨折，B2 型为关节面边缘或中心坍塌，B3 型为劈裂塌陷骨折，关节骨块分离。当尺、桡骨单根骨完好或为关节外骨折，另一骨的部分关节骨折也属于B 型骨折。C 型，完全关节骨折，其中C1 型为关节、干骺端简单骨折，C2 型为关节简单骨折，干骺端粉碎骨折，C3型为关节粉碎性骨折，干骺端简单或粉碎性骨折。无移位的A 型及B1 型骨折可行保守治疗，移位的A型骨折一般行接骨板螺钉内固定。移位的B1 型、B2 型及C1 型桡骨头骨折可行拉力螺钉内固定。对于B3 型及C2 型桡骨头骨折可行接骨板螺钉内固定，复杂的C2型及C3型桡骨头骨折可行桡骨头切除术或置换术。

1.3 Charalambous分型

Charalambous 等[7]基于骨折形态、粉碎和位移提出了Charalambous 分型，该分型系统将桡骨头骨折分为两部分关节骨折、部分关节粉碎性骨折、全关节粉碎性骨折和孤立的桡骨颈骨折，所有骨折都可以移位或不移位。对于无移位的骨折，非手术治疗更可取；对于移位的骨折，考虑手术治疗。对于骨折碎片大小允许的两部分关节骨折（1 型），手术固定（以螺钉或钉的形式）更好，而对于粉碎性部分关节骨折（2 型）和完全关节骨折（3 型），首选桡骨头置换术或切除术。孤立的桡骨颈骨折（4 型）可以通过手术固定、桡骨头切除术或置换术来治疗。手术固定可能需要接骨板固定而不是螺钉或钉固定。Charalambous 分型没有通过量化移位将骨折归为移位或未移位，而是将任何移位量考虑在内，这与临床实践是一致的。

2 桡骨头骨折的治疗

无机械阻挡的Mason Ⅰ型和Ⅱ型桡骨头骨折主要行保守治疗[8]。对于Ⅰ、Ⅱ型保守治疗失败、Ⅱ型桡骨头骨折移位＞2 mm 合并前臂旋转受限及MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折，通常采取手术治疗。手术治疗的方式通常与骨折块的大小、数量及移位程度有关。

2.1 保守治疗

Mason Ⅰ型骨折短期制动及早期功能锻炼大多能获得满意的效果[9-10]，石膏或支具的固定方式多为前臂中立位、屈肘90°。但是对于石膏固定时间尚存争议，过长时间的固定可导致肘关节僵硬，影响肘关节功能。Paschos 等[11]进行了桡骨头骨折制动时间与疗效相关性的研究，认为48 h后开始活动最为理想。

Mason Ⅰ型和Ⅱ型桡骨头骨折是否行保守治疗，首先应明确有无机械阻挡及肘关节不稳定等情况，并且早期肘关节锻炼对功能恢复极为重要。对于保守治疗失败或出现骨延迟愈合、骨不愈合或肘关节僵硬等情况，可行桡骨头切除术或置换术治疗。

Mason Ⅱ型骨折的治疗方式存在争议。目前认为≥2 mm 的桡骨头骨折需要手术治疗，但是许多研究发现，骨折块未分离、稳定且没有前臂旋转受限的桡骨头骨折，即使骨折移位≥2 mm，通过保守治疗也可以获得良好的效果。Akesson 等[12]研究发现，对于2～5 mm 且累及30%关节面的骨折，保守治疗效果满意。Guzzini等[13]发现手术与非手术治疗移位2～5 mm的桡骨头骨折患者的肘关节活动度及临床功能评分差异无统计学意义。所以Mason Ⅱ型骨折选择治疗方式时需结合患者年龄、骨折情形、身体状况及患者本人意愿决定。

2.2 手术治疗

Mason Ⅲ型及Mason Ⅳ型桡骨头骨折多采用手术治疗。手术方式包括切开复位内固定术、假体置换术及桡骨头切除术。

2.2.1 手术入路

桡骨头骨折行切开复位内固定术目前最常用的手术入路包括Kocker入路、指总伸肌（extensor digitorum cmmunis, EDC）劈开入路和Kaplan入路等[14]。

桡骨头骨折手术多选择肘关节后外侧切口，即Kocker 入路。取肘后外侧长约3 cm 手术切口，切开皮肤及皮下组织，沿肘肌与尺侧腕伸肌之间的肌肉间隙进入，切开肘关节囊及环状韧带，暴露桡骨头。另外，也可行EDC 劈开入路。于肱骨外髁前外侧取长约3 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，沿EDC总腱中央纵行向前臂远端劈开进入，切开外侧关节囊与环状韧带，暴露桡骨头。Kaplan 入路即采用EDC肌腱与桡侧腕短伸肌之间的肌间隙暴露桡骨头，与前两种手术方式相比，手术入路靠肘关节前外侧。

Mason Ⅱ型桡骨小头骨折区域主要位于前外侧象限[15]。Kocker 入路虽为目前最常用的肘部后外侧入路，但因桡骨头骨折最常累及前外侧象限，Kocker入路常不能对桡骨头前方的骨折部位进行充分暴露。虽然可通过延长手术切口增加对桡骨头的可视化，但同样加重软组织损伤。EDC 劈开入路相比Kocker 入路治疗桡骨头骨折具有手术切口小、组织损伤小等优点，有利于术后肘关节功能的恢复。Kaplan入路临床较少应用。

2.2.2 切开复位内固定术

微型接骨板治疗：该手术方式从肱骨外上髁至尺骨上端外侧取切口，分离肘肌与尺侧腕伸肌间隙，保持前臂旋前，纵行劈开关节囊及环状韧带，于安全区选择合适的T、L型或直型微型接骨板固定。

埋头空心螺钉固定、克氏针固定：手术方式与微型接骨板一致，在固定时选择合适的埋头空心螺钉或者克氏针。随着内固定材料的发展，可吸收螺钉也逐步用于桡骨头骨折，并获得了较好的临床效果[16]。

王贵宾等[17]对比了3 种手术方式的治疗效果，发现3 种手术方式均可以获得良好的临床效果。其中微型接骨板与埋头钉的术后并发症发生率低于克氏针。此外，与传统的微型接骨板相比，Yang 等[18]使用预弯曲掌骨接骨板治疗Masson Ⅱ/Ⅲ型桡骨头骨折疗效满意，且术后并发症较少。克氏针固定方便，价格低廉，但是固定不牢靠，易出现退针、变形及针道感染。埋头螺钉固定牢靠，尾端埋入骨质，早期可以进行肘关节功能锻炼且不受安全区限制。

On-table 技术：将碎裂的桡骨头骨折块置于无菌台，按照骨块形状拼接并用埋头钉固定，拼接后回植于桡骨颈，并且使用接骨板固定。Kastenberger 等[19]使用On-table 技术用于Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨头骨折，长期随访临床效果较好。另外，杨洋等[20]使用3D打印技术辅助On-table 技术手术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折，认为3D 打印技术可以术前制定详细有效的手术方案，缩短手术时间，减少术中出血，有效改善肘关节活动度及术后肘关节功能评分。

2.2.3 关节置换术

粉碎性桡骨头骨折易导致肘关节不稳定，桡骨头置换术是一种较好的选择。桡骨头置换术可以恢复桡骨长度、肘关节稳定及前臂旋转的功能[21]。目前常用的假体包括钛合金、钴合金假体等。

手术一般采用Kocher 切口，显露粉碎桡骨头，探查肘关节外侧副韧带是否损伤。用不同直径的髓腔锉依次敲入扩髓，直至扩髓满意。选择适合的假体，桡骨头假体的直径一般宁小勿大，桡骨头高度可以根据切除桡骨头和桡骨颈的高度来估测假体的高度，以宁低勿高原则植入假体[22]。桡骨头假体过长或过短都可能导致肘关节并发症。术中应修补环状韧带和损伤外侧副韧带，检查肘关节是否稳定，需取内侧过顶入路检查内侧副韧带损伤情况，之后再次检查肘关节稳定性。

桡骨头假体可分为硅胶和金属，既往临床多使用硅胶假体，但生物力学方面远不如金属假体，且硅胶假体容易断裂、产生磨损等[23]。单极假体是最早使用的钛制桡骨头假体，但型号较少，容易造成肱桡关节不匹配。双极假体由假体炳和假体头两部分构成，可以有效减少与肱骨头的摩擦，但也容易脱位且不易翻修。有研究表明，单极与双极桡骨头假体在疗效和安全性方面差异无统计学意义[24]。组配式假体的头和柄型号较多，可以组成各种适合患者解剖结构的假体，临床随访肘关节屈伸及旋转功能良好。

2.2.4 桡骨头切除术

一般选择Kocker 入路，将前臂旋前以保护骨间背神经，暴露桡骨头后，对于环状韧带破裂的患者需要修复，于环状韧带近端修整桡骨颈使其平整，分离周围部分软组织使其覆盖桡骨颈残端。最后进行肘关节内外翻应力试验，确定肘关节稳定后逐层缝合。

对于Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨头骨折，以往的手术方式多为桡骨头切除术，但切除桡骨头后易导致肘关节不稳，有学者认为只有在桡骨头重建或置换失败时作为替代手术[25]，另外也适用于对功能要求较低的老年患者[26]。因此，粉碎性桡骨头骨折多采用骨折内固定术或桡骨头置换术进行治疗。但是对于桡骨头置换术或内固定术的选择存在争议[27-28]。程才统等[29]通过meta 分析表明，与切开复位内固定术相比，桡骨头置换术在治疗桡骨头骨折时具有更好的肘关节功能、更大的术后前臂活动范围及更少的并发症与翻修率。另外，戚鸿飞等[30]同样通过meta 分析表明，假体置换术的中短期前臂及肘关节功能优于内固定术，但远期疗效有待观察[31-32]。也有研究结果显示，切开复位内固定术虽然能保留桡骨小头的解剖结构，但其手术方式复杂，术后并发症较多[33-34]。不同的是，Helmstetter 等[35]与Yano 等[36]的研究表明，与桡骨头置换术比较，即使骨折块＞3 个，切开复位内固定术的临床疗效仍较为满意，临床工作中可作为Mason Ⅲ型、Ⅳ型桡骨头骨折治疗的选择。

2.2.5 微创手术治疗

近年来，随着微创理念与技术的发展，肘关节镜开始用于治疗桡骨小头骨折，常用的入路为关节正外侧入路、“软点”入路和肘关节前外侧入路等。在建立入路前，应用水压使肘关节膨胀非常关键。屈肘90°，先于肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴之间的三角形中心（即“软点”）穿刺注入20～30 mL 生理盐水，扩充关节腔，并由此建立第一个通道，置入肘关节镜，然后依次建立其他通道。在建立前外侧通道时，应防止损伤桡侧血管神经。关节镜直视下复位桡骨小头骨折后，选择埋头螺钉或者克氏针固定，检查肘关节屈伸及旋转功能，前臂吊带固定。宫良丰等[37]对比了关节镜与切开复位Harbert钉内固定术治疗桡骨小头骨折，结果表明关节镜操作简便，可控性强，对软组织结构、肘关节骨影响较小，具有创伤小、恢复快等优点。而切开复位内固定术虽然可以提供良好的复位效果，但其创伤大，不利于尽早恢复。

3 术后常见并发症及处理

3.1 桡神经深支损伤

桡神经自肱桡关节处分为深支及浅支，深支绕过桡骨头穿出旋后肌下缘，支配上肢及手部肌肉的运动。桡神经深支在距肱桡关节29 mm 为安全范围，在距肱骨外上髁42 mm 为安全范围。对于神经损伤，术前应评估软组织及肌肉损伤、肿胀情况，是否合并神经损伤，若有受损及时修复或解除压迫。术中仔细分离神经及组织，防止医源性损伤。术中若有疑似损伤，术后早期进行指背伸活动度的动态测量及肘关节功能评分等来评估患肢的运动功能[38]，做到早发现、早干预。

3.2 肘关节僵硬

肘关节正常活动范围为10°～145°，旋前、旋后约90°、100°的屈伸和100°的旋转才能满足日常活动的需要，不能达到该活动范围时可诊断为肘关节僵硬。肘关节是异位骨化及骨化性肌炎的好发部位，骨折术后关节僵硬发生率较高。10%～15%的肘部创伤中会出现肘关节僵硬，肘关节制动时间超过2周也会导致肘部僵硬[39]。所以，术后应早期行肘关节功能锻炼，防止肘关节僵硬。一旦出现肘关节僵硬，切开松解术、关节镜松解术被认为是有效的治疗方式[40]。

3.3 针道及切口感染

克氏针术后有可能局部出现针道感染，这是因为术后克氏针针尾留在皮肤外，与外界相通，克氏针本身也是异物，因此针眼及针道处容易发生感染。术后每日滴乙醇溶液进行处理，每2 d对针眼、针道处进行换药。

3.4 克氏针松动、断裂

克氏针过细、穿入骨质过浅、反复进针导致针道变大都会导致克氏针松动，患者不恰当的活动亦可导致克氏针断裂。手术时应尽量做到以下几点：①选择粗细合适的克氏针；②避免反复进出，应尽量做到一次性固定，固定困难时，可在C 型臂X 线机的辅助下进行；③固定完毕后，石膏固定患肢。

3.5 肘关节不稳

桡骨头切除术后可出现长期前臂转旋功能障碍，肘关节不稳定，肘、腕关节疼痛及下尺桡关节脱位或半脱位等并发症。针对诸多并发症，越来越多的医师建议行桡骨头切开复位内固定术及置换术，而桡骨头切除术只能作为改善功能的最后选择。

4 小结

肘关节结构复杂，可能出现的并发症较多[41]，桡骨头与肘关节内侧副韧带共同维持其稳定性。桡骨头骨折通常伴随韧带、关节囊损伤及内上髁撕脱性骨折。桡骨头可以维持肘关节的外翻稳定性，还承受了肘关节58%的负荷[42]。所以，完好的桡骨头对于肘关节的功能运动极为重要，桡骨头骨折后的功能锻炼和并发症防治尚无统一的参考标准[43]。目前桡骨头骨折的治疗方法很多，且方法与技术在不断地突破与完善，无论是保守治疗还是手术治疗均可达到治疗目的，但是不同的治疗方法有其不同的适应证及优缺点。临床医师应根据骨折的分型及移位情况，结合患者自身的意愿选择合适的治疗方法。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突